הרצאות מצגות

פרופ' Giancarlo Agnelli בהרצאתו בכנס האיגוד לרפואה פנימית: האם באמת צריך היום להתפשר בין מניעת אירוע תרומבוטי לדימומים במטופלים עם VTE ו-AF ?

17/12/2015

מאת מערכת אי-מד

בהרצאתו בכנס החד היומי של האיגוד לרפואה פנימית התמקד פרופ' אניילי  בסוגיית הדימומים, הן כפי שבאה לידי ביטוי במחקרים קליניים והן ב''חיים האמיתיים'' של טיפולי נוגדי קרישה.

הוא פתח בהצגת מחקר ''חיים אמיתיים'' עם נתוני דימומים תחת טיפול בוורפרין (למניעת שבץ במטופלים עם AF ולמניעת  אירועים תרומבוטיים במטופלים עם VTE) ממנו עולה ששיעור הדימומים הכולל הוא של כ-3.8% כאשר שיעור גבוה יחסית של הדימומים מתרחש ב-30 הימים הראשונים לטיפול.

על רקע זה הציג אניילי נתונים המצביעים על כך שהחשש מדימומים מהווה עבור רופאים רבים מחסום להתחלת טיפול בוורפרין .  ואולם, נתוני רשם חדש שהציג מראים כי יש ירידה אמנם במתן וורפרין ועליה בנוגד הקרישה הפומיים החדשים (NOACs ) אך עדיין מטופלים רבים ממשיכים לקבל אספירין בלבד למרות ההנחיות.

והשאלה שמעלה אניילי היא האם יש אפשרות לתת למטופלים הזקוקים לנוגדי קרישה (אם בשל AF או VTE ) ''משהו'' שיפחית את הסיכון לדימומים ? בשלב זה עבר אניילי לסקירת תוצאות של NOACs במניעת שבץ במטופלי AF (מהם עולה שכולם פועלים היטב ובאופן דומה) ולנתוני הדימומים המראים שה-NOACs מפחיתים באופן דומה ומשמעותי סיכון לדימום תוך מוחי (שזהו הדימום המטריד והמסוכן ביותר) ,  אך קיים הבדל ביניהם לגבי  הסיכון לדימומים מג'וריים (אפיקסבן 5 מ"ג (ב 95% מהנחקרים) ודביגטרן 110 מ''ג מראים ירידה ולעומתם דביגטרן 150 וריברוקסבן ללא הבדל מול וורפרין) .  

אניילי הדגיש את קיומם של ההבדלים משמעותיים בין ה-NOACs השונים באשר לסיכון לדימומים במערכת העיכול:  בעוד שיש עלייה בסיכון בהשוואה לוורפרין בטיפול בריברוקסבן ודביגטרן 150 מ''ג הרי שאין עליה בסיכון זה תחת דביגטרן 110 מ''ג ואפיקסבן .

למעשה, מסביר אניילי , מבין ה-NOACs , רק אפיקסבן הראתה עליונות על וורפרין הן בהורדת אירועים תרומבוטיים (21%) , הן בדימומים מג'וריים (31%) והן בתמותה מכל סיבה (11%) .  ניתוח תוצאות מחקר ה-ARISTOTLE מראה שהירידה בסיכון לדימומים מגו'ריים בהשוואה לוורפרין הושגה בקרב רמות שונות של תפקוד כלייתי באוכלוסייה מבוגרת. כלומר, הטיפול באפיקסבן אינו רק למטופלים צעירים ובריאים אלא מתאים גם לאוכלוסיה קשישה עם הפרעות בתפקודי כליה. (כלומר גם כאלה שייתכן והיינו נמנעים לטפל בהם בוורפרין בשל החשש לדימומים ).

בהתייחסות למניעת אירועים ב-VTE הציג אניילי את תוצאות מחקר AMPLIFY (שהוא עצמו שימש בו כיו''ר ועדת ההיגוי) מהם עולה שאפיקסבן הציג העדר נחיתות בהשוואה לשילוב של אנוקספרין/וורפרין במניעת אירועים תרומבוטיים או תמותה , אך הראה ירידה מובהקת של 70% בסיכון לדימומים מג'וריים. התוצאות אגב היו דומות הן למקרי פקקת ורידים עמוקה (DVT  ) והן לתסחיף ריאתי (PE) .

מחקר נוסף שהוא למעשה הארכה של מחקר ה- AMPLIFYבחן המשך טיפול באפיקסבן לאורך שנה בהשוואה להפסקת טיפול (פלצבו) ומצא שאפיקסבן השיג עליונות בהשגת מניעת אירועים תרומבוטיים ללא עליה בסיכון לדימומים מג'וריים. חשוב לציין שהתוצאות היו דומות בשני המינונים של אפיקסבן שנבחנו במחקר זה (2.5 מ''ג ו-5 מ''ג) .

בחלק האחרון של סקירתו הציג אניילי נתונים מ''העולם האמיתי'' אותם השווה לתוצאות המחקרים הקליניים. בדביגטרן נראה ששיעורי הדימומים בתנאי העולם האמיתי היו דומים לאלה שנמצאו במחקרים (אך שיעורי הדימום של וורפרין בעולם האמיתי גבוהים יותר מאלה שדווחו ב-RE-LY ) . בריברוקסבן השיעורים בתנאי עולם אמיתי היו גבוהים יותר מאלה שדווחו במחקרים הקלינים אך בשל עלייה מקבילה של וורפרין , שיעורים דומים ב''עולם האמיתי'' לאלה של וורפרין.  באפיקסבן, העליונות שנמצאה במחקרים הקלינים נמצאה גם בחיים האמיתיים והייתה אף משמעותית יותר בשל העובדה ששיעור הדימומים של וורפרין בעולם האמיתי היו גבוהים יותר.

באופן דומה לכך, גם מבחינת הפסקת טיפול בשל תופעות לוואי, השיעור הגבוה ביותר הוא במטופלי וורפרין (גם במחקרים הקליניים וגם בחיים האמיתיים) והנמוך ביותר – אפיקסבן.

לסיום הרצאתו דן אניילי במס' סוגיות פתוחות תוך שהוא מבקש להעביר מס' המלצות :

·         להשתמש בהנחיות הטיפול של האיגודים המובילים בעת בחירת המטופל המתאים ל- NOAC על פי ההתוויה המאושרת

·         לבחור בטיפול נוגד הקרישה על בסיס גיל המטופל ותפקודי הכליה שלו (בהרצאה מוצגת טבלה מפורטת של רמות תפקוד כליה ואפשרות הטיפול בשלושת ה-NOACs)

·         יש צורך להמשיך במעקב אחר מטופלים שהחל בהם טיפול ב-NOAC כולל ניהול אינטראקציות בין תרופתיות

·         באשר לסוגייה של אפשרות מתן טיפול למניעת VTE מחוץ לבית החולים הציג אניילי נתונים מהם עולה שבמטופלים עם רמת סיכון נמוכה יחסית נראה שניתן לטפל ביעילות ובבטחה באמצעות טיפול נוגד קרישה פומי, כפי שנעשה עם אפיקסבן במחקר ההמשך של AMPLIFY .

·         בהמשך לכך העלה אניילי את השאלה לגבי מתן טיפול נוגד קרישה פומי ארוך טווח לאחר VTE , ושוב , על בסיס מחקר ההמשך של AMPLIFY נראה שיש מטופלים שיפיקו תועלת מהארכת הטיפול באמצעות אפיקסבן.

 לצפייה והאזנה להרצאה המלאה

בהמשך התקיים דיון בנושא בהנחייתו של ד''ר אבישי אליס ובהשתתפות פרופ' אניילי ופרופ' ארתור פולק שכלל גם שאלות מהקהל.

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני