מאמרי מערכת

מחלת האלצהיימר – מתוך JC420, סקירת עומק מ-NEJM - חינם !!

12/08/2004

מחלת האלצהיימר, היא מחלה פרוגרסיבית הפוגעת בתפקוד הקוגניטיבי (Cognitive) ובזיכרון. המחלה גם פוגעת בתפקוד היומיומי, ולמגוון הפרעות נוירו-פסיכיאטריות ולהפרעות בהתנהגות.

עפ"י הסקרים, בשנת 2000, היו בארצות הברית 4.5 מיליון אנשים הלוקים במחלה. המחלה פוגעת יותר בגיל המבוגר, ובהפרש של 5 שנים בין קבוצת גיל אחת לשניה, שיעור החולים גדול פי שניים. וכך, בגיל 60, אחוז אחד מהאוכלוסיה לוקה במחלה, אך בגיל 85, כ-30% מבני גיל זה, לוקים באלצהיימר. ובלא טיפול יעיל, ההערכה היא, ששיעור החולים בשנת 2050 יהיה 13 מיליון. ההוצאות על טיפול בלוקים באלצהיימר הן עצומות, כ-80 מיליארד$ בשנה. מספרים אלו, מעידים על הצורך, הדחוף, במציאת טיפול יעיל יותר מהקיים.

חמישה מרכיבים לטיפול כנגד אלצהיימר: אסטרטגיות נוירו-פרוטקטיביות (Neuro protective), מעכבי כולין-אסטרז (Choline Esterase), טיפול תרופתי ולא תרופתי להקטנת ההפרעות בהתנהגות, פעילות משמרת בריאות, וקשר טוב בין הצוות המטפל ובין המשפחה. הטיפול, ניתן לאחר איבחון המחלה, ומסתמך יותר ויותר, על הבנת מנגנון המחלה.

ראשית, לפני איבחון המחלה, נזכור, שאלצהיימר, היא הסיבה המובילה לדמנציה בגיל המבוגר. אבחנת האלצהיימר, יכולה להיות "ודאית", עפ"י קליניקה מתאימה וביופסיה המאשרת זאת, "סבירה", כאשר הקליניקה מתאימה אך ללא ביופסיה ו-"אפשרית" – כאשר ההופעה אינה טיפוסית, אך אין הסבר אחר לשינויים ובהעדר ביופסיה.

המאפיינים הקלאסיים הם: הפרעה "אמ-נסית" (Amnesic) בזיכרון, הידרדרות כישורי השפה ותפיסת המרחב, הפרעות מוטוריות וסנסוריות, הפרעות בהליכה, ולבסוף, בשלבים המאוחרים של המחלה, גם פירכוסים.

הפרעה תיפקודית והתנהגותית אופינית מאוד באלצהיימר, והחולים מאבדים בתחילה, יכולות מורכבות כמו כתיבת המחאות ושימוש בתחבורה ציבורית, ולבסוף גם התפקוד היומיומי הבסיסי, כמו רחצה, אכילה ושימוש בשירותים נפגע. גם הפרעות ההתנהגות מתפתחות עם הזמן, שינויים במצב הרוח ואפטיות אופיינים בתחילה, ובשלב מאוחר יותר, מופיעה עצבנות ואף פסיכוזה.

יש לשלול סיבות אחרות לממצאים, ולכן מומלץ לבדוק את תפקוד בלוטת התריס ואת רמת הויטאמין B12, בנוסף, יש להורות על ביצוע הבדיקות הבאות: ספירת דם, תיפקודי כליה ואלקטרוליטים, רמת הסוכר ותפקודי כבד. כאשר האנמנזה מכוונת לכך, ניתן לבדוק סיפיליס, HIV, שקיעת דם ומתכות כבדות.

הדמיית מערכת העצבים הינה חשובה, ותפקידה בעיקר, לשלול סיבות אחרות לדמנציה. ולכן מומלץ שהחולים יעברו בדיקת CT או MRI של המוח, לפחות פעם אחת במהלך המחלה. בדיקת הPET וה-SPECT, יכולות לסייע באבחנה המבדלת של דמנציה.

אחת המגבלות המשמעותיות בטיפול במחלה, היא תת איבחון של דמנציה, מוערך, שרוב מקרי הדמנציה הקלים, אינם מאובחנים ואילו רק מחצית מהמקרים בחומרה בינונית, מאובחנים. במקרים בהם ביטויי המחלה מורכבים או מבלבלים, מומלץ להפנות למומחה בתחום לשם ביצוע האבחנה.

הפאתופיזיולוגיה של המחלה, קשורה לייצור מוגבר והצטברותו של פפטיד הביטא-עמילואיד (Beta amyloid peptide). לאחר מכן מספר תהליכים מביאים לקשרים פיברוטיים בין תאי העצב, לתהליכי חימצון ודלקת, ולהפעלת המערכת האפו-פופ-טית (Apopoptic), ולמות התא. ולכן מנסים למצוא חומרים אשר יפגעו בתהליכים אלו, כמו תכשירים נוגדי עמילואיד, נוגדי חימצון ונוגדי דלקת ועוד.

כיום, לא קיים טיפול כנגד העמילואיד. בעבר, נוסה חיסון ע"י עמילואיד, אשר נמצא מועיל בעכברים מוטנטים, אך החיסון גרם לאנצפליטיס (Encephalitis) בשישה אחוזים מבני האדם שטופלו ולכן הניסוי הופסק. בניתוח מאוחר של קבוצה אחת שחוסנה, נמצאה האטה בהתפתחות המחלה. יתכן, שחיסון סביל יהווה תחליף הולם לחיסון הפעיל שגרם לתופעות לוואי. ניסיונות אחרים, מנסים להתערב בשרשרת האנזימטית של ייצור העמילואיד, ולנוכח הקשר בין המטבוליזם של עמילואיד ושל כולסטרול, נמצא, שסטטינים מונעים את הצטברות העמילואיד.

מגוון טיפולים נוירופרוטקטיביים, המתערבים בתהליך הפגיעה העיצבית, לאחר שקיעת העמילואיד, נוסו, אך עדות משמעותית ליעילותם עדיין לא קיימת.

נוגד החימצון, העיקרי שנבדק הוא ויטאמין E. ממחקר אקראי ומבוקר ע"י פלציבו, עולה שהטיפול בויטאמין E דחה בקרוב ל-3 חודשים, את הופעתם של אחת מתוצאות המחקר אשר כללו: מוות, מעבר לבית אבות, הופעתה של דמנציה קשה או ירידה מוגדרת מראש, בתפקוד היומיומי. לעומת זאת, לא נצפה הבדל קוגניטיבי בין הקבוצות. על סמך מחקר זה מטפלים רבים, החלו רושמים ויטאמין E, 2000 יחידות ליום, לחולי אלצהיימר.

טיפול נוסף הוא ה-ממנטין (Memantine), זוהי תרופה שרק לאחרונה קיבלה את אישור ה-FDA לטיפול באלצהיימר, התרופה ידועה בשם המסחרי, אביקסה (Ebixa). תרופה זאת מהוו אנטגוניסט ל-NMDA, ומשמשת למקרים בינוניים וחמורים. לתרופה שני מנגנוני פעולה אפשריים: אחד דיכוי עוררות היתר של המערכת הגלוטמטרגית (Glutatmatergic), והשני, השפעה על נוירונים בהיפו-קמפוס (Hypo Campus).

מחקר אקראי ומבוקר הראה שבמקרים בינוניים או חמורים של אלצהיימר, התרופה פעלה טוב יותר מפלצבו בשיפור התפקוד היומי והדימנציה. בתחילת הטיפול נוטלים 5 מ"ג פעם ביום ועולים בהדרגה עד ל10 מ"ג פעמיים ביום. התרופה לא גרמה ליותר תופעות לוואי לשינויים מעבדתיים או לשינויים באק"ג, יותר מאשר פלציבו.

השילוב בין ממנטין ומעכב כולין אסטרז משפר את הקוגניציה, ומקטין את הירידה בתפקוד היומי ומונע הופעתן של הפרעות התנהגותיות חדשות. התועלת שהושגה במחקרים אלו היתה צנועה.

אמנם, בבדיקות מיקרוסקופיות מתגלים שינויים דלקתיים במחלת האלצהיימר, אך הטיפול בנוגדי דלקת סטרואידליים או לא, כמו פרדניסון (Prednisone) או דיקלופנק (Diclofenac), לא הביא לשיפור כלשהו בתסמיני המחלה. מחקרי מניעה ראשונית עדיין לא בדקו את תועלת הטיפול המונע בחומרים אלו.

מחקרים אפידמיולוגיים רמזו שהטיפול ההורמונלי התחליפי בנשים לאחר חידלון הווסת, מביא לשיפור באלצהיימר, אך מחקרים אקראיים ומבוקרים ובעיקר ה-WHI, הראו עלייה בשיעור הדמנציה בטיפול באסטרוגן ופרוגסטרון לאחר חידלון הווסת. ולכן טיפול זה אינו מומלץ לטיפול או למניעת אלצהיימר.

מעכבי הכולין אסטרז, מאושרים לטיפול באלצהיימר קל עד בינוני. זהו טיפול הבחירה במחלת האלצהיימר, שלושה מעכבים קיימים בשוק, אלו הם ה- דונזאפיל, ריבהסטיגמין וגאלאנטאמין (Donepezil, Rivastigmine, Galantamine) המוכרים בשמות ממוריט, אקסלון ורמיניל (Memorit, Exelon, Reminyl ).

בכל התרופות יש להתחיל במינון קטן ולעלות בהדרגה מידי שבוע עד 4 שבועות. התרופות הוכחו במחקרים כמשפרות את התיפקוד הקוגנטיבי והתפקוד היומיומי, כמעט בכפליים יותר מהנוטלים מעכב כולין אסטרז בהשוואה לנוטלים פלצבו, וכן נמצא שיפור של 4 נקודות במבחנים השווה לחזרה למצב המחלה לפני חצי שנה.

שיפור של 7 נקודות, השווה לחזרה למצב המחלה לפני שנה, נמצא בשיעור גבוה פי שלושה בקבוצת המטופלים ב כולין אסטרז.

בבדיקת התגובה לטיפול מראה, שביותר חולים הטיפול מאט את התקדמות המחלה ולא ממש מביא לשיפור במצב. עדיין נותר להוכיח בודאות שהטיפול משפיע גם על השינויים במצב הרוח ועל הצורך במטפל צמוד או על דחיית הכניסה למוסד, וגם שהטיפול יעיל גם במקרים קשים של המחלה.

תופעות הלוואי המתוארות, כוללות בחילה הקאה ושלשול, כמו גם, ירידה במשקל, הפרעות בשינה, חלומות מוזרים, התכווצות שרירים, בראדיקארדיה (Bradycardia), סינקופה (Syncope) ועייפות. ניתן למנוע את תופעות הלוואי בעליה איטית במינון התרופה ונטילת התרופה על קיבה מלאה. מעט תגובות בין תרופתיות נמצאו בין מעכבי הכולין אסטרז ותרופות אחרות.

לא ידוע, מהו משך הטיפול האופטימלי, רוב המחקרים נמשכו חצי שנה, אך גם לאחר שנה ואף שנתיים ושלוש נמצאה עדיין תועלת לטיפול. ניתן להחליף בין המעכבים השונים, בהופעת תופעות לוואי, תגובה אלרגית וירודה מנטלית ברורה לאחר חצי שנה של טיפול. כנראה שהפסקה ארוכה מחודש בעת מעבר בין טיפול לטיפול מזיקה.

כמו כן לא קיים מידע לגבי שילוב מעכבים שונים, אך מקובל מאוד שילוב של מעכב כולין אסטרז עם ויטאמין E וממנטין.

מספר רב של חומרים אחרים, נבדק, כטיפול לדמנציה ולאצהיימר, בשנת 2001, פירסמה ועדה שבחנה טיפולים אלו, שאין מספיק עדות התומכת ביעילותם של טיפולים אחרים מלבד, מעכבי כולין אסטרז וויטאמין E.

מספר רב של טיפולים צמחיים נמצאים בשימוש כטיפול וכמניעה. במספר מחקרים, אך לא בכולם, נמצאה השפעה מיטיבה לגינקו בילובה (Gynco Biloba). מחקר הבודק טיפול זה כמניעה, נמצא כעת בעיצומו. תכשיר נוסף בשם הופרצין A, (Huperzin A), מכיל מעכב כולין אסטרז וגם הוא מביא לתועלת במחקרים קליניים ראשוניים.

ההפרעה הנוירו-פסיכיאטרית הנלווית, נפוצה מאוד, ומופיעה בכ-80% מהחולים. כאשר הפרעה זו מופיעה יש לנקוט באמצעים לא תרופתיים לפני התחלת הטיפול התרופתי. האמצעים הקיימים הם מוזיקה, סרטי וידאו של בני המשפחה, קלטות אודיו עם קולו של המטפל שלהם, הליכה ופעילות גופנית קלה. רוב השיטות הללו נבדקו במסגרת בתי אבות ולא במגורים עצמאיים.

מעטים הם המחקרים האקראיים והמבוקרים אשר בדקו את הטיפול התרופתי בהפרעה הנוירו-פסיכיאטרית, רוב המידע הקיים הופק ממחקרים קטנים ופתוחים, או מידע הקיים ממצבים דומים באלו שאינם לוקים באלצהיימר.

הטיפול המועדף בפסיכוזה או אגיטציה (Psychosis, Agitation) הוא אנטיפסיכוטיים אטיפיים (A-typical AntiPsychotic) כמו הריספרדון והאולאנזאפין (Risperidone, Olanzapine). להם פחות תופעות לוואי מהתרופות הנוירולופטיות (NeurolLeptic) הנפוצות. מייצבי מצב רוח כמו הקרבאמאזפין (Carbamazepine), משפיעים על הפרעות בהתנהגות ועל אגיטציה.

גם הטיפול בנוגדי דיכאון, בעיקר SSRI, נפוץ בשימוש בדיכאון המלווה אלצהיימר, אך תוצאות המחקרים אינן מוחלטות. נוגדי הדיכאון הטריציקליים (Tri Cyclic), לא נהוגים בשימוש בגלל תופעות הלוואי האנטיכולינרגיות (Anti Cholinergic).

קיימים מספר מצבים המתפתחים בחולי אלצהיימר אשר יכולים לגרום לתמותה, כמו ספסיס (Sepsis), דלקת ריאות, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, חסרים תזונתיים, פצעי לחץ שברים ופצעים אחרים. חשיבות עליונה ניתנת לטיפול בהם. בשלבים המוקדמים של המחלה יש לעודד פעילות גופנית, איזון לחץ הדם ומצבים רפואיים אחרים, חיסון נגד שפעת מידי שנה, היגיינת שיניים טובה, חבישת משקפיים ועזרי שמיעה.

בשלבים המאוחרים של המחלה, יש לודא שהתזונה מתאימה ושהחולה שותה דיו ומטפל היטב בעור הגוף. החלטות חשובות לגבי הארכת החיים, כמו גסטרוסטומיה (Gastrostomy), מתן נוזלים תוך ורידי וטיפול אנטיביוטיקה, צריכות להתבצע תוך כדי התחשבות ברצון החולה והחלטת האפטורופוס.

חשוב אף לזכור שדווקא בחולי אלצהיימר, מתקיימת ברית טיפולית גם בין הרופא למטפל האישי של החולה, ולא רק בין הרופא לחולה, ויש לטפח ברית זאת.

הטיפולים הקיימים באלצהיימר כיום, יכולים להקל על התסמינים ע"י שיפור זמני ועצירת התקדמות המחלה. לנוכח מיגוון המטרות המולקולריות לטיפול במחלת האלצהיימר, וההתקדמות המהירה לכיוון מציאת טיפולים חדשים, ניתן לצפות בקרוב לתרופות חדשות אשר ידחו באופן משמעותי את הופעתה והתקדמותה של מחלת האלצהיימר.

קישור למאמר המקורי

Alzheimer's Disease, Jeffrey L. Cummings NEJM 2004;351:56-67

 

 


לשאלת ההשתלמות לחץ כאן

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<