אישה בת 52 עם נוירופתיה פריפרית, מתוך JC549 , דיון מקרה מ-JAMA

תקציר

גב’ ק. היא אישה בת 52 עם פולי-נוירופתיה פרוגרסיבית בנוכחות סוכרת, מזה כשמונה שנים. המוגבלות העיקרית שלה נובעת מכאב נוירופתי חמור והתכווצויות, שלא הגיבו היטב למגוון טיפולים, כולל Gabapentin ו-Topiramate. במאמר הנ”ל סוקרים הכותבים את האבחנה והאבחנה המבדלת של פולי-נוירופתיה סוכרתית. באופן כללי, אפשרויות הטיפול בפולי-נוירופתיה סוכרתית מבוססות בעיקר על הקלה סימפטומאטית. שיפור הפרופיל המטבולי דרך ירידה במשקל, פעילות גופנית ובמידת הצורך, טיפול תרופתי, עשויים לסייע בהאטת התקדמות הנוירופתיה. תרופות רבות יעילות בהקלה על הכאב ותרופות חדשות יותר, דוגמת Pregabalin ו-Duloxetine, נחשבות יקרות יותר אך אינן טובות יותר, למרות שמשווקות באופן ספציפי לטיפול בנוירופתיה סוכרתית. טיפול יעיל נוסף הוא Alpha-Lipoic Acid.

מבוא

ד”ר שיפ: גב’ ק. היא אחות מוסמכת בת 52, עם נוירופתיה של גפה תחתונה, שאובחנה לפני כשש שנים. היא מתגוררת באזור בוסטון ובעלת ביטוח רפואי.

התסמינים שלה החלו לפני כשמונה שנים, עם כאבים בבסיס כף רגל שמאל. היא נבדקה ע”י מומחה לכף הרגל, שאיבחן תחילה Plantar Fasciitis, ובעקבות זאת טופלה בסדרת זריקות קורטיזון. בתחילה, הזריקות הביאו להקלה על התסמינים, אך הכאב המשיך.

הכאב התפשט לכף רגל ימין, ולאור העדר השיפור, היא הופנתה לבדיקות להערכת הולכת העצב ו-EMG (Electromyography). הבדיקות הדגימו ירידה קלה באמפליטודת התגובה הסנסורית של עצב הסובך, דו”צ, עם מהירויות הולכה תקינות; ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם פולי-נוירופתיה אקסונאלית סנסורית-מוטורית, בדרגה קלה.

גב’ ק. אובחנה עם סוכרת כשנה לפני הממצאים בבדיקת EMG. בעת האבחנה, ערכי HbA1c שלה עמדו על 7.6%.

לדברי החולה, התסמינים הנוירופתיים, הכוללים נימול, עקצוץ, כאב ותחושת שריפה, דו-צדדית, החמירו במהלך השנים. להערכתה, ככל שהסוכרת הייתה פחות מאוזנת, התסמינים היו חמורים יותר. למרות זאת, היא התקשתה לשמור על איזון הסוכרת, וערכי HbA1c האחרונים עמדו על 8.8%.

עד כה היא ניסתה מגוון תרופות, עם הקלה צנועה בלבד. Amitriptyline הוביל ליובש בלתי-נסבל בפה. Topiramate ו-Gabapentin לא הועילו. כיום, היא משתמשת במדבקות לידוקאין להקלה על הכאב, נוטלת Duloxetine במינון 60 מ”ג ביום, ונעזרת בטיפולים אלטרנטיביים כולל קרם ארניקה . רשימת התרופות שהיא נוטלת כוללת בנוסף Atenolol, במינון 100 מ”ג פעם ביום; Atorvastatin, במינון 80 מ”ג, פעם ביום; Fluticasone, בצורת תרסיס במינון 50 מיקרוגרם, 1-2 פעמים ביום; Glyburide, במינון 10 מ”ג, פעמיים ביום; Hydrochlorothiazide, במינון 25 מ”ג, פעם ביום; Lisinopril, במינון 40 מ”ג, 4 פעמים ביום; Metformin, במינון 1000 מ”ג, פעמיים ביום; Oxycodone/Acetaminophen (5mg/325mg), 1-2 טבליות כל 4 שעות, בהתאם לצורך; Trazodone, במינון 100 מ”ג לפני השינה; ו-Ranitidine, 150 מ”ג, פעמיים ביום.

גב’ ק. סובלת בנוסף מהשמנת-יתר, היפרכולסטרולמיה, דיכאון, יתר לחץ-דם וכאבי גב, שהמשיכו לאחר מספר טיפולים כירורגיים.

ערכי וויטמין B12 ו-Thyrotropin היו תקינים. בבדיקתה הגופנית נמדדו ערכי לחץ דם של 146/74 מ”מ כספית; דופק של 68 פעימות לדקה; משקל של 106.6 ק”ג עם גובה של 162.5 ס”מ. הכוח הדיסטאלי ברגליים ובכפות הרגליים היה שמור. ההחזרים היו 2+ בברכיים, ושאריות החזרים בשני הקרסוליים; ללא רושם לסימני בבינסקי. בבדיקות דקירת-סיכה תועדה ירידה מדורגת בתחושה בשתי כפות הרגליים, עם נרמול באמצע השוק, דו”צ. תחושת הרטט הייתה ירודה ל-2-3 שניות בבהונות, אך תקינה פרוקסימאלית יותר. תחושת המנח של מפרקים הייתה שמורה בשני הצדדים. לא תועדה עדות לסימן רומברג.

גברת ק.: השקפת המבט שלה

גב’ ק. שמה לב לכאב בכף רגל שמאל תמיד כף רגל שמאל הייתה מעורבת ראשונה וזה היה כאשר היא החלה לעבוד כאחות, בשנת 1988. היא שוחחה עם חבר שהיה מומחה לכפות רגליים, שחבש את הרגל ונתן לה זריקות קורטיזון. עם הזמן, אותה תמונה החלה להופיע בכף הרגל הימנית. לאחר שנים, הרופא שלח אותה לבדיקת EMG, ומממצאי הבדיקה עלה כי סובלת מנוירופתיה סוכרתית.

בתחילה, היא טופלה במינון נמוך של Amitriptyline לפני השינה, שגרם לה ליובש נוראי של הפה. היא הייתה מתעוררת ללא יכולת לפתוח את הפה. לכן טיפול זה הופסק. לאחר מכן, הוחל טיפול ב-Gabapentin (Neurontin), והיובש בפה עדיין היווה בעיה.

הרופא שלה לטיפול בסוכרת החל בטיפול במדבקות לידוקאין, ולפני זה, ניתן Duloxetine, במינון 60 מ”ג לפני השינה. תחילה, הטיפול ב-Duloxetine מאוד עזר לה, והיא חשה כאילו מדובר בתרופת קסם עבורה.

טיפולים נוספים שמקלים עליה לעיתים כוללים מסאז’ או ארניקה, ליצירת מעט חום מקומי. גם מסאז’ עם קרח עוזר מעט, אך היא חששה מפני הסיבוכים הוסקולאריים עקב סוכרת. אקופונקטורה הקלה על הכאב, אך המחיר היווה מכשול עבורה.

גב’ ק. מספרת כי היא שמה לב לקורלציה בין מצב איזון הסוכרת ובין הכאב והתסמינים הנוירופתיים. כאשר לדבריה, עם עלייה בערכי הסוכר היא הייתה חשה חום וכאב בכף הרגל.

התסמינים החמירו מאוד מאז שאובחנה לראשונה. לאחרונה החלו להופיע התכווצויות. הכאב הפך לדו-צדדי, והנימול מתקדם פרוקסימאלית, כמו גם הנפיחות בקרסוליים וברגליים.

לדברי גב’ ק. , למיטב הבנתה, אין אפשרויות רבות לטיפול בנוירופתיה. הטיפול בתסמינים הוא הטיפול היחיד שניתן לה והיא מבינה כי לא מדובר במצב שיחלוף. עם זאת, מובן לה כי עם איזון טוב יותר של הסוכרת, ייתכן כי ההפרעה תהיה פחות משמעותית. היא תכננה לעבור ניתוח מעקף קיבה, במטרה להפחית בצריכה הקלורית, אך היא מעט חוששת מכך.

כעת שואלת גב’ ק. אם יש סיכוי לשיפור במצבה בעתיד, במקום ההחמרה הפרוגרסיבית שהייתה עד כה. יש תרופות חדשות בשוק שאמורות לעזור לחולים כמוה לא ברור לה מה הסיבה שהיא לא מקבלת את התרופות הללו, אם הן יעזרו לה ואם יש משהו אחר שהיא יכולה לעשות.

בצומת הדרכים: שאלות לד”ר רוטקוב

מהי האפידמיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית? אילו חולים צריכים להיבדק וכיצד? מהן אפשרויות הטיפול, תוצאות הטיפול ותופעות הלוואי? מה היית ממליץ לגב’ ק.?

ד”ר רוטקוב: חולה זו בת 52 שנים עם היסטוריה של  מחלה של הדיסק הלומבו-סקראלי מתקבלת עם פולי-נוירופתיה סוכרתית. תסמיניה יוחסו בתחילה ל-Plantar Fasciitis, ככל הנראה מאחר שהכאב בכף הרגל החל בצד אחד. התפשטות הכאב לצד השני הובילה לאפשרות של נוירופתיה, והיא נשלחה לבדיקות אלקטרו-פיזיולוגיות, שהדגימו פולי-נוירופתיה אקסונאלית קלה. מאחר ששנה מוקדם יותר היא אובחנה כחולת סוכרת, נקבעה האבחנה של פולי-נוירופתיה סוכרתית. גב’ ק. סבלה מאז מהתקדמות של התסמינים, וכיום מטופלת במדבקות לידוקאין ו-Duloxetine במינון 60 מ”ג. בנוסף, היא נוטלת Trazodone במינון 100 מ”ג, לפני השינה, ו-Oxycodone/Acetaminophen במינון 5mg/325mg, בהתאם לצורך. בנוסף לכאב הנוירופתי, היא מציינת התכווצויות כואבות בכפות הרגליים. הרופא המטפל בה מנסה להביא לשיפור באיזון הכאב, תוך עיכוב התקדמות הנוירופתיה.

הנומנקלטורה של נוירופתיה סוכרתית

נוירופתיה סוכרתית מסווגת לשתי קטגוריות עיקריות: פוקאלית ודיפוזית. נוירופתיות פוקאליות כוללות מגוון מצבים עם היארעות מוגברת בחולי סוכרת, כולל מונו-נוירופתיות פוקאליות (כמו נוירופתיה של עצב Median n. בשורש כף היד ונוירופתיה של עצב Ulnar n. במרפק), מונו-נוירופתיות קרניאליות (דוגמת Bell’s Palsy), או Diabetic Amyotrphy. מבין הנוירופתיות הסוכרתיות הדיפוזיות פולי-נוירופתיה סוכרתית, ההפרעה המובילה לפגיעה עצבית כללית, סימטרית-יחסית, דיסטאלית, עם פגיעה בולטת יותר בתפקוד הסנסורי מאשר המוטורי היא הנפוצה ביותר, וזהו המוקד של הסקירה המובאת להלן. סוכרת כרוכה בצורה של פולי-נוירופתיה מפושטת הקרויה CIDP (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculobneuropathy); עם זאת, מעדויות שפורסמו לאחרונה עולה כי ההיארעות של הפרעה זו בחולי סוכרת אינה גבוהה יותר, בהשוואה לאוכלוסיה הכללית.

הגדרת סוכרת לפי American Diabetes Association נקבעת בנוכחות ערכי סוכר בצום של 126 מ”ג לד”ל ומעלה, או ערכי סוכר של 200 מ”ג לד”ל ומעלה במבחן העמסת סוכר.

הפרעה בסבילות לסוכר (Impaired Glucose Tolerance) נקבעת בנוכחות ערכי סוכר בטווח 140-199 מ”ג לד”ל, שעתיים לאחר מבחן העמסת סוכר, בעוד שהפרעה בערכי סוכר בצום (Impaired Fasting Glucose) מוגדרת בנוכחות ערכי סוכר בצום בטווח 100-125 מ”ג לד”ל. תסמונת מטבולית היא מצב של עמידות לאינסולין, בנוכחות היקף מותניים גדול, לחץ דם מוגבר, וערכי סוכר בצום של מעל 100 מ”ג לד”ל. ידוע כי קיים קשר בין פולי-נוירופתיה ובין מצבים פרה-סוכרתיים. גב’ ק. אובחנה בעבר עם סוכרת, שאינה מאוזנת-היטב, עם ערכי HbA1c של 8.8%.

אפידמיולוגיה

סוכרת היא הסיבה הנפוצה ביותר לפולי-נוירופתיה בעולם המערבי; עם זאת, שיעור החולים עם פולי-נוירופתיה אינו-ידוע. בחולי סוכרת, שכיחות פולי-נוירופתיה נעה סביב 28%-55%.

בדיקה קלינית ותסמינים אופייניים

פולי-נוירופתיה סוכרתית עשויה להתבטא במגוון דרכים. לעיתים קרובות, מדובר בהפרעה א-תסמינית, וניתן למצוא עדויות להפרעה רק בבדיקה גופנית. עם זאת, בחולים רבים, התסמינים יובילו את החולים לפנות לייעוץ רפואי. באופן כללי, נוירופתיה של סיבים קטנים מתפתחת לפני נוירופתיה של סיבים גדולים, לכן חולים רבים יופיעו עם תלונות של שריפה בכפות רגליים. עם זאת, מסיבה לא-ידועה, חלק גדול מהחולים עם פולי-נוירופתיה סוכרתית אינם מפתחים כאב ומופיעים עם תסמינים של סיבים גדולים בלבד, הכוללות נימול, חולשה והפרעות ביציבה.

המאפיין הבולט ביותר של פולי-נוירופתיה סוכרתית הוא ירידה דיסטאלית בתחושת דקירת-סיכה, עם תחושה שמורה פרוקסימאלית. בבדיקה הגופנית חשוב להעריך גם את התחושה לטמפרטורה, מגע קל, רטט ותחושת מנח של מפרקים. במקרה של גב’ ק. תועדה ירידה בתחושה לדקירת-סיכה, קור ורטט, אך ללא ממצאים נוספים אחרים.

לאחר השלמת הבדיקה הסנסורית, יש להעריך את הכוח במיישרים ובמכופפים של האצבעות וכף הרגל, ולאחר מכן לבדוק את ההחזרים הגידיים. בחולים עם פולי-נוירופתיה סוכרתית, הבדיקה לרוב תקינה במרפקים ובברכיים, עם תחושה ירודה או חסרה בקרסוליים. להעדר רפלקס אכילס ותחושת רטט ומנח ירודות באזור הבוהן ערך מנבא חיובי של 92.8% לנוכחות פולי-נוירופתיה. לעיתים קרובות קיימת פגיעה ביציבה בנוכחות פולי-נוירופתיה סוכרתית, עם מהירות הליכה ירודה, ופגיעה בכיפוף הקרסול.

אבחנה מבדלת

בהערכת מכלול התסמינים והסימנים החשודים לפולי-נוירופתיה סוכרתית, יש לקחת בחשבון אבחנות נוירולוגיות אחרות. ראשית, יש לשקול את האפשרות לפולי-רדיקולופתיה (היצרות לומבו-סקראלית). אסימטריה בבדיקת ההחזרים והתחושה מעידה על מקור רדיקולרי, במקום פולי-נוירופתיה. מחלות של חוט השדרה, בעיקר מיאלופתיה צווארית, עשויות להוביל לתסמינים דיסטאליים. אבחנה אפשרית נוספת היא תסמונת תעלה טרסאלית; עם זאת, מדובר בתסמונת נדירה מאוד. יש לקחת בחשבון אבחנות נוירולוגיות אחרות, כולל Plantar Fasciitis, שהייתה האבחנה הראשונית של גב’ ק., ומתבטאת לרוב בכאב ממוקם, קדמית לעקב.

על הרופא להתייחס לרמזים באנמנזה הרפואית במטרה להגיע לאבחנה. לדוגמא, האם לחולה בעיות רפואיות אחרות המעלות את הסיכון להתפתחות פולי-נוירופתיה, דוגמת Rheumatoid Arthritis, פגיעה בתפקוד הכלייתי, או גמופתיה מונוקלונאלית. האם יש סיפור משפחתי של נוירופתיה? האם החולה נטל תרופות עם תופעות לוואי נוירופתיות (דוגמת Isoniazid, תרופות כימותרפיות, או מינונים גבוהים של וויטמין B6)? חלק מהמומחים העלו את האפשרות לקשר בין סטטינים ובין פולי-נוירופתיה, אך נראה כי הסיכון נמוך.

ממצאים מעבדתיים

גם בחולים עם סוכרת ידועה, חשוב לשלול סיבות אחרות לפולי-נוירופתיה, מאחר שייתכן וניתן לטפל בהן. למרות שלא נערכו מחקרים להערכת בדיקות סקר ספציפיות, יש לערוך בדיקות להערכת רמות וויטמין B12, TSH ואלקטרופורזה של הדם והשתן.  עם זאת, אחרים המליצו על בדיקות נוספות, כולל רמות וויטמין B1 ו-B6.

בחולים עם סוכרת ידועה ותמונה קלינית אופיינית, אין חובה לערוך בדיקות להערכת הולכה עצבית או EMG. עם זאת, הכותבים סבורים כי יש מקום לערוך את הבדיקות במצבים בהם התמונה הקלינית לא-טיפוסית, כמו מהלך פרוגרסיבי מהיר, אסימטריה בולטת, חולשה בולטת יותר מחסר תחושתי, או במקרים בהם התסמינים בגפיים עליונות בולטים יותר מהתסמינים בגפיים התחתונות.

יש לשקול בדיקות אוטונומיות בנוכחות תסמינים מגבילים, דוגמת אורתוסטטיזם או הפרעות במערכת העיכול (כמו שובע מוקדם, עצירות).

יש לשקול ביופסיה עורית להערכת סיבי עצב בחולים עם תסמינים וסימנים המרמזים לפולי-נוירופתיה מבודדת של סיבים קטנים.

לאור כל אלו, האבחנה של פולי-נוירופתיה סוכרתית צריכה להתבסס על ההיסטוריה הקלינית והבדיקה הגופנית, אבחנת סוכרת או מצב קדם-סוכרתי, שלילת סיבות נפוצות אחרות, ובדיקות אלקטרו-פיזיולוגיות ואחרות, בהתאם לצורך.

אפשרויות טיפול

ניתן לחלק את הטיפול לשתי קטגוריות עיקריות: טיפול מגן וטיפול סימפטומאטי. פרט לטיפול ב-Alpha-Lipoic Acid, טיפול מגן, או טיפול המכוון לגורם לפולי-נוירופתיה סוכרתית, מוגבל לאיזון רמות הסוכר בדם, שעשוי להאט את התפתחות והתקדמות פולי-נוירופתיה סוכרתית, עם ירידה של 60% בהתפתחות סימנים ותסמינים לאחר חמש שנים. לכן, איזון טוב יותר של רמות הסוכר מומלץ בכל החולים עם אבחנה זו. עם זאת, מחקרים הנערכים בימים אלו ובוחנים דרכים להאטת התקדמות המחלה ע”י הפחתת ייצור סורביטול, עשויים להוביל לאפשרויות טיפול נוספות.

בניגוד למיעוט הטיפולים המגנים, קיימים טיפולים סימפטומאטיים רבים. ראשית, איזון הדוק של רמות הסוכר עשוי לשפר את התסמינים בתוך זמן קצר. גב’ ק. דיווחה על הבדלים בתסמינים בתלות בהיענותה לדיאטה לטיפול בסוכרת. במרבית החולים, אין די באיזון הדוק של רמות הסוכר. עם זאת, טרם התחלת טיפול תרופתי, יש להסביר לחולים כי לרוב לא ניתן להביא להקלה מלאה בכאב, ללא-קשר לגישת הטיפול הנבחרת. קרוב לרבע מהחולים עם כאב נוירופתי אינם מקבלים כל טיפול תרופתי, למרות שקיימים טיפולים יעילים רבים.

קשה להעריך את היעילות של טיפולים תרופתיים, בשל שונות רבה במבנה וביעדים של מחקרים שונים.

תרופות שאושרו באופן ספציפי. Duloxetine ו-Pregabalin אושרו ע”י ה-FDA לטיפול בפולי-נוירופתיה סוכרתית, אך אין להתייחס לאישור זה כאל הוכחה לכך שהם עדיפים על טיפולים אחרים. ייתכן ותרופות אלו אינן יעילות יותר מתרופות רבות אחרות, אך הן הרבה יותר יקרות.

תרופות עם עדויות תומכות משני מחקרים אקראיים לפחות. התרופות האחרות היחידות שעמדו בבדיקות במחקרים קליניים רבים הן נוגדי-דיכאון טריציקליים ו-Oxycodone בשחרור-מבוקר. ל-Amitriptyline ו-Desipramine יעילות דומה ל-Fluoxetine, עם פחות תופעות לוואי; Fluoxetine נמצא חסר-תועלת. סקירה שפורסמה לאחרונה מצאה כי נוגדי-דיכאון טריציקליים יעילים יותר בהקלה קצרת-טווח על הכאב, בהשוואה לנוגדי-פרכוס חדשים, כולל Pregabalin.

תרופות עם עדויות תומכות ממחקר אקראי אחד לפחות. ל-Carbamazepine, Gabapentin, Lamotrigine, Tramadol ו-Venlafaxine יעילות דומה יחסית בטיפול בפולי-נוירופתיה. שני מחקרים מצאו כי Gabapentin הינו טיפול יעיל במינון יומי של 3600 מ”ג. לנוגדי-פרכוסים אחרים, כולל Carbamazepine ו-Lamotrigine יעילות טובה יותר מפלסבו בטיפול בפולי-נוירופתיה סוכרתית.

היתרון במתן Topiramate נובע מכך שבנוסף להשפעה האפשרית על פולי-נוירופתיה סוכרתית, הוא מוביל לחוסר תאבון, עם ירידה ממוצעת של 2.6 ק”ג, במהלך 12 שבועות.

מספר מחקרים מבוקרי-פלסבו מצאו כי Alpha-Lipoic Acid, תוסף מזון נוגד-חמצון, הביא להקלה בכאב. המחקר הגדול ביותר מצא כי מינון של 600 מ”ג ביום, הביא להקלה בכאב בתוך שבועיים מהתחלת הטיפול. מחקר זה מצא בנוסף שיפור בתסמינים של נימול והפרעה בתחושה. לאור זאת, נראה כי הטיפול עשוי להקל על הכאב ועל החסרים הנוירולוגיים, עם מעט תופעות לוואי.

מבין הטיפולים המקומיים, רק Capsaicin הביא לשיפור משמעותי בתפקוד ולהקלה בכאב, אך עם יעילות מעט נמוכה יותר. גם מדבקות לידוקאין הביאו להקלה בכאב ושיפור איכות החיים, אך רק במחקר בתווית-פתוחה ובמחקר קטן נוסף.

אפשרויות טיפול נוספות. למרות שנערכו מחקרים רבים להערכת Trazodone, Acetyl-L-Carnitine, Isosorbide, NSAID, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ואקופונקטורה, להקלה על פולי-נוירופתיה, אין נתונים רבים בנושא. טיפולים אפשריים אחרים כוללים עשבי מרפא, טיפול באור ותוספי תזונה, ללא עדויות תומכות ממחקרים קליניים. גב’ ק. נעזרה בקרם ארניקה, קרם צמחי הומיאופתי הכולל צמח Arnica Montana, יעילותו בטיפול בפולי-נוירופתיה לא נבדקה.

