מאמרי מערכת

רפואה ישראלית על קו המשווה/מאמר אורח מאת ד''ר אידו פרומקין

07/08/2019

קוראים לי אידו, אני רופא צעיר בתחילת דרכי ואני רוצה לשתף אתכם בחוויה ייחודית שעברתי. לאחר הסטאז׳ נסעתי להתנדב באוגנדה למשך כשלושה חודשים בפרויקט רפואה ישראלית על קו המשווה. מדובר בהתנדבות בבית חולים כפרי הנותן מענה רפואי למחוז שבו חיים כ- 400,000 אנשים. בבית החולים אין מים זורמים וישנן הפסקות חשמל מספר פעמים בשבוע. ובתוך כל המחסור, חייבים להסתדר כדי שהמטופלים יוכלו לקבל את הטוב ביותר בתנאים הנוכחיים. בבית החולים ישנן ארבע מחלקות. מחלקת גברים ונשים, שם ניתן מענה לכל מקצועות הרפואה למעט גניקולוגיה ופדיאטריה, השלישית זו מחלקת הנשים וגניקולוגיה, שהיא המחלקה הכי פעילה בבית החולים. זו גם המחלקה היחידה שיש בה צוות רופאים מקומי קבוע-  בבית החולים הזה גניקולוגים הם הרופאים היחידים. אחרונה חביבה היא מחלקת הפדיאטריה. 

המתנדב הישראלי משתלב במחלקות האלה כמיטב יכולתו וידיעתו. זאת, לצד משימות פיתוח רפואי שעיקרן העברת ידע רפואי לצוותים המקומיים כדי שיוכלו לטפל במקצועיות גם בהעדרנו.  

מדובר במשימה מאתגרת.  לעיתים, הגעתי למחלקה וגיליתי שלא היה רופא במחלקה מספר ימים, האנמנזה חלקית ומבולבלת, ובדיקות אבחונים מוגבלות. כשכך הדברים, במקרים שבהם היכולת האבחנתית מוגבלת, האופציה שהיא לפעמים הכי נכונה ולטובת החולה היא לטפל בכמה מהמחלות שבאבחנה מבדלת, על בסיס תיעדוף לפי חומרתם ורמת מסוכנותם ולפי המשאבים הטיפוליים שבאמתחתנו באותו הרגע.

עוד אלמנט שתופס מקום מרכזי הוא הצורך להתמקד באנמנזה ובקליניקה. לפתע,, כל רמז קליני ואנמנסטי יכול לעזור רבות. מסתכלים בפנים של המטופל, בעיינים שלו ומסביבן, מסביב לפה ובתוך הפה כולל הלשון והלוע, בכפות היידים ובציפורניים, האביטוס, צבע העור והטמפרטורה שלו.  מתמקדים במה שמרגישים ובמה חשים שעוברים עם הידיים מעל המטופל. הבטן הופכת להיות כלי דיאגנוסטי חשוב ואני מדבר על הבטן של הרופא. המציאות תכתיב את התוצאה

 

יש ארסנל תרופות חלקי שהוא רחוק מהטיפול האופטימלי - אבל כזה שאפשר לעבוד איתו. עיקר התרופות הן רוצפין גנטהמיצין רספרים, ציפרופלואקסצין, פלוקונאזול פלגיל ואמפיצילינים ונוגדי MSSA. יש טיפול מלא למלריה, איידס ושפחת אשר ממומנים ע״י המדינה. בנוסף ניתן למצוא מטפורמין וגליבן, אינסולין רגולר ואקט-ראפיד, אמלודיפין, פוסיד, קאטמין, בנזודיאזיפינים, פנרגן, אינהלציות, סטרואידים, טיפול חלקי מאד לכאב, אנטי פרכוסים, לפעמים יש מנות דם, יש מכונת CBC  וכימיה שלא תמיד עובדות או עובדות חלקית, ישנם הרבה בדיקות מהירות לגילוי אנטיגנים מסויימים ומכשיר אולטרסאונד נייד לשימושנו האישי.

 

המודעות ירודה מאד לגבי מחלות מסוימות על אף קמפיינים נרחבים לציבור. כחלק מהפעילות של הפרויקט, אנו שותפים לרפואת כפר אמיתית, בה אנו מגיעים למטופלים בכפרים נידחים שמעולם בחייהם לא ראו רופא מערבי. יחד עם הצוותים הרפואיים המקומיים, אנחנו מאזנים להם את הלחץ דם, סכרת וסיבוכיה, בעיות עיינים, עור, מחלות מין, ובעצם כל מה שצריך שיכול לסייע. מלבד טיפול בחולים עצמם, אנו מתמקדים גם בהעצמה של הצוותים הרפואים המקומיים, וזהו אתגר לא פשוט לנסות כמה שפחות לעשות את העבודה במקומם וליצור תרבות עבודה יעליה שיודעת להניע את עצמה לבד. היה לי ברור שבהרבה מאוד מקרים מה שרופא צעיר בלי הרבה ניסיון כמוני יכול לתת לחולים ולצוותים המקומיים זה הכי טוב שהם יוכלו לקבל.

התמודדתי עם דברים רבים שלא ידעתי ,בדקתי בספרים ובאינטרנט והתייעצתי עם חברים מתמחים מהארץ ועם רופאים שמייעצים לפרויקט מרחוק כדרך קבע. באחד המקרים, הגיעה ילדה בת 8 עם בעיה חריפה בבטן, וחבר רדיולוג מבית חולים רמב״ם, ד״ר ארז קליין, הכווין אותי בשיחת ווידאו בוואטסאפ איך לבצע את האולטרסאונד, בשידור ישיר. כל זאת שברקע  גשם זלעפות כמו שרק מדינה על קו המשווה יודעת לעשות, ובכל הכפר הייתה הפסקת חשמל, כולל ובעיקר בבית חולים , והיה חושך, חושך אוגנדי. אותה ילדה  עם בטן חריפה קיבלה במשך כשבוע טיפול כפרי בעשבים ובכוויות שנצרבו על בטנה לפני שהגיע לבית החולים עם הוריה. היא סבלה רבות והצלחנו לדאוג לכסף לאמבולנס שיפנה אותה לבית חולים במרחק שעה מאיתנו עם יכולות של כירורגיה כללית בשביל אותה הילדה. האמא של הילדה לא הייתה לצידה רוב הזמן.לתדהמתנו גילינו שהיא נמצאת עם ביתה השניה בת ה-16 אשר זה עתה ילדה תינוקת במחלקה הגינקולוגית הסמוכה. אין מילים. אמרתי לאמא שהילדה הקטנה שלה בת -8 תמות  אם לא יסעו בהקדם לבית החולים האחר. הם הבטיחו לי שיסעו, ולמחורת בבוקר, אחרי שנתתי להם כסף לאמבולנס, הם נסעו, אבל לא לבית חולים, אלא הבייתה, לכפר, רחוק, רחוק רחוק, איפה שאין כזה דבר שירות סוציאלי. שוב אין לי מילים, והפעם גם הלסת נשמטת, ולא בפעם האחרונה.

 

קלינית, רואים הכל מהכל. מחלות של העולם המערבי ומחלות של העולם השלישי. מחלות של עוני, מחלות של מערכת ציבורית אפריקאית שעיקר תסמיניה היא מחסור  במודעות ובתנאים סניטרים.

המציאות המקומית היא זו שמכתיבה את החוקים והכללים, והיא תהיה השורה התחתונה והמילה האחרונה חלק מהשהייה שלי שם.. הספרים שלנו לא מלמדים אותנו כיצד לנהוג כשנגמר מלאי מנות הדם בבית החולים, ועוד לפני שהן נגמרות, צריך להחליט למי לתת אותן. מי ירוויח מהן יותר מכל, וישנן הרבה יולדות ומטופלי מלריה ואנמיה חרמשית שזקוקים להם.

אותו דבר לגבי עזרה כספית. הרוב המוחלט של המטופלים זקוק לעזרה כספית במהלך האישפוז. כשהם נמצאים בבתיהם בכפרים, הם אוכלים מגינתם ושותים מהנהר המקומי. אבל כשהם מגיעים לאשפוז הם צריכים לקנות אוכל, מים, והרבה פעמים הם צריכים לשלם על התרופות ועל בדיקות ההדמיה.

צריך לבחור למי לעזור ובמה לעזור. הוצאתי הרבה כסף מכספי שלי מעבר למה שהיה בתקציב הפרוייקט, בניגוד להנחיות ולהמלצות. עשיתי את זה כי הרגשתי שבמחיר שאני אעבוד חודשיים אח״כ בארץ אוכל לשנות כל כך הרבה בשביל הרבה מאד אנשים. כמובן שלטווח הארוך זה לא פיתרון בר קיימא - אבל ככה הרגיש לי נכון בשלושת החודשים שהייתי שם.

 

מטופלים רבים ביקשו לעזוב את בית החולים לפני תום האשפוז פשוט כי קשה לשרוד בו- כלכלית וסניטרית.  לכן,  המקומיים עושים הכל כדי לא להגיע לבית החולים. בד״כ הם יפנו קודם לרפואה כפרית מקומית.

ההשלכות לכך הן כשהמטופלים מגיעים לבית חולים בשלבים מאוחרים או מסובכים של המחלה, או בסיבוכים שנוצרו כתוצאה מהרפואה הכפרית המקומית.  המודעות שלנו בעולם המערבי למחלות רפואיות ולדרך למנוע אותן היא מובנת מאליה. לעומת זאת, לאדם הכפרי הממוצע באוגנדה, כל זאת לא ידוע ואינו ברור.

 

מטופלת עם מיימת המאיימת על נשימתה לאחר השתהות ארוכה בכפר

 

 

באחד המקרים הייתה לנו ילדה בת 8 עם תמונה שהתאימה לדלקת קרום המח, אבל בהמשך ,כשלא הגיבה לטיפול אנטביוטי, כשהחלה להתייצג עם אופיסטוטונוס ונעילת לסתות, וכשמצאנו פצע עם מראה נקרוטי ברגלה, האבחנה עברה להיות טטנוס במקום הראשון. לא היה לנו מה לתת לה למעט אנטיביוטיקה שממשיכה לכסות גם מנינגיטיס וגם טטנוס וטיפול תמיכתי. כמובן שלא היה לנו טיפול אימונולוגי.

היא נראתה רע, והכנו את האמא לגרוע מכל. התייעצנו עם יודעי דבר מה לעשות. אחריי שבועיים קשים לאט לאט היא חזרה להכרה, בהמשך חזרה לאכול. מילדה מתכווצת על הרצפה היא חזרה לעמוד ללכת לרוץ ולרקוד, והכי חשוב- לחייך.  ועוד טיפה יותר חשוב, חזרה לחיות ולהיות ילדה. זה מדהים כמה חזקה היא הייתה. יום השחרור שלה היה כל כך מרגש, כמעט אחרי חודש אשפוז.

לאחר השחרור שלה - קיבלתי ממנה במתנה אשכול בננות. זו הייתה המתנה הכי יפה ומרגשת שקיבלתי בחיי והילדה הזו תלווה אותי לכל החיים.

 

הילדה ברגע הראשון כשנעמדה על רגליה. קיבלה מאיתנו סוכריה ושרשרת מישראל על גבורתה.

ועוד מילה על טטנוס. רציתי לראות טטנוס בתור רופא מערבי שכנראה לא אתקל בזה בעולם המערבי, אבל אחרי שראיתי אותו, אני לא מאחל לאף אחד לראות את זה.

 

בפעם אחרת בדרך למרפאות שלנו בכפרים המרוחקים, עצרנו ליד אגם יפה.

עברנו ליד שני בתים מבודדים היו שם שתי נשים וכמה ילדים. אחת מהנשים הייתה ישובה ומשותקת ברגליים כשברכיה מכופפות לאחור בצורה מאד כואבת. לדבריה, לפני כשנתיים היא נפלה לאחר הלידה ומאז לא יכולה להזיז את רגליה. כדי לקצר סיפור ארוך, אספר שחשדתי שאין שבר או בעיה אורגנית שמונעת ממנה לזוז משום שהייתה לה תחושה ברגלים והיא יכולה להזיז את אצבעות רגלייה.


לאחר הנפילה היא פשוט התיישבה בתנוחה שהקלה על הכאב שלה, עם ברכיים מכופפות לאחור ומאז היא התנוונה בברכיה ולא יכלה לפרוש אותן.

 עודדנו אותה בכל יכולתנו בכדי שתנסה לפרוס את רגליה, הכי לאט שאפשר, ואחרי מאמצים רבים היא הצליחה ועם המון כאבים ואפילו נעמדה – בפעם הראשונה אחרי שבהם הייתה משוכנעת שהיא משותקת ברגליה.  . היא סיפרה שבעלה עזב אותה כי טען שנכנס בה שד. היא אמרה שהיא חלמה על היום הזה שרופא לבן יגיע אלייה. מיותר לציין שזו אישה שמעולם לא ראתה או נבדקה ע״י רופא. הם היו מאד עניים אז הבאנו לה תרנגולת, קטניות, סוכר מלח וסבון וגילפתי לה קביים מעץ. זה מדהים לחשוב שכל מה שהיה צריך לקרות כדי שהיא תעמוד על רגליה זה שהיה מי שיעודד אותה לעמוד. מזל שיואל המתורגמן היה באותו היום, אחרת כל זה לא היה קורה. הסיפור המלא הוא עוד יותר לא יאומן, וזה קסום בעייני שזו דרכו של העולם, שחשבתי שאני הולך לראות אגם, ובמקום זה ראיתי מישהי שחשבה שהיא משותקת וחזרה ללכת.

 

 הרגע הראשון לאחר ישור הברכיים לאחר כשנתיים בשבי הריצפה

 

 כולם מאושרים אחרי

 

 

 בהעדר טיפול אופטימלי, רואים את גבולות הפיזיולוגיה, ואת פריחתה של הפתולוגיה.  

המציאות היא שאם אין טיפול – אתה לא מקבל טיפול. אתה נאלץ להתמודד עם הכשת נחש כשאין אנטי-וונום. אתה רואה מה קורה למטופל שאמור לקבל מנת דם אבל בדיוק נגמר בבית חולים. מה קורה  כשיש מצוקה נשימתית אמור להיות מונשם אבל אין אמצעים להנשימו. אמנם יש מחולל חמצן שמסוגל להפיק 5 ליטר חמצן לדקה. ולפעמיים יש משקפי חמצן, מסכות חמצן שונות, שאי אפשר להשתמש בהם כשהמחולל מספק כמות זרימה מועטה כזו בזמן שהמטופל זקוק להרבה יותר ממה שיש. בין לבין יש גם הפסקות חשמל שמשתיקות את המחולל חמצן, ותאמינו לי, הפסקות החשמל שראיתי לא מתחשבות באם מישהו צריך את חמצן כרגע או לא.

 

 

 

 

 צוות רפואי מקומי לפעמים לא מגיע לעבודה. צריך לחזק את הצוות המקומי בעידוד עבודה טובה, אבל זה קשה לא בגלל מוסר עבודה שונה, אלא בגלל שלפעמים לא משלמים להם משכורות במשך חודשים, ואז קשה להיות עובד כל כך מסור בתנאים כאלו. גם הם ובני משתפחותיהםן בתנאי הישרדות – כומ החולים..

הגישה לאמון הייתה מרתקת. מרגש במיוחד תרבותית לרכוש אמון מילדים. למרות שאין שפה- יש תקשורת, יש משחק, יש בלונים, יש סוכריות. הכל מותר כדי ליצור חיבור וסביבה טיפולית. הרבה מהתעלולים שעשיתי להם לא עבדו, וחלקם כן. לרכוש אמון של ילד זה מעבר לרפואה, והילדים של אוגנדה ישארו איתי הרבה זמן. היה לנו כיף ביחד.

תודות לתרומה קיבלנו מכשיר אולטרסאונד נייד וקטן. למדתי אותו והשתמשתי בו כעזר לאבחנות פשוטות. תמיד הייתה איזשהיא המולה של מתעניינים מצד כולם במחלקה כולל המטופלים לראות מה זה המכשיר טלוויזיה הקטן העתידני הזה והתגובות היו מאד מעניינות וייחודיות.

 

 

 הגישה לכאב שונה מכל מה שהכרתי. ראיתי אנשים עם סיבות לכאבי תופת-  אבל לא שמעתי אפילו פעם אחת מישהו צורח מכאבים. שברים, כוויות, תאונות דרכים- מטופלים  יושבים בשקט, וזה הימם אותי.

ראיתי על הפנים שלהם שכואב להם, אבל כאילו הם יודעים שלגנוח מכאב ולבכות לא יעזרו להם, ולכן הם סופגים את הכאב  - מתמודדים איתו בצורה שהרשימה אותי.

כפועל יוצא, גם מספר ההיסטריות שראיתי מועט. למטופלים הו המון סיבות לחרדות ודכאון נוכח חייהם הקשים, ועדיין, היסטריה כמעט ולא הייתה שם.

מבין סיפורי ההיסטריה המעטים (2-3) - היה ילד שלכאורה פרכס והיה מבועת מהצבע הלבן שקורן ממני ומהעיניים הכחולות עם הכפפות הכחולות שלבשתי.  גם אחרי שיצאתי מהחדר לקח לו זמן להרגע מהבהלה שלו כלפי. סימנתי לאמא שלו עם היד תנועה של ליטוף, כי רציתי שהיא תלטף אותו ותרגיע אותו, אבל היא התחילה ללטף את עצמה. זה רק הדגיש לי את הפער התרבותי, לטובה ולרעה. יש כאן מקומות שהילדים רואים איש לבן פעם בכמה שנים.

אנחנו גונחים ונאנחים רבות כשאנו סובלים. האוגנדים שותקים. זה לימד אותי והדגיש לי כמה העניין התרבותי מעורב בתפיסה ובהתמודדות על סבל וכאב, ומאז אני גונח ונאנח פחות כשיש לי מיגרנה.

 

בבית החולים ישנו רופא medicine rural אמיתי.ד״ר פיטר, הוא רופא כללי, אבל התמחה והתנסה בניתוחים גניקולוגים, ניתוחי כירורגיה כללית ודברים נוספים כגון אפידימולוגיה.

ראיתי ולמדתי ממנו איך הוא מתמודד עם תנאי השטח המקומיים.

איתו גם דיברתי על הכאב והוא הזכיר לי כלל חשוב ברפואה, שלנו ברפואה המערבית קל לשכוח אותו היות ויש לנו בדיקות אבחון והדמייה.

״אל תשכח שהכאב לרוב הוא בעל ערך דיאגנוסטי״, אמר לי. אנחנו יודעים את זה, אבל זה היה אצלי באחורי הראש, ואחרי אוגנדה זה נמצא אצלי בקדמת הראש. זה גרם לי לחשוב בכלל על הערך של הכאב ושל הסימטומים, וחשיבותם להבנת התמונה הכללית.

דבר שני שאהבתי שאמר ״ nature defeat cannot you". גם זה גרם לי לחשוב.

  

היו רגעים מרגשים שלא אשכח בחיים. מחוות אישיות-אנושיות בין אנשים, והרבה הצלחות מבחינה רפואית וגם אישית. אתה יודע שאמא תוכל לחזור להיות אמא וילד יוכל לחזור להיות ילד לאחר הטיפול הרפואי שהגשנו לו. הרגשנו שהחיים של אותו מטופל השתנו לאחר שנפגשנו, במיוחד במקרים שיכולנו לעזור מעבר לרפואה. המון סיפוק גם אם הוא מהול בתסכול. מבינים שאי אפשר להציל את כולם, ואת מי שאפשר -הרי זה מקודש. קיבלתי ממטופלים שונים שלוש תרנגולות כמתנה, ומילדה אחת ומיוחדת, כאמור, קיבלתי אשכול בננות אבל המתנה הגדולה ביותר היא אולי כל החוויה הזו. והחוויה הזו הייתה בדיוק מה שחיפשתי. רפואה אקזוטית מאלתרת ומאתגרת. ואני מאושר שהצלחנו לעזור למקומיים ולתרום לפיתוח הרפואה המקומית שם.

 

אני מזמין אתכם להצטרף לעשייה.

פרטים נוספים בלינק הזה- https://bit.ly/2SfDlTn

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<