חדשות

מקומם של משתנים דמויי-תיאזידים בטיפול ביתר לחץ דם (Journal of Hypertension)

27/06/2019

מאת ד"ר עמית עקירוב

 

ההנחיות לטיפול ביתר לחץ דם כוללות טיפול במשתנים כאחת מבין שלוש אפשרויות טיפול קו-ראשון. כחלק מהמאמצים להבחין בין תרופות שונות לאיזון לחץ הדם ניתן דגש רב לפרופיל תופעות הלוואי של התרופות השונות, דבר אשר הוביל ככל הנראה לחשש לא-פרופורציונאלי מפני ההשפעות המטבוליות של משתנים. עם זאת, הנתונים בנושא העידו כי הסיכון לשינויים בעלי חשיבות קלינית במדדים מעבדתיים הוא נמוך מאוד, בעוד שהתועלת של איזון נפח והפרשת נתרן בשתן גבוהה ויש עדויות המצביעות על הפחתה בעלת חשיבות קלינית בתחלואה ובתמותה. 

 

קיימים הבדלים בעלי חשיבות קלינית בפרופיל הבטיחות והיעילות בין משתנים ומספר הנחיות החלו להפריד בין תיאזידים (Hydrochlorothiazide) ומשתנים דמויי-תיאזידים (Chlorthalidone, Indapamide). חלק מההנחיות ממליצות כיום על מתן משתנים דמויי-תיאזידים בעלי פעילות ממושכת יותר.

 

בחולים עם סוכרת ויתר לחץ דם, בפרט אלו עם מחלת כליות, מעכבי רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון מהווים טיפול קו-ראשון. עם זאת, מאחר וחולים אלו מועדים להצטברות נוזלים ומצויים בסיכון משמעותי לאי-ספיקת לב או ליקוי כלייתי, בחלק מהמקרים תהיה תועלת לאיזון נפח ו/או הפרשת נתרן בשתן עם מתן משתנים, למרות ההשפעות האפשריות של חלק מהמשתנים על מדדים מטבוליים.

 

קשישים בגילאי 65 שנים ומעלה נוטלים לעיתים קרובות תרופות רבות והם בסיכון מוגבר לתופעות לוואי או הפרעות אלקטרוליטיות. מחקרים מעטים השוו בין משפחות תרופות שונות לטיפול ביתר לחץ דם בקשישים והנחיות רבות אינן מפרטות אודות טיפול ספציפי מומלץ ליתר דם באוכלוסיה זו. אחרות, דוגמת ההנחיות מ-Latin American Society of Hypertension כוללות משתנים כטיפול קו-ראשון מועדף, לאור נתונים משכנעים אודות Chlorthalidone ו-Indapamide.

 

מספר הנחיות שפורסמו לאחרונה מדגישות את חשיבות טיפול בחולים עם היסטוריה של אירוע מוחי או התקף איסכמי חולף במשתנים או במשלב משתנים/מעכבי ACE. הנחיות מטעם ה-Latin American Society of Hypertension ממליצות באופן ספציפי על Indapamide בשחרור-ממושך, כאשר ניתן לשלב זאת עם מעכבי ACE כטיפול קו-ראשון.

 

חולים עם יתר לחץ דם רגיש למלח ו/או יתר לחץ דם עם רמות רנין נמוכות עשויים להגיב טוב במיוחד לטיפול במשתנים. במקרים רבים, רמות רנין נמוכות מרמזות כי ציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון מדוכא בשל עומס-נפח ואצירת נתרן. בחולים אלו כמו גם אלו הרגישים למלח, טיפול במשתנים, המפחיתים נפח ומגבירים הפרשת נתרן בשתן, צפוי להיות יעיל.

 

ההחלטה של חלק מהקווים המנחים להעדיף שימוש במשתנים דמויי-תיאזידים על-פני תיאזידים נובעת בעיקר מהבדלים במשך הפעולה, יכולת הפחתת לחץ דם והפחתת סיבוכים קרדיווסקולאריים. 

 

למרות שכל המשתנים מובילים להרחבה מסוימת של כלי הדם, המנגנונים המובילים לכך שונים משמעותית בין תיאזידים ותכשירים דמויי-תיאזידים. Indapamide ו-Chlorthalidone שונים במבנה ובמנגנון הפעולה מ-Hydrochlorothiazide ולכן רבים סבורים כי יש להבחין בין תרופות אלו. הנתונים הקליניים מדגישים את חשיבות ההבחנה בין התכשירים השונים.

 

בסך הכול, מאזן סיכון:תועלת של תיאזידים הוא פחות טוב מזה של משתנים דמויי-תיאזידים ויש עדויות רבות המתארות את Hydrochlorothiazide וההשפעות המטבוליות האפשרויות של התרופה, אשר הובילו להעדפת תרופות אחרות. כאשר מתייחסים בנפרד למשתנים דמויי-תיאזידים, מאזן סיכון:תועלת בחולים רבים נוטה דווקא לטובת הטיפול במשתנים, בפרט בחולים בהם ישנה חשיבות לבקרת נפח. בחולים אלו, התועלת של בקרת נפח, הפחתת לחץ דם ותחלואה ותמותה קרדיווסקולארית בטווח הארוך עולים על הסיכון לתופעות לוואי.

 

מאחר ומרבית ההנחיות ממליצות כיום על תכשירים משולבים, הכותבים מאמינים כי יש לבחון בנפרד משלבים של תיאזידים ומשתנים דמויי-תיאזידים עם מעכבי ציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון.

 

 

הכותבים מאמינים כי עם הצטברות נתונים נוספים בנושא, ייתכן ותידרש הפרדה נוספת בין Chlorthalidone ו-Indapamide.

 

Journal of Hypertension. Publish Ahead of Print():, MAR 2019

 

הערת המערכת:  יש לציין שלאחרונה פורסמו מס' מחקרים הקושרים בין תיאזידים (אך לא דמויי תיאזידים) לסיכון מוגבר לסרטן עור ומלנומה .

הערכת הסיכון לסרטן העור שאינו-מלנומה על-רקע טיפול בתיאזידים (JAAD)

האם טיפול ב-Hydrochlorothiazide מלווה בסיכון מוגבר למלנומה? (JAMA Intern Med)

 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני