מאת עומרי שגב, המועצה הלאומית לסוכרת

הקשר בין רמות ויטמין D ומאפיינים קליניים אחרים עם תחלואה מזיהום בנגיף הקורונה

טיפול בויטמין D נמצא כמוריד שכיחות של זיהומים נגיפיים במערכת הנשימה, במיוחד במטופלים עם חסר בוויטמין D. נותרה השאלה מה ההשפעות של הטיפול בויטמין D על זיהום מנגיף הקורונה.

במחקר עוקבה רטרוספקטיבי שפורסם ב-JAMA, בוצע מעקב על 489 מטופלים בבית החולים האוניברסיטאי של שיקגו (28% מהם סוכרתיים, n=137). נבדק הקשר בין רמות ויטמין D בסרום של המטופלים והסיכון לתחלואה מזיהום בנגיף הקורונה. החוקרים השוו בין רמות ויטמין D העדכניות ביותר שנמדדו (בתחום של שנה) לפני ביצוע בדיקה מסוג PCR עבור בירור זיהום בנגיף הקורונה.

את המטופלים חילקו לארבע קבוצות, מטופלים עם חסר (פחות מ-20ng/ml של 1,25-dihydroxycholecalciferol) וטיפול בתוספי ויטמין D לא הראה שיפור בערכים, בבדיקה העדכנית ביותר שבוצעה לפני הזיהום בקורונה. מטופלים ללא חסר והטיפול בתוספי ויטמין D לא הראה ירידה בערכים, ושני קבוצות עם ערכי ויטמין D שאינן ברורות; קבוצה אחת עם ערכי ויטמין D ללא חסר אך הטיפול הציג ירידה בערכים, וקבוצה שניה עם חסר, אך הראו כי הטיפול גרם לעלייה בערכים.

25% מהמטופלים (n=124) הוגדרו כסובלים מחסר בויטמין D בסבירות גבוהה, 59% מהמטופלים (n=287) הוגדרו ללא חסר בויטמין D בסבירות גבוה, ו-16% (n=78) הוגדרו תחת הכותרת של “מצב ויטמין D אינו ברור”. מתוך כלל המטופלים במחקר, 15% (n=71) נמצאו חיוביים לנגיף הקורונה.

לאחר ביצוע ניתוח רב-משתנים, תוצאה חיובית לזיהום בנגיף הקורונה נמצאה בעלת סיכון יחסי של פי 1.71 יותר בקרב אנשים שהוגדרו כבעלי חסר בויטמין D (21.6% נמצאו חולים בקבוצת החסר לעומת 12.2% בקבוצת ללא החסר). בנוסף, גם גיל וגזע נמצאו כבעלי סיכון יחסי גבוה יותר באופן מובהק לתחלואה מזיהום בנגיף הקורונה.

Association of Vitamin D Status and Other Clinical Characteristics With COVID-19 Test Results September 3, 2020, JAMA Netw Open. 2020

שימוש בתוספי ויטמין D למניעת סכרת חדשה בקרב מטופלים טרום-סכרתיים

במחקר מבוקר בעל הקצאה אקראית בשם D2d הפורסם ב-Diabetes Care, בחנו את ההשפעה של תוספי ויטמין D במינון של 4,000 יחידות בינלאומיות ביום, בהשוואה לפלסבו. זאת בקרב מבוגרים (n=2,158) המוגדרים כטרום-סוכרתיים.

בוצעה השוואה בין מטופלים בעלי רמות של 125nmol/L <50, 75-99, 100-124, (15.72, 23.6-31.1, 31.4-39, 40ng/ml) למטופלים בעלי רמות של 50-74nmol/L (15.72-23.3ng/ml) , בהקשר לפיתוח סוכרת חדשה. על רמות הוויטמין ביצעו מעקב של שנה עם מספר מדידות וחישבו רמה ממוצעת.

התוצאות הראו כי העלאה של 25nmol/L מרמת הבסיס הביאה לירידה של 25% ביחס הסיכונים (Hazard Ratio) לפתח סוכרת מסוג 2 בקרב טרום-סוכרתיים. זאת בהשוואה לפלסבו אשר הוריד את יחס הסיכונים ב-10%.

יחס הסיכונים עבור מטופלים עם רמה ממוצעת של 100-124nmol/L ירד ב-50%, ומטופלים עם רמה ממוצעת גבוהה או שווה ל- nmol/L125 הציגו ירידה של 70% ביחס הסיכונים לפתח סוכרת מסוג 2. 

Intratrial Exposure to Vitamin D and New-Onset Diabetes Among Adults With Prediabetes: A Secondary Analysis From the Vitamin D and Type 2 Diabetes (D2d) Study – Diabetes Care 2020, October 5, 2020

טיפול בדקסמטזון במטופלים החולים בזיהום בנגיף הקורונה

תחלואה בזיהום מנגיף הקורונה נמצאה בקשר לפגיעה ריאתית מפושטת. מחקרי עבר מראים כי יתכן וגלוקוקורטיקואידים יכולים לבצע מודולציה לפגיעה ריאתית כתוצאה מדלקת, ובכך להוריד את הסיכון לכשל נשימתי ומוות.

לשם בדיקת השפעת גלוקוקורטיקואידים בטיפול ב-Covid-19, בוצע מחקר מבוקר עם הקצאה אקראית שפורסם ב-New England Journal of Medicine, בקרב 6,425 מטופלים שחלו בזיהום מנגיף הקורונה. המטופלים חולקו לשתי קבוצות, קבוצת ביקורת (n=4,321) שטופלה בטיפול הסטנדרטי וקבוצת הניסוי שטופלה בדקסמטזון (n=2,104) במינון של 6 מ”ג כל יום למשך עשרה ימים (בצורה פומית או ורידית). זאת בשילוב לתמיכה הנשימתית שקיבלו בעת הרנדומיזציה: ללא תמיכה (24%), תמיכה בחמצן ללא הנשמה מלאכותית פולשנית (60%) והנשמה מלאכותית פולשנית (16%).  24% מקרב המטופלים היו סוכרתיים (n=1,546), עם פרופורציה דומה לפי החלוקה לסוג התמיכה הנשימתית.

לאחר מעקב של 28 ימים, 25.7% מהמטופלים בקבוצת ביקורת (n=1,110) נפטרו, לעומת 22.9% מקבוצת הניסוי שטופלה בדקסמטזון (n=482). השכיחות לתמותה בקבוצת הניסוי נמצאה נמוכה מקבוצת הביקורת באופן מובהק, אך רק בין המטופלים שטופלו בהנשמה מלאכותית פולשנית (29.3% לעומת 41.1% בקבוצת הביקורת), ובין מטופלים שקיבלו חמצן ללא הנשמה מלאכותית פולשנית (23.3% לעומת 26.2% בקבוצת הביקורת). לא נמצא כי טיפול בדקסטמטזון מוריד תמותה בקרב מטופלים שאינם מקבלים תמיכה בחמצן.

בנוסף, קבוצת הניסוי הציגה זמן עד שחרור קצר יותר באופן מובהק, וסיכוי גבוה יותר להשתחרר מבית החולים ללא תמותה באופן מובהק.

Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report, July 17, 2020, at NEJM.org