טיפול במצבים נלווים

גב’ ק. התלוננה בנוסף על התכווצויות בכפות הרגליים, שמקורן ככל הנראה באקסונים הדיסטאליים. הסיבה לכך היא ככל הנראה ריגוש-יתר של העצבים, כפי שהוכח במגוון הפרעות בעצב פריפרי. Quinine Sulfate הוא טיפול יעיל במצבים אלו, אך לאור פרופיל תופעות הלוואי, ה-FDA הזהיר מפני השימוש בתרופה זו. למרבה המזל, יש תרופות נוספות המסייעות במצבים אלו, כאשר העיקרית שבהן היא Carbamazepine.

פולי-נוירופתיה בכלליות מעלה את הסיכון להתפתחות תסמונת RLS (Restless Leg Syndrome), הקשורה גם כן בפולי-נוירופתיה סוכרתית. ממחקר אחד עולה כי כשליש מהחולים עם פולי-נוירופתיה סוכרתית סובלים במידה מסוימת מ-RLS.

התסמונת מגיבה לרוב לטיפול באגוניסטים לדופמין, דוגמת Ropinirole או Pramipaxole, ולא לתרופות הנפוצות לטיפול בכאב נוירופתי.

לאור החשיבות הרבה של איסכמיה מיקרווסקולארית בהתפתחות פולי-נוירופתיה סוכרתית, חשוב לכלול טיפול אגרסיבי לאיזון לחץ הדם, רמות כולסטרול וטריגליצרידים, ולהקפיד על איזון הדוק של רמות הסוכר בדם.

בשל אפשרויות הטיפול הרבות בכאב על-רקע פולי-נוירופתיה סוכרתית, הגישה הטובה ביותר לטיפול אינה- מובנית מאליה. לאחר שלילת סיבות אחרות לסוכרת, ואיזון רמות הסוכר בדם, יש להתחיל בטיפול בנוגדי-דיכאון (דוגמת Desipramine) או נוגד-פרכוסים (דוגמת Gabapentin או Carbamazepine). יש להוסיף טיפול ב-Alpha-Lipoic Acid, לאור הבטיחות והאפשרות לשיפור תסמינים נוירופתיים. בחולים עם הקלה לא-מספקת, ניתן להחליף לטיפול תרופתי חדש יותר כמו Duloxetine או Pregabalin. ניתן להוסיף אופיואידים, למרות שיש להעריך את הסיכון לתסמונת סרטונין בחולים המטופלים בנוגדי-דיכאון. בנוכחות התכווצויות משמעותיות או RLS, יש להתאים טיפול ספציפי לתסמינים.

המלצות לגב’ ק.

למרות שגב’ ק. זכתה להקלה מסוימת בכאב עם Duloxetine ומדבקות לידוקאין, היא עדיין סובלת מאי-נוחות. עם זאת, אי הנוחות נובעת בעיקר מהתכווצויות שרירים ולא רק מכאב נוירופתי. לכן, ניתן להוסיף Carbamazepine לטיפול. במידה ומצליחים לאזן את הכאב הלילי, ניתן להפסיק את הטיפול ב-Trazodone. הוספת Alpha-Lipoic Acid במינון 600 מ”ג ביום עשוי להקל על הכאב ולהביא לשיפור בתפקוד. למרות שמתן סטטינים עשוי לתרום לפולי-נוירופתיה, יש לשקול את התועלת האפשרית בהפסקת הטיפול מול היתרונות של המשך הטיפול. יש להשקיע מאמצים רבים בשיפור הפרופיל המטבולי, כולל ירידה במשקל, הורדת רמות כולסטרול ואיזון רמות סוכר בדם וערכי לחץ דם.

למאמר

JAMA. 2009;302(13):1451-1458

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

    הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

    במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
    להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה