רק לפני מס’ שבועות סערה הארץ. דו”ח הועדה, ועדת שמגר, התפרסם. הדו”ח קבע, בהסתמך על שני חבריו, אנשי המדע שבועדה, שלא הוכח קשר סיבתי מובהק בין הצלילות בקישון לבין שכיחות גבוהה מהרגיל של מחלת הסרטן בקרב אנשי השייטת.
כדאי לשים לב לציטוט הבא המופיע בעמ’ 502, סעיף 103:
“לסיכום, על אף שפורמלית לא הוכיחה הבדיקה האפידמיולוגית-סטטיסטית עודף מובהק של תחלואה בסרטן בקרב חיילי השייטת שנחשפו למי הקישון בהשוואה לחיילי השייטת הלא חשופים, נראה כי קיימת מגמה של סיכון יתר, גם אם מתון”
ההתבטאות הזו, שיו”ר הועדה, השופט שמגר התנגד לה, ושבסופו של דבר אף התקבלה על שר הביטחון שהצהיר על לקיחת אחריות מלאה, גרמה תסכול וכעס רב בקרב נציגי השייטת.
יובל תמיר, הנציג הבולט של חברי השייטת, אמר לנו: ” מה תפקיד האפידיומולוגים ? להגן על מפעלים והצבא או על שלום הציבור ? גד ברנרד, שהוא אחד מחברי הועדה כבר ניסה קודם לכן לנטרל את מימצאי העבודה שהתריעה על הזיהום בקישון. התחושה שלנו קשה ויש לנו תחושה שאצל כולנו יש בעצם פצצה מתקתקת של סרטן . הדבר הנורא ביותר הוא שאולי הזיהום הזה שהוא מחולל סרטן עלול גם לפגוע בגנים שלנו ולהגביר את הסיכון לסרטן גם בקרב ילדינו”
שאלנו “האם בפועל, הצהרת שר הביטחון שבה הוא לוקח אחריות מלאה, כבר מורגשת ? ” יובל תמיר , כבר לא כל כך נאיבי אומר: “בפועל אנו מחכים עדיין לאגף השיקום של משרד הבטחון.
מרכז השיקום אמור לתמוך בנו בכל מה שקשור לטיפולים ואיבחון. מה שלא ברור זה המדיניות לגבי דברים שהם לא איבחון מוקדם. מניעה למשל..”
את אנשי השייטת “חיזקה” פרופ’ תמי פרץ . ביומיים המתוחים שחלפו עד ששר הביטחון לקח אחריות, יצאה פרופ’ פרץ לתקשורת והציגה עמדה שונה מזו שהציגו חברי הועדה. אותנו, כערוץ רפואי מקצועי הטרידה מאוד העובדה שעל בסיס אותם נתונים, ואותו מידע, מגיעים מומחים שונים למסקנות שונות, אולי כמעט הפוכות.
לכן, פנינו לפרופ’ פרץ, העומדת בראש המכון האונקולוגי בבי”ח הדסה עין כרם, וביקשנו לשוחח עמה. את השיחה תוכלו לראות בקישורים הבאים המובילים לסרטי וידאו הבאים: (הערה – בחלק מהמחשבים השייכים לרשתות הארגונים הרפואיים השונים ייתכנו בעיות וחסימות בצפייה בסרטי הודיאו. מומלץ לכן לצפות בהם במחשביכם הביתיים)
כיצד ייתכן שעל בסיס אותם נתונים בסיסיים מגיעים למסקנות שונות, כמעט הפוכות ?
איך בא לידי ביטוי העובדה שהקישון הלך והזדהם למסקנות, וכיצד ניתן להסביר את סוגי הסרטן הספציפיים שבהם השכיחות הייתה גבוהה מהצפוי ?
מהו תהליך ה”דגירה” של המחלה במקרה זה של חשיפה לחומרים מסרטנים ?
כיצד יש לנהוג בקבוצת הצוללנים שאינם חולים אך הם בקבוצת סיכון ?
האם המסקנות השונות שהוצגו כאן על ידי הצדדים השונים , לא מעוררות חשש כללי לגבי הבנה ושימוש של מחקרים רפואיים בכלל ?
האם המסקנה של חברי הועדה שאין כביכול קשר סטטיסטי מובהק היא כישלון מקצועי ?
האם יש מסקנות ולקחים מהפרשה האומללה הזו בהקשר של איכות הסביבה ?
נראה שהביטוי “מובהק סטטיסטי או לא מובהק סטטיסטי”, אותו אנו פוגשים באין ספור מאמרים ומחקרים, עלול לעיתים לבלבל, כמו שאולי גם קרה במקרה זה. פנינו לד”ר יצחק רביד, סטטיסטקאי, וביקשנו ממנו התייחסות מקצועית לשאלת המובהקות בכלל, וזו שקשורה למקרה השייטת בפרט. הנה התייחסותו:
“הנספח הסטטיסטי הכלול בדוח הוועדה כולל השוואה בין שיעור הנפגעים מסרטן בקרב קבוצת הצוללים לבין שיעור הנפגעים בשתי קבוצות ביקורת: קבוצה מצומצמת של אנשי חיל-הים שלא צללו בקישון, וקבוצה נרחבת של חיילי צה”ל. ההשוואה נעשית לחוד לגבי כאלה שהתגייסו לפני 1975 לבין כאלה שהתגייסו לאחר 1975. הדברים הבאים מתייחסים לתקופה המאוחרת בלבד. לגביה, שיעור נפגעי סרטן בקרב הצוללים גבוה מאשר בקרב שתי קבוצות הביקורת. על פי הנספח, רמת המובהקות P נמצאה מובהקת (0.03) בהשוואה לקבוצת הביקורת הרחבה, אך לא מספיק מובהקת (0.06) לגבי קבוצת הביקורת המצומצמת. על פי הדוח, קבוצת הביקורת הקובעת היא הקבוצה המצומצמת, שכן מאפייניה (למעט הצלילה בקישון) הם הקרובים ביותר למאפייני קבוצת הצוללים. אי לכך, הדוח קובע כדלקמן: “באופן סטטיסטי פורמלי לא הגיע הסיכון היחסי לכדי מובהקות סטטיסטית ולכן הפרשנות הפורמלית הינה שאין סיכון יתר“. להלן הערותי.
1. הקביעה שעל-פי עודף הסיכון (Excess Risk) ביחס לקבוצה המצומצמת לא נמצא מובהק ברמה הנדרשת של 0.05 אינה מדויקת. ערכי המובהקות שהובאו חושבו למבחן דו-צדדי. “Excess Risk” הוא חד-צדדי על פי מהותו. ערך המובהקות המדוייק למבחן של עודף סיכון של קבוצת הצוללים (מבחן חד-צדדי) ביחס לקבוצת הביקורת המצומצמת הוא 0.03. לפיכך, לשיטתם של כותבי הדוח, צריך היה לקבוע כי “באופן סטטיסטי פורמלי אכן הגיע הסיכון היחסי לכדי מובהקות סטטיסטית ולכן הפרשנות הפורמלית היא שיש סיכון יתר”. (ביחס לקבוצת הביקורת הרחבה, ערך המובהקות לגבי עודף סיכון הוא 0.02).
2. העודף בשיעור הנפגעים בקרב הצוללים יחסית לקבוצת הביקורת המצומצמת הוא גדול אף יותר מאשר יחסית לקבוצת הביקורת הרחבה. רמת המובהקות הנמוכה יחסית בהשוואה לקבוצה המצומצמת אינה קשורה כלל בשיעור הנפגעים, אלא בגודלה של קבוצת ביקורת זו. זו עשויה להיות סיבה טובה להישען על קבוצת הביקורת הרחבה (כפי שתוכנן מראש, על-פי הכתוב בדוח!) אך אינה יכולה להיות סיבה לקביעה שאין סיכון יתר, אפילו היה ערך המובהקות 0.06 .
3. בהיבט רחב יותר, הישענות-היתר על מבחני המובהקות, לגבי קבוצות קטנות יחסית, והישענות עליהם ככלי לפסיקה לגבי קיומו של קשר סיבתי, היא פסולה. (לדוגמה, נתוני ההשוואה לגבי המתגייסים לפני 1975 מראים מובהקות סטטיסטית לעודף במקרי סרטן דווקא בקרב אנשי חיל-הים אשר לא צללו בקישון.) מאידך גיסא, פסולה ההתעלמות מן הממצאים הסטטיסטיים, והקביעה המוזרה על-פיה “בחינה מדעית סטטיסטית” ו”הערכת הסיבתיות העובדתית על יסוד שיקולי סבירות גבוהה” הן שתי שיטות “בלתי תלויות ועצמאיות אחת מרעותה וכל אחת עומדת על רגליה היא”. קביעה זו באה, לכאורה, לתרץ את אי-ההסכמה שבין חברי הוועדה.
4. בחינה מדעית חייבת להתחשב בכלל הראיות, והנתונים הסטטיסטיים בכלל זאת, ולשלבן במסכת שיפוט אחת. מבחני-מובהקות הם אכן כלי שקשה לשלבו במסכת כזו. הכלי המשמש לצורך זו הוא הגישה הבייסיאנית. על-פי גישה זו, ניתן לגבש הערכת הסתברות אפריורי גם על סמך ידע כללי והתרשמויות מראיות לא סטטיסטיות, ולעדכן הסתברות זו על-סמך הממצאים הסטטיסטיים.
5. ככל שנראים הדברים מתוך המפורט בדוח, הן “מבחינה מדעית סטטיסטית” והן מבחינת “הערכת הסיבתיות העובדתית”, ניתן לייחס הסתברות נמוכה לעודף משמעותי של נפגעי סרטן בקרב הצוללים לפני 1975, וניתן לייחס הסתברות גבוהה לעודף משמעותי של נפגעי סרטן בקרב הצוללים אחרי 1975.
לסיום, בנימה מעודדת אולי, התבשרנו על ידי יובל תמיר שבקרוב עומד להיות מוקם מכון אשר יעקוב, יאבחן ויבצע גם טיפול מניעתי בכל צוללני השייטת המוגדרים כקבוצת סיכון. את המכון שיוקם בבי”ח תל השומר יזם הפרופ’ שני. לאנשי השייטת, באמת ממיטב בחורינו וזאת לא מליצה, , נוכל רק לאחל מכאן דבר אחד חשוב מכל – בריאות.
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!