חדשות

האם יש מקום להדמיית סי טי של עורקים כליליים גם בתסמונת כלילית חדה, כדי להימנע מצנתור?/מאת ד''ר יעקב גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

13/02/2020

טומוגרפית אנגיוגרפית ממוחשבת של עורקים כליליים ( ר"ת CCTA ), בעלת רגישות אבחנתית של 86%, סגוליות של 96% ובעיקר בעלת ערך  negative predictive המתקרב ל 100% לשלילת מחלה כלילית חסימתית במטופלים עם חשד

  • לתעוקה יציבה חדשה, בסיכון נמוך\בינוני,
  • או לאירוע כלילי חד ללא עליות מקטע ST באק"ג (ר"ת NSTE-ACS) בהסתברות נמוכה\בינונית.

בעקבות תוצאות אלה בהתוויות ה ESC , בדיקת ה CCTA מקובלת כבירור הראשוני במטופלים עם תעוקה יציבה ב pre – test probability בינונית של מחלה כלילית חסימתית (בין 10% ל 63%).

במחקרים ההם (שבחלקם הסורקים של CT היו בעלי 64 גלאים בלבד), שכיחות מחלה כלילית חסימתית משמעותית לפי שיעור יחסי (היצרות יחסית לפי קוטר העורק ר"ת DS%)ֵ של מעל 50% הייתה בין 6% ל  17% בלבד, עם שיעור נמוך של ביצוע ICA (צנתור התערבותי) המוביל לרה וסקולריזציה.

שונה המצב בעת אוטם עם הרמות מקטע סט (ר"ת STEMI) בו  ICA והרה וסקולריזציה ברור והינו מידי, ואך דומה בעת NSTE ACS המלווה באי יציבות המודינמית, הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים, או כאב מתמשך.

ביתר מקרי ה NSTE ACS מומלץ לבצע ICA תוך 24 או, תוך 48 עד 72 שעות, לפי הסיכון המחושב.

מחקר VERDICT , אשר הוצג לראשונה בכנס ESC 2018 , לא הדגים הפחתה בהיארעות MACE , עם ביצוע ICA מאד מהיר בהשוואה לביצוע הסטנדרטי (בהתאמה כ early invasive ר"ת EI  במרווח זמן חציון של 4.7 שעות לעומת delayed invasive ר"ת  DI במרווח 2 עד 3 ימים לאחר האבחנה) במטופלי NSTE ACS, פרט לאלה עם סיכון מאד גבוה, ב  GRACE SCORE > 140.

יתרה מזאת, בכשליש מהמקרים לא נצפתה מחלה כלילית חסימתית משמעותית, כך ש NSTE ACS למעשה מהווה אוכלוסייה רב גונית, בה טווח הפתולוגיה נע בין עורקים כליליים תקינים ועד למחלה כלילית חמורה.

אמנם השכיחות של מחלה כלילית חסימתית, גבוהה במטופלי NSTE ACS, אך יתכן וביצוע רוטיני של ICA מיותר באותו חלק בו ניתן היה לגלות שהאנטומיה לא מצדיקה רה וסקולריזציה.

מטרת המחקר:

לבחון אם בדיקת CCTA לפני ICA במטופלי NSTE ACS בסיכון מוגבר לפי:

  • טרופונין חיובי Tn + ,
  • או שינויים דינמיים באק"ג במקטע ST\T,

עשויה לשלול נאמנה (כ rule out strategy) היצרות כלילית משמעותית של 50%  DS.

 

שיטות:

המחקר מהווה מרכיב תצפיתי שתוכנן מראש בין שתי תת קבוצות שעברו CCTA לפני הצנתור, בשתי זרועות (של EI ו DI ) מחקר VERDICT ר"ת של Very Early Versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography in Patients With Acute Coronary Syndromes .

כזכור, המחקר המקורי נועד להעריך בין 2147  מטופלי NSTE ACS שהוקצו בחלוקה אקראית 1:1 אם אכן

  • ביצוע ICA מוקדם מאוד תוך 12 שעות מהאבחון,
  • לעומת תזמון שמרני יותר שבין 48 ל 72 שעות,

ידגים שיפור בתוצאים של משלב MACE אשר כלל מוות מכל סיבה, או אשפוז בגלל איסכמיה מיו קרדיאלית בלתי נשלטת או אי ספיקת לב למשך מעקב ארוך טווח.

תוצא עיקרי באנאליזה נוכחית נקבע ככשר האבחנתי של ה CCTA לשלול היצרות  50%  DS בעורקים הכליליים במטופלי NSTE ACS שעברו את הבדיקה לפני הצנתור ב 2 זרועות מחקר VERDICT , לפי חישוב ערך הנבואי השלילי (ר"ת NPV כ negative predictive value) יחסית לצנתור ICA כ gold standard.

לתוצאות ולמסקנות באתר האיגוד הקרדיולוגי

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<