מאמרי מערכת

בקיצור נמרץ יולי חלק 2

30/08/2007

PCI עדיף על פני פיברינוליזיס כטיפול ב-STEMI בסוכרתיים (מתוך Arch Intern Med)   

ממחקר חדש, שפורסם במהדורת יולי של Archives of Internal Medicine, עולה כי סוכרתיים מתמודדים עם שיעור תמותה גבוה יותר בהשוואה ללא סוכרתיים ב-30 הימים הראשונים לאחר MI עם עלייה בסגמנט ST, אך שיעור תמותה זה יורד אם הם מקבלים טיפול ב-PCI במקום פיברינוליזיס. שיעור התמותה הגבוה לאחר 30 יום בסוכרתיים מצביע על כך, שהיתרון המוחלט של PCI ראשוני עשוי להיות גדול יותר בסוכרתיים.

מחקרים קודמים הוכיחו, ש-PCI עדיף על פני טיפול בפיברינוליזיס בטיפול ב- STEMI, אך מחקר מוגבל בסוכרתיים הציע, שהתוצאות עשויות להיות שונות בקבוצה זו בהשוואה ללא סוכרתיים, בגלל הבדלים במאפייני הטסיות, מחלה יותר דיפוזית, קוטר כלי דם קטן יותר, נטייה גדולה יותר מיצירת תרומבוס בסטנט ושיעורי היצרות מחדש גבוהים יותר לאחר PCI.

 

לדברי החוקרים, בטיפול ב-PCI ניתן לצפות לשיעורי היצרות מחדש גבוהים יותר וליותר מקרים של אי ספיקת כליה כתוצאה משימוש בחומר ניגוד בסוכרתיים.

 

החוקרים אספו 19 מחקרים למטה אנליזה. המחקרים כללו אנליזות של סוכרתיים, שביניהם מטופלים עם STEMI חולקו רנדומאלית לקבל PCI או טיפול פיברינוליטי. ל-14% מתוך 6315 מטופלים, שנכללו באנליזה, היה סוכרת, כאשר שיעור תמותה לאחר 30 יום היה גבוה יותר בקבוצה זו. יש לציין כי שיעורי תמותה, הישנות MI ושבץ לאחר 30 יום במטופלים סוכרתיים ולא סוכרתיים היו נמוכים יותר אם קיבלו טיפול ב-PCI ולא פיברינוליטי.

 

לסיכום, האנליזה הנוכחית לא מצביעה על הבדל בירידה בשיעור תמותה יחסי לאחר PCI ראשוני במטופלים עם או ללא סוכרת. היות וסוכרת קשורה עם עלייה בתמותה לאחר 30 יום, צפוי שהיתרון המוחלט של PCI ראשוני יהיה גדול יותר במטופלים עם סוכרת. למרות שהמטה אנליזה הנוכחית בדקה מחקרים, שנערכו לפני השימוש בסטנטים מצופים בתרופה, ממצאיה עדיין רלוונטיים.

Arch Intern Med. 2007;167:1353-1359

לידיעה במדסקייפ

 

 פעילות גופנית עשויה להפחית נפילות בחולי פרקינסון (מתוך J Neurol Neurosurg Psychiatry)   

ממחקר חדש עולה, כי תכנית אישית לפעילות גופנית בבית, נראית יעילה בהפחתת נפילות בחולי פרקינסון מסוימים.

החוקרים מציינים, כי אי-יציבות ונפילות שכיחים בקרב חולי פרקינסון. לדבריהם, חולי פרקינסון קשישים נתונים להרבה יותר נפילות, יחסית לבני גילם הבריאים.

במטרה לבדוק האם פעילות גופנית עשויה להפחית את היארעות הנפילות, החוקרים חילקו באקראי 142 חולים בגיל ממוצע של 72 שנים לטיפול רגיל או לתכנית ביתית של פעילות גופנית, כאשר לכל המשתתפים היה סיפור של יותר מנפילה אחת ב-12 חודשים הקודמים.

 

קבוצת הפעילות הגופנית קיבלה ביקורי בית שבועיים ע"י פיזיותרפיסט למשך 6 שבועות, כאשר בהמשך, המשתתפים המשיכו בעצמם בתכנית האימונים, וקיבלו שיחות מעקב טלפוניות מידי חודש.

 

החוקרים מציינים, כי ישנה מגמה עקבית לעבר שיעור נפילות נמוך יותר בקבוצת הפעילות הגופנית הן לאחר 6 שבועות והן לאחר 8 שבועות, ושיעורים נמוכים יותר של פציעות מנפילות, הדורשות התייחסות רפואית לאחר 6 חודשים.

 

בנוסף, חולים בקבוצת הפעילות הגופנית הראו ציונים משופרים ב- Functional Reach testואיכות חיים טובה יותר לאחר שישה חודשים.

 

לדברי החוקרים, ירידה בשיווי משקל ונפילות הן בין התלונות העיקריות במחלת פרקינסון מתקדמת, ולרוב אינן משתפרות עם הטיפול האנטי פרקינסוני הקיים או עם deep brain stimulation.

 

בנוסף, יש צורך לבחון אסטרטגיות אלטרנטיביות למניעת ירידה בתנועתיות ולהפחתת הצורך בטיפול רפואי יקר בחולים אלה.

 

החוקרים מסכמים ואומרים, כי תכניות מובנות לפעילות גופנית ביתית עשויות להוות גישה מבטיחה למניעת נפילות בחולי פרקינסון.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:678-684

 לידיעה במדסקייפ

 

 

מגורים סמוך לכביש ראשי מעלים את הסיכון להסתיידות עורקים קורונרים (Circulation)   

מחקר חדש קובע לראשונה כי מגורים סמוך לכביש ראשי מעלים את הסיכון לטרשת עורקים קורונרים.

במחקר נכללו 4494 מבוגרים, בגילאי 45-74 שנים. באמצעות כתובת המגורים העריכו החוקרים את החשיפה של כל משתתף לזיהום אויר. המשתתפים נשאלו בנוגע לגורמי סיכון, כמו סוכרת ועישון, עברו בדיקה גופנית מקיפה, והערכה של CAC (Coronary Artery Calcification) באמצעות בדיקת EBCT (Electron-beam Computed Tomography).

החוקרים מדווחים כי נמסר למשתתפים המידע בנוגע למצבם הקרדיולוגי הבסיסי, אך הם לא היו מודעים למדדי CAC. זאת במטרה לבחון עד כמה מדדים אלו מנבאים אירועים בעתיד, מתוך הנחה שבמידה וידעו את מדדי CAC, עשויה להיות לכך השפעה על אירועים בעתיד.

 

החוקרים מצאו כי ככל שאדם גר סמוך לכביש עמוס בתנועה, מדדי CAC היו גבוהים יותר. במשתתפים המתגוררים בסמוך לכביש מהיר או כביש ראשי בגרמניה, עליו יכולות לעבור גם 130,000 מכוניות ביום, שיעור טרשת העורקים גבוה יותר, ככל שהמגורים היו קרובים יותר לכביש. במידה וגרו במרחק של 100 מטרים מכביש ראשי, המשתתפים סבלו בממוצע מ-7% יותר הסתיידויות בעורקים הקורונרים, בהשוואה לאדם עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים המתגורר במרחק של 200 מטרים.

הקשר החיובי בין חשיפה ותגובה, שנותר על כנו גם לאחר ניתוח רב-משתנים, מחזק את מסקנות החוקרים.

בנוסף, החוקרים מצאו עדות לקשר בין חלקיקים בקוטר 2.5 מיקרוגרם (PM2.5) ובין CAC, אך רק במשתתפים שלא עבדו במשרה מלאה למשך חמש שנים, לפחות. החוקרים מסרו כי הם לא תישאלו חולים באופן ספציפי בנוגע למספר השעות שהם שהו בבית, אך הם הניחו כי אלו שלא עבדו במשך תקופה ארוכה, שהו בבית יותר מאחרים.

תוצאות המחקר עולות בקנה אחד עם מחקר קודם שנערך בלוס אנג'לס, שמצא עליה בעובי שכבת אינטימה-מדיה בקרוטידים של 5.9% עבור 10 µg/m3 PM2.5.

שני המחקרים מצביעים על קשר בין זיהום אויר ארוך-טווח ומדדים כמותיים לטרשת עורקים.

כמו כן, החוקרים בוחנים מדדים נוספים אחרים, דוגמת עובי שכבת אינטימה-מדיה ומדד Ankle-Brachial Index. בינתיים, חייבים להגדיל את המודעות לסיכון המוגבר בעקבות מגורים בסמוך לכביש ראשי. יש לקחת בחשבון את הנזקים האפשריים בעקבות מגורים בסמוך לכביש ראשי, כאשר מתכננים בניינים וכבישים חדשים. רופאים וקרדיולוגים צריכים להיות מודעים לסיכון בהערכת חולה עם מחלת עורקים קורונרים.

 Circulation 2007

 לידיעה במדסקייפ

 

הקשר בין צריכת חלב ומוצריו להתפתחות סוכרת וסינדרום מטבולי (מתוך J Epidemio Community Health)   

מספר מחקרים הצביעו על קשר שלילי בין הסינדרום וצריכת חלב ומוצריו. במחקר הנוכחי החוקרים מדווחים על שכיחות הסינדרום המטבולי במחקר Caephilly, שכלל גברים בגיל העמידה, על חשיבות הסינדרום במונחים של ניבוי התפתחות סוכרת, אירועי מחלת כלי דם ותמותה ועל הקשר בין הסינדרום וצריכת חלב ומוצריו.

במחקר השתתפו 2512 גברים בני 45-59 באנגליה. מידע הקשור לרמת גלוקוז ואינסולין בדם בצום, רמת טריגליצרידים ו-HDL בצום, BMI ולחץ דם שימש להגדרת סינדרום מטבולי במונחים של רמות שני משתנים או יותר בעשירון העליון. החשיבות הקלינית של הסינדרום הוערכה לפי שכיחות הופעת סוכרת, אירועים ווסקולריים ותמותה על פני 20 שנה. במחקר לא נכללו גברים עם אבחנה של סוכרת.

 

צריכת מזון הוערכה בנקודת ההתחלה בעזרת שאלוני תדירות צריכת מזון. השאלונים כללו מידע בנוגע לכמות החלב הנצרכת באופן יומי. דגימה מייצגת ביחס של 1:3 מהגברים ניהלו יומן של צריכת מזון שקול לתקופה של שבוע.

הגברים נבדקו שוב באינטרוולים של 5 שנים, כאשר בבדיקה תועדו דיווחים עצמאיים של סוכרת וזוהו אירועים ווסקולריים. אבחנה של מחלת לב איסכמית (IHD) כללה תמותה כתוצאה מ-IHD ו-MI לא קטלני.

המשמעות הקלינית של הסינדרום במחקר הנוכחי מתבטאת בעלייה משמעותית בסיכון לפתח אירועים של מחלת לב איסכמית, תמותה וסוכרת. שכיחות הסינדרום קשורה בצורה ניכרת עם צריכת חלב, כאשר הממצא הופיע בקרב גברים, שדיווחו בעצמם על צריכת חלב ובקרב אלה, שניהלו יומן שבועי. יתרה מכך, הערכות מהיומן של צריכת מזון יומי (חלב, גבינה, שמנת, חמאה ויוגורט) הראו ירידה בשכיחות הסינדרום עם עלייה בצריכת החלב היומית.

 

החוקרים מסכמים ואומרים כי סקירה של 10 מחקרים פרוספקטיבים גדולים הדגימה קשר שלילי בין צריכת חלב ושכיחות של שבץ איסכמי ומחלת לב איסכמית. המידע מהמחקר הנוכחי מוסיף לעדות ההולכת וגדלה, שצריכת חלב ומוצריו תואמת תבנית מזון בריאה.

 

 סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 מעלות את הסיכון למרבית סוגי השבץ בנשים (Diabetes Care)   

ממחקר חדש, שפורסם החודש ב- Diabetes Care, עולה כי סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 מעלה את הסיכון למרבית סוגי השבץ בנשים. לדברי החוקרים, במחקרים אפידמיולוגים רבים, סוכרת מסוג 2 נמצאה גורם סיכון משמעותי לשבץ איסכמי, עם זאת, הסיכון היחסי נע בין 1.3 ו-4.9.

מנגד, הקשר עם שבץ המורגי נותר שנוי במחלוקת, ומחקרים מצאו קשר חיובי בין השניים, העדר כל קשר או קשר הפוך. יתרה מזאת, רק מספר קטן של מחקרים בחנו את הסיכון לשבץ בחולים עם סוכרת מסוג 1, וקשר בין השניים עדיין אינו ברור.

החוקרים עקבו אחר היארעות שבץ בקרב 116,316 נשים בגילאי 30-55 שנים, בין 1976 ועד 2002.  נשים אלו נשאלו בנוגע להיסטוריה של טיפולי סוכרת וגורמי סיכון אחרים לשבץ, בתחילת המחקר ובמעקב דו-שנתי.

 

במהלך 2.87 מליון שנות-אדם במעקב, נרשמו 3463 מקרי שבץ. מניתוח הממצאים עולה כי שיעורי ההיארעות של שבץ כולל היו גבוהים פי 4 בנשים עם סוכרת מסוג וגבוהים פי שתיים בנשים עם סוכרת מסוג 2 בהשוואה לנשים ללא סוכרת. עבור שבץ איסכמי, הסיכון היחסי עמד על 6. בסוכרת מסוג 1 ו-2.3 בסוכרת מסוג 2.

הסיכונים היו דומים עבור אוטם בעורק גדול. למרות שנמצא קשר משמעותי בין סוכרת מסוג 1 ובין הסיכון לשבץ המורגי, לא נמצא קשר משמעותי עבור סוכרת מסוג 2.

הן סוכרת מסוג 1 והן סוכרת מסוג 2 מלוות בעליה משמעותית בסיכון לשבץ ולמרבית תתי הסוגים של שבץ. סוכרת מסוג 1 מלווה בסיכון מוגבר לשבץ המורגי. הסיכון לשבץ קשור גם במשך סוכרת סוג 2.

 

מגבלות המחקר כוללות גודל מדגם קטן של חולים עם דימום תת-עכבישי (SAH) או דימום תוך-פרנכימתי (ICH), הטיות אפשריות, והעדר יכולת להכליל את הממצאים לקבוצות אתניות/גזעים אחרים פרט ללבנים או גברים.

 

החקורים מסכמים וכותבים כי לנוכח העלייה בשכיחות סוכרת ברחבי העולם, שיעורי Population Attributable Risk לשבץ צפויים לעלות.  התוצאות שמות דגש על חשיבות ההתייחסות לגורמי הסיכון לשבץ, בעיקר יתר לחץ דם, בחולי סוכרת.

Diabetes Care. 2007;30:1730-1735.

לידיעה במדסקייפ

 

לנשים עם היצרות סימפטומטית של עורק תוך-גולגולתי פרוגנוזה פחות טובה מגברים(Stroke   )

ממחקר חדש, שפורסם בגליון יולי של Stroke, עולה כי לנשים עם היצרות סימפטומטית של עורק תוך-גולגולתי, פרוגנוזה גרועה יותר מלגברים. החוקרים בחנו את ההבדלים בין המינים מבחינת התוצאות הקליניות בקרב חולים עם היצרות סימפטומטית של עורק תוך-גולגולתי, שלקחו חלק במחקר WASID (Wafarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease).

החוקרים שיערו כי מן התוצאות יעלה שלגברים סיכון גבוה יותר לשבץ איסכמי ולמדד משולב של שבץ או תמותה וסקולרית.

 

מהתוצאות עולה כי לנשים סיכוי מצטבר גבוה יותר, באופן משמעותי, לשבץ איסכמי ולמדד משולב של שבץ או תמותה וסקולרית, בהשוואה לגברים, דבר שהוביל לקיצור משמעותי של ההישרדות ללא-אירועים וסקולרים בנשים.

 

לאחר שנתיים, המדד המשולב אובחן ב-28.4% מהנשים לעומת 16.6% מהגברים.

לאחר תקנון למשתנים אחרים, הסיכוי של נשים לפתח שבץ איסכמי היה גבוה ב-85%, בהשוואה לגברים, והסיכוי לתוצאה משולבת של שבץ או תמותה וסקולרית היה גבוה ב-58%.

החוקרים סבורים כי נשים נוטות יותר לגורמי סיכון אחרים, הקשורים בפרוגנוזה פחות טובה.

מממצאי המחקר עולה כי ייתכן כי בקהילה נשים סובלות באופן לא פרופורציונלי מחלק מסיבוכי השבץ, כולל דמנציה ומוגבלות.

 

החוקרים סבורים כי הצעד החשוב ביותר, בשלב זה, במטרה לצמצם את ההבדלים בין המינים, הוא להבטיח הערכה וטיפול מקיפים בנשים, באופן אגרסיבי כמו בגברים. עם זאת, בטווח הרחוק, אין מנוס מחינוך הציבור בנוגע לשבץ. באופן מפתיע, רבים עדיין אינם מכירים את גורמי הסיכון העיקריים לשבץ, או דרכים להקטנת הסיכון.

 

הבנת ההבדלים בין המינים והחשיבות הפתופיזיולוגית, תסייע בשיפור הבריאות של גברים ונשים.

Stroke 2007;38:2055-2062,2025-2027.

לידיעה במדסקייפ

 

תוספת אנטי קואגולציה לטיפול נוגד הטסיות ב-PAD אינה מועילה ואף מעלה סיכון לדימום (מתוך N Engl J Med)   

מחקר חדש קובע כי תוספת של אנטי קואגולציה לטיפול נוגד-טסיות במחלת עורקים פריפרית (PAD- peripheral artery disease) אינה מפחיתה את הסיכון לאירועים קרדיווסקולרים, ואף מעלה את הסיכון לסיבוכי דימום משמעותיים, כולל שבץ המורגי.

 

לדברי החוקרים, טיפול משולב של נוגדי טסיות ונוגדי קרישה נמצא יעיל ובטוח לטיפול באוטם שריר הלב כמניעה שניונית, אך במחקר הנוכחי הוא העלה את הסיכון לסיבוכים מסכני חיים. לדבריהם, המחקר מדגיש את הצורך בביצוע מחקרים זהירים עבור כל הפרעה ווסקולרית מבלי להניח כי יחס הסיכון-תועלת זהה כאשר עוברים ממחלה כלילית למחלה היקפית או צרברווסקולרית.

במסגרת המחקר בן שבע המדינות, 2,161 חולים עם PAD חולקו באקראי לקבלת טיפול נוגד טסיות (בעיקר אספירין) עם או ללא אנטגוניסט פומי לוויטמין K (בעיקר warfarin). מחלת העורקים יכלה להיות בגפיים התחתונות, בעורקי התרדמה או בעורק התת-בריחי.

החוקרים מציינים, כי נעשה ניסיון לפסול חולים עם נטייה לדימומים, או חולים בעלי סיכוי שלא לסבול היטב את הטיפול המשולב. קריטריוני הכניסה דרשו שהחולים יקבלו ראשית את שתי התרופות ללא תופעות לוואי במשך ארבעה שבועות, וישיגו ערכי INR יציבים של 2-3. החולים היו ללא אינדיקציה ספציפית לטיפול נוגד קרישה, ללא דימום אקטיבי או דימום לאחרונה, ללא שבץ לאחרונה, אי ספיקת כליות או שימוש כרוני ב-NSAID.

 

לדברי החוקרים, גם בנוכחות קריטריוני כניסה אלה וניטור INR זהיר יותר ממה שנעשה לרוב בפרקטיקה, הם מצאו סיכון מוגבר לדימום. בעולם האמיתי, סביר שהסיכון יהיה גבוה הרבה יותר.

עפ"י הדיווח, לא נמצא הבדל משמעותי בתוצאה העיקרית של שבץ, התקף לב, או מוות קרדיווסקולרי במהלך מעקב ממוצע של 35 חודשים, או בתוצאות המשניות שכללו איסכמיה קשה בעורקים הכליליים או בעורקים הפריפריים. אולם, בדיקה מעמיקה יותר הראתה עלייה משמעותית בשבץ ההמורגי בקבוצת הטיפול המשולב. בנוסף, שיעורי דימום מינורי, בינוני ומסכן חיים היו גבוהים יותר משמעותית עם הטיפול האנטי תרומבוטי הכפול.

 

על אף שהמחקר אינו בודק מדוע הטיפול המשולב גרם לסיבוכי דימום משמעותיים יותר ממה שנצפה במחקרים אודות מניעה שניונית של אוטם שריר לב ושבץ, החוקרים משערים כי החולים עם PAD היו מבוגרים יותר וחולים יותר. בנוסף, היו להם יותר מחלות נלוות, כגון סוכרת או מחלה ווסקולרית אחרת, והם היו בסבירות גבוהה יותר להיות מעשנים. כל אלה מעלים סיכון הן לאירוע ווסקולרי והן לדימום.

N Engl J Med. 2007;357:217-227, 293-296

 

 

האם טיפול מוצלח ''מידי'' בסטטינים עלול להעלות סיכון לסרטן ? ( Am Coll Cardiol )   

מחקר חדש מתוך ה- Am Coll Cardiol Journal מעלה שאלה ותיקה הנוגעת לקשר בין כולסטרול נמוך וסיכון לסרטן, ומעוררת כבר סערה זוטא בקרב חוקרים, כפי שמדווח The Heart.

במחקר זה ביצעו החוקרים מבוסטון ניתוח נתונים שבחן את הקשר של מידת ההורדה ב-LDL-C לרעילות של הכבד, רהבדומיליסיס, ב-23 מחקרים רנדומליים של טיפול בסטטינים, לרבות מחקרים ידועים כמו ה-4S , ה-WOSCOPS , ה-LIPID , ה-HPS וכן גם ה-PROVE-IT וה-IDEAL.

החוקרים בחנו תחילה את האפקט של מינון התרופה על טוקסיות של כבד ושרירים. באנליזה הראשונה, ללא קשר לאופן המדידה של מידת ההורדה של ה-LDL-C , יחסי או אבסולוטי, לא נמצא קשר בין מידת ההורדה ב-LDL-C לבין טוקסיות כבד ושרירים. באנליזה נוספת , כאשר נבחנה הטוקסיות של השרירים בקשר למינון הסטטינים, נמצא שככל שהמינון של הסטטינים היה גבוה יותר , היה סיכון גבוה יותר לטוקסיות של הכבד. בסה"כ לא היה קשר מובהק סטטיסטי בין הורדה אבסולוטית או יחסית ב-LDL-C לבין סרטן. עם זאת, נמצא קשר מובהק סטטיסטי עם p=0.009 של רמות LDL-C שהושגו במחקר לבין אבחנות חדשות של סרטן. נמצא שעל כל 1000 מטופלים עם רמות LDL-C נמוכות ימצא מטופל אחד נוסף שיאובחן עם סרטן כלשהו, בהשוואה ל-1000 מטופלים שהשיגו רמות LDL-C גבוהות יותר.

הממצאים הללו התקבלו ע"י חלק מהמומחים כלא מתאימים לממצאים שפורסמו לאחרונה במחקר מטה-אנליזה שמצא שאין עלייה מובהקת בסיכון לסרטן למטופלים בסטטינים. חוקרים ותיקים יותר זוכרים כי גם בשנות ה-70, טרום עידן הסטטינים, פורסמו מס' מאמרים שתארו סיכון גבוה יותר לסרטן במטופלים עם רמות כולסטרול נמוכות מאוד. קלינאים ותיקים יודעים שכאשר רמות כולסטרול נופלות לפתע באופן חד כדאי לבדוק אפשרות של סרטן. כלומר, יתכן כי הירידה החדה בכולסטרול היא תוצאה של התפתחות סרטן ולא הסיבה. 

J Am Coll Cardiol 2007; 50:409-418. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.02.073. Available at

http://content.onlinejacc.org.

לכתבה ב-theheart 


לשאלת ההשתלמות

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<