מאמרי מערכת

היעילות של ניטור סוכר רציף בטיפול בסוכרת סוג 2 /מאמר אורח מאת ד''ר מיכאל ווינפאס

17/11/2020

שם הכותב:ד"ר מיכאל ויינפאס MD, דיאבטולוג, מכון הסוכרת , מכבי השלום ת"א

מוסד: מכבי שירותי בריאות

  

תקציר:

שמירה על רמות סוכר מאוזנות היא אחד מהיעדים העיקריים למניעת סיבוכים במחלת הסוכרת. רמות הסוכר יכולות להשתנות בתגובה לאורח חיים ופעילות יומיומית, בעיקר בחולי סוכרת המטופלים באינסולין, וכתוצאה מכך ליצור קושי בשמירה על איזון.

ניטור עצמי של גלוקוז בדם (SMBG) הנו הכלי המקובל למעקב אחר רמת הסוכר ברמה היומית. עם זאת, אי הנוחות המתלווה  לתהליך ומאפייני הבדיקה, מגבילים את היעילות שלה. לעומת זאת, ניטור גלוקוז רציף (CGM), הכלול בסל שירותי הבריאות בישראל עבור חולים בסוכרת סוג 1, מספק תמונה כוללת ומקיפה יותר של רמות הסוכר וחוסך את  אי הנוחות של המטופל. לפיכך, ניטור כזה עשוי להיות יעיל גם בשיפור האיזון של רמות הסוכר והפחתת הסיכון לסיבוכים בקרב קבוצות נוספות של חולי סוכרת. הסקירה הנוכחית דנה ביעילות של ניטור גלוקוז רציף (CGM) באיזון הגליקמי אצל מבוגרים עם סוכרת מסוג 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

הטיפול בסוכרת

כ-463 מיליון אנשים בעולם סובלים מסוכרת, ר95% מהם עם סוכרת סוג 2  [1]. הנטל של המחלה הולך וגדל ועם זאת פחות מ-25% מהחולים מגיעים ליעדי האיזון שלהם [2]. איזון לקוי של המחלה עלול לגרום לסיבוכים ואסקולרים ומגדיל את הסיכון לפתח מחלות קרדיו-וסקולריות, ואף למוות מוקדם [3].

תזונה נכונה ואורח חיים בריא עומדים בבסיס הטיפול בסוכרת סוג 2, אך במקרים רבים בשל התמדה נמוכה של המטופל או בשל מהלך התקדמות המחלה, הם אינם מספיקים להשגת האיזון הגליקמי הרצוי. מעבר לכך, הגישות הטיפוליות הקיימות להטעמת אורח חיים בריא דורשות השקעה לא קטנה של משאבים, ביניהם זמן עבודה של אנשי מקצוע מומחים בפיקוח ובמתן משוב רציף למטופל [4]. לפיכך, דרושים פתרונות נוספים זמינים שיכולים לסייע למטופל בהתמדה בטיפול ובשינוי אורחות החיים.

מחקרים רבים הראו כי טיפול אינטנסיבי בסוכרת עשוי להפחית הופעת סיבוכים כרוניים בסוכרת סוג 1 וסוכרת סוג 2.  ניטור סוכר תכוף עצמי באמצעות מד סוכר (SMBG= Self-Monitoring  Blood Glucose) מאפשר מעורבות גדולה יותר של המטופל בטיפול. תוצאות הניטור יכולים לכוון אותו בבחירת תזונה ופעילות גופנית והתאמה של הטיפול הרפואי, ולכן הפך עם השנים לכלי חשוב להשגת מטרה זו [5].

ניטור סוכר עצמי (SMBG)

ניטור סוכר עצמי מהווה היום סטנדרט הטיפול המקובל והנפוץ בחולי סוכרת סוג 2 בשילוב של טיפול רפואי מותאם וחינוך  לאורח חיים בריא, והוא קיים כהנחייה לכל החולים, בין אם מטופלים באינסולין ובין אם לא, שיכולים ומוכנים להשתמש במידע המתקבל מהניטור [6].

תדירות ותזמון ניטור הסוכר העצמי משתנה בקרב מטופלים כתלות במצב הסוכרת שלהם, ובמידע הנדרש להם כדי לקבל החלטות טיפוליות [7].  מומלץ כי תדירות הניטור הדרושה תקבע באופן אישי ותוערך מחדש בכל ביקור במרפאה [8].

תדירות בדיקות גבוהה קשורה באיזון סוכר טוב יותר, לפי מדד ההמוגלובין ה A1c.  מחקר שכלל מעל 24,000 חולים ב- 191 מרכזים בגרמניה ואוסטריה, הראה כי בקרב המשתתפים שטופלו באינסולין (n=2,021), כל בדיקת סוכר עצמית נוספת ביום הייתה קשורה ברמת ההמוגלובין  A1c נמוכה ב 0.16% (p<0.0001) [9].

אולם, למרות תהליכי שיפור המכשירים הביתיים במהלך השנים והפיכתם ליותר מדוייקים ו"ידידותיים למשתמש", ההתמדה וההיענות של החולים לניטור הביתי המסורתי נשארה נמוכה, כנראה בשל הכאב עקב הדקירה, חוסר הנוחות  והפגיעה באיכות החיים  הכרוכה בבדיקת הסוכר באצבע [10].

מעבר לכך, לניטור הסוכר הביתי ישנן חסרונות נוספים, שכן הוא  מספק מידע בנקודת זמן אחת ללא מידע על רמת הסוכר בין הבדיקות ולכן עלול לעיתים להביא להחלטות לא נכונות. גם חולי סוכרת שבודקים בתדירות גבוהה עלולים לפספס שינויים משמעותיים ברמת הסוכר כולל "שיאים" (peak)  ברמת הסוכר או  לחילופין היפוגליקמיה שאינה סימפטומטית.  למרבית המטופלים אין מידע על רמות הסוכר במהלך שעות הלילה. בדיקות סוכר נקודתיות נותנות פרופיל חלקי ומקשות על קבלת החלטות מבוססות בניהול המחלה [5].

ניטור סוכר רציף

ניטור סוכר רציף בא לתת מענה  לצרכים אלו.  בשונה מהניטור במד סוכר סטנדרטי, הניטור הרציף מאפשר לקבל תמונה מלאה ומקיפה של השינויים ברמות הסוכר לאורך כל היום. הניטור הרציף מסייע למטופל להבין את התנהגות הסוכר  ועל ידי כך בקבלת החלטות טיפוליות נכונות [5]. הניטור הרציף מתבצע בנוזל הבין תאי בעזרת סנסור זעיר החודר מספר מילימטרים מתחת לעור ומודד את רמות הסוכר מידי 1-5 דקות, ובעזרת משדר שקולט את המידע ומעביר אותו לצג מקלט, המציג את רמת הסוכר. מעבר לרמת הסוכר צג המקלט מראה גם חץ מגמה המעיד על כיוון וקצב השינוי ברמת הסוכר, וכן גרף של רמת הסוכר בשעות האחרונות.  ישנן מערכות ניטור סוכר רציף שבהן הקורא משולב עם משאבת אינסולין או טלפון נייד, המציגים את רמות הסוכר בזמן אמת, או לחילופין מערכת שבה הנתונים מוצגים כאשר המטופל באופן יזום "סורק" את הסנסור שעל גבי הזרוע [11].  בניתוח רטרוספקטיבי בעזרת תוכנה ייעודית, הניטור הרציף מספק מידע על דפוסים בהתנהגות הסוכר ובכך מהווה כלי עוצמתי בידי הצוות המטפל להתאמת הטיפול, טיטרציה שלו ומעקב מיידי אחר תוצאותיו.

ניטור סוכר רציף מאפשר למטופל לקבל פידבק מידיי על בחירות שלו, ללמוד ולהבין את ההשפעה של תזונה, פעילות גופנית וטיפול תרופתי על רמות הסוכר האישיות. ובמקביל גם מהווה כלי חינוכי משמעותי בידיי הצוות הרפואי המטפל [12].

מערכות ה-CGM הראשונות שנכנסו לשימוש היו יקרות ודרשו כיולים תכופים, לפיכך היו מוגבלות לקבוצות קטנות ומסויימות של חולים, שבהן הוכחו גם כיעילות מבחינה כלכלית – Cost effective . החסכון הצפוי מהשימוש במערכות אלו הוא ירידה בשימוש במקלוני בדיקה ודוקרנים בטווח הקצר, בטווח הארוך ירידה בשימוש בשירותי בריאות עקב שיפור האיזון והפחתה של אירועי היפוגליקמיה הדורשים טיפול רפואי בקהילה או בבית החולים.

לפני מספר שנים נכנסה לשימוש מערכת חדשה לניטור רציף בטכנולוגיית "פלאש" בסריקה, ללא כיולים ובמחיר נמוך משמעותית ממערכות הניטור הרציף האחרות. הטכנולוגיה מאפשרת ניטור סוכר רציף על ידי סריקה של החיישן בעזרת קורא (או אפליקציה בטלפון נייד) למשך 14 ימים.  בשונה ממערכות ניטור רציף אחרות, מערכת ה-"פלאש" בגירסתה הנוכחית אינה מספקת התראות במצבים של היפוגליקמיה ואינה מחוברת למשאבה [13]. מערכת פריסטייל ליברה נכנסה ב-2018 לסל שירותי הבריאות עבור כלל הסוכרתיים הבוגרים עם סוכרת סוג 1 בישראל שעד אז סטנדרט הטיפול שלהם היה  ניטור סוכר עצמי  [14].  מחקרים עם נתוני עולם אמיתיים ממגון מדינות כולל מישראל הדגימו שיפור משמעותי באיזון החולים בעקבות השימוש במערכת "פלאש" לניטור סוכר, ונמצא קשר ישיר בין מידת השיפור למידת השימוש בה [15]. מידע נוסף שהצטבר במהלך השנים חיזק את התועלת של השימוש במערכת גם בקרב חולי הסוכרת סוג 2 התלויים באינסולין בדומה לסוכרתיים סוג 1, אם בשיפור האיזון [16] ואם בהפחתה של היפוגליקמיות [17], ולפיכך נכון להיום הטכנולוגיה אומצה בסל השירותים במימון ציבורי של למעלה מעשר מדינות עבור כלל החולים התלויים בזריקות אינסולין ללא הבדל בין סוכרת סוג 1 לסוכרת סוג 2.

הניטור הרציף תרם מימדים נוספים למעקב אחר סוכרת מעבר למדד ה-A1c, שנחשב עד היום כמדד המנבא העיקרי לסיבוכי הסוכרת, שכן לניטור הרציף יש יכולת לשקף גם את השונות של רמות הסוכר.

בעקבות כך, מדדי איזון גליקמי חדשים כמו אחוז הזמן בטווח המטרה (TIR= Time in Range), אחוז הזמן מעל המטרה (TAR) ואחוז הזמן מתחת למטרה (TBL) נכנסו לשימוש ועברו סטנדרטיזציה לקביעת יעדים לקבוצות חולים שונות [18].

כדי להפוך את המידע הרב המתקבל מהניטור הרציף ליעילה קלינית, נכנס לשימוש גם כלי בשם פרופיל גלוקוז אמבולטורי ( Ambulatory Glucose Profile AGP=) המאפשר הצגה ברורה וקלה לניתוח של הנתונים [19].  

פרופיל גלוקוז אמבולטורי (AGP)

AGP הוא גרף בודד שנותן "מבט מהיר" על מצב האיזון הגליקמי וגם מבטא את השינויים היום-יומיים. ה-AGP הוא כלי יעיל בניהול המחלה וקבלת החלטות טיפוליות בכך שמאפשר  לחולה ולצוות המטפל להבין את דפוסי השינוי ברמות הסוכר ואת התגובות לטיפול או התנהגויות שונות [19,20,21].

AGP מסייע לצוות רפואי ולחולה לקבל החלטות טיפוליות מושכלות בנוגע לניהול המחלה, ובכך לשפר את האיזון הגליקמי (מגמות, דפוסים ושונות) [19] דוגמה ל-AGP (נספח 1)

ניטור סוכר רציף בחולי סוכרת התלויים באינסולין:

מחקר שנעשה בישראל בקרב 101 חולי סוכרת סוג 2 המטופלים במספר זריקות אינסולין ביום (MDI = Multiple Daily Injections) הדגים ירידה משמעותית בהמוגלובין A1c לאחר 10 שבועות בקבוצה שניטרה סוכר באופן רציף עם הטכנולוגיה לעומת קבוצה שניטרה בניטור הביתי הרגיל. מדד ההמוגלובין A1c ירד ב-0.82 בקבוצת המחקר וב-0.33 בקבוצת הביקורת (p=0.005).68.6% מהחולים בזרוע המחקר השיגו ירידה של יותר מ-0.5 לעומת 27.1% בקבוצת הביקורת (P<0.001), 39.2% השיגו ירידה של לפחות 1% עם הניטור הרציף לעומת 16.7% בזרוע הניטור העצמי (p=0.0023) ללא הבדל בתדירות של היפו או היפרגליקמיה [16].

במחקר אחר, בוגרים עם סוכרת סוג 2 בגיל 35-79 והמוגלובין A1C ממוצע 8.5% חולקו באופן אקראי לקבוצת ניטור רציף וקבוצת ניטור סטנדרטי. הקבוצה של הניטור הרציף הפחיתה את ההמוגלובין A1c הממוצע ל-7.7% לעומת 8% בקבוצת הביקורת (p=0.022) במעקב של 6 חודשים [22].

ההוכחות המצטברות  בקרב אוכלוסיית הסוכרתיים מסוג 2 באו לידי ביטוי גם  בעדכון בהמלצות של ארגון ה-ADA (American Diabetes Association) לשנת 2020 ובקונצנזוס של החברה האמריקאית והקולג' האמריקאי לאנדוקרינולגיה (AACE/ACE).   ארגון ה-ADA קבע ברמת הוכחה B , ששימוש נכון בניטור סוכר רציף במטופלים באינסולין מסייע בשיפור האיזון ובהפחתת היפוגליקמיות בסוכרתיים בוגרים שאינם משיגים את יעדי האיזון שלהם [23]. בקונצנזוס של ה-AACE/ACE הומלץ על שימוש ב-CGM בסוכרת סוג 2 לחולים המטופלים במספר זריקות אינסולין ביום (3-4 זריקות ביום או משאבת אינסולין), חולים עם היסטוריה של חוסר מודעות להיפוגליקמיה או חולים הסובלים מאפיזודות חוזרות של היפוגליקמיה [24].

שימוש בניטור רציף לסירוגין:

מלבד השימוש הרציף ישנה גם אפשרות לשימוש בטכנולוגיית הניטור הרציף לסרוגין (Intermittent) עם הפסקות בין לבין חיבור לסנסור.  שימוש מסוג זה יכול להיות יעיל עבור מטופלים עם סוכרת סוג 2 שאינה תלויה באינסולין שאינם מגיעים ליעד האיזון. במקרים אלו החיבור לניטור סוכר רציף לתקופה קצרה, יכולה לתת תמונה טובה על מצב הסוכרת, וכלי לחינוך ללימוד והטמעה של שינויים באורח חיים [25].

במחקר פרוספקטיבי מבוקר, השתתפו 65 חולים עם סוכרת סוג 2 לא מאוזנת (המוגלובין A1C  בין 8-10%). החולים ניטרו סוכר עם מערכת ניטור סוכר רציף 3 ימים מידי חודש במשך 3 חודשים כאשר קבוצת הביקורת ניטרה סוכר באמצעות מד סוכר ביתי לפחות 4 פעמים בשבוע במשך 3 חודשים. בקבוצת הניטור הרציף ה-A1C הממוצע ירד משמעותית לאחר 12 שבועות בהשוואה לקבוצת הביקורת (9.1 ל-8.0% לעומת 8.7 ל-8.3%, ( p=0.004). מעבר לכך, בקבוצת ההתערבות הייתה ירידה משמעותית בצריכה הקלורית היומית, במשקל הגוף, ב-BMI, ובערכי הסוכר לאחר הארוחות. במקביל, נצפתה בקבוצת ההתערבות עלייה משמעותית בזמן שעסקו בפעילות גופנית במהלך השבוע בתקופת שלושת חודשי המעקב [26].

מחקר אקראי מבוקר נוסף [27] שנערך בקבוצת סוכרתיים סוג 2 שאינם מטופלים באינסולין קצר טווח, הדגים גם הוא שיפור משמעותי באיזון רק מעצם החיבור לניטור הרציף גם ללא שינוי הטיפול מצד הצוות המטפל. מאה מטופלים עם סוכרת סוג 2 והמוגלובין A1C בין 7% ל-12% , המטופלים בתרופות להפחתת רמת הסוכר או בדיאטה ופעילות גופנית בלבד, חולקו באופן אקראי לשתי זרועות. בזרוע הטיפול, הניטור הרציף נעשה במרווחים למשך שבועיים (שבועיים ניטור רציף ושבוע הפסקה) ארבע פעמים במשך 12 שבועות. בזרוע הביקורת, המטופלים התבקשו לבדוק את רמת הסוכר לפני כל ארוחה ולפני השינה.  לאחר 12 שבועות נצפתה ירידה ממוצעת של 1% בהמוגלובין A1C בזרוע הטיפול לעומת 0.5% בקבוצת הביקורת (p=0.006) וזאת ללא הבדל במספר וסוג השינויים שבוצעו בטיפול הרפואי על ידי הצוות המטפל בין שתי הקבוצות.

במעקב לאחר 52 שבועות נצפה הבדל בין מטופלים שהשתמשו בניטור הרציף כ- 48 ימים ויותר במצטבר והפחיתו את ה-A1C ב-1.2% לעומת אלו שהשתמשו פחות מ-48 יום במצטבר והפחיתו את ההמוגלובין A1c  ב- 0.6% [28].

מממצאים אלו ניתן ללמוד שקבלת משוב של רמות הסוכר בזמן אמת בתגובה לארוחות ולסוגי פעילויות יכולה להקנות למטופל כישורי חיים וקבלת החלטות נכונה יותר להשגת איזון גליקמי. הגיל של המטופל וסוג הטיפול לא היו גורמים מנבאים לשינוי ב-A1C, תוצאה המרמזת שכל סוכרתי סוג 2 יכול להתרם מהניטור הרציף לפחות בטווח הקצר שנבדק במחקר.

לסיכום, הפיתוח המהיר והעלייה בשימוש במערכות לניטור סוכר רציף בקרב חולי סוכרת, תחליף בהדרגה את ניטור הסוכר העצמי  ((SMBG כשיטה העיקרית הרווחת לניטור סוכר. היתרונות של הניטור הרציף במניעת אי הנוחות הקשורה לדקירות, והיכולת לשפר בעזרתו את האיזון הגליקמי יאפשר בשנים הקרובות להפחית את הסיכון לסיבוכים ולשפר את איכות החיים של כלל  החולים בסוכרת.

 

References

1)    IDF Diabetes Atlas – 9th edition 2019. Accessed: May 2020: https://www.diabetesatlas.org/en/sections/worldwide-toll-of-diabetes.html

2)    Ahmed NS, Islahudin F, Paraidathathu T. Factors associated with good glycemic control among patie nts with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Invest 2014 Sep;5(5):563-9.

3)    Ogurtsova K, da Rocha Fernandes JD, Huag Y & al. IDF diabetes atlas: Global estimation for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Res Clin Pract 2017 June;128:40-50.

4)    Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S & al. Lifestyle weight-loss intervention outcome in overweight and obese adults with Type 2 diabetes:  systemic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Acad Nutr Diet 2015 Sep;115 (9):1447-63.

5)    Ajjan R, Slattery D, Wright E. Continuous glucose monitoring: a brief review for primary care practitioners. Adv Ther 2019 Mar;36(3):579-96.

6)    Schnell O, Alawi H, Battelino T & al. Self-monitoring of blood glucose in Type 2 diabetes: recent studies. J Diabetes Sci Technol 2013 Mar;7(2):478-88.

7)    Benjamin EM. Self-monitoring of blood glucose: the basics. Clin Diabetes 2002 Jun;20(1):45-7.

8)    Lee WC, Smith E, Chubb B, Wolden ML. Frequency of blood glucose testing among insulin-treated diabetes mellitus patients in the United Kingdom. J Med Econ 2014 Mar;17(3)167-75.

9)    Schutt M, Kern W, Krause U & al. Is the frequency of self-monitoring of blood glucose related to long-term metabolic control? Multicenter analysis including 24,500 patients from 191 centers in Germany and Austria. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006 Jul;114(7):384-8.

10)  Erbach M. Freckmann G, Hinzman R & al. Interferences and limitation in blood glucose Self-testing: an overview of the current knowledge. J Diabetes Sci Technol 2016 Aug;10(5):1161-8.

11)  Maiorino MI, Signoriello S, Maio A & al. Effect of continuous glucose monitoring on metrics of glycemic control in diabetes: a systemic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2020 May;43(5):1146-56.

12) Taylor P, Thompson CH, Brinkworth GD. Effectiveness and acceptability of continuous glucose monitoring for Type 2 diabetes management: a narrative review. J Diabets Investig 2018 Jul;9(4):713-25.

13)  Ajjan RA. How can we realize the clinical benefits of continuous glucose monitoring? Diabet Tech & Ther 2017 May;19(S2):S27-36.

14) http://call.gov.il/infocenter/index?page=content&id=EL12090

15)  Jangam S, Dunn T, Yongjin Xu & al. Flash glucose monitoring improves glycaemia in higher risk patients: a longitudinal, observational study under real-life settings. BMJ Open Diabet Res Care 2019;7:e000611.

16) Yaron M, Roitman E, Aharon-Hananel G & al. Effect of Flash Glucose monitoring technology on glycemic control and treatment satisfaction in patients with Type 2 diabetes. Diabetes Care  2019 Jul;42(7):1178-84.

17)  Haak T, Hanaire H, Ajjan R & al. Flash glucose-sensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin treated type 2 diabetese: a multicenter open-label randomized controlled trial. Diabetes Ther 2017 Feb;8(1):55-73 .

18)  Battelino T, Danne T, Bergenstal RM & al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 2019 Jun;dci190028.

19)  Matthaei S. Assessing the value of the ambulatory glucose profile in clinical practice. Br J Diabetes Vascr Dis 2014;14:148-52.

20)  Mazze RS, Strock E, Wesley D & al. Characterizing glucose exposure for individuals with normal glucose tolerance using continuous glucose monitoring and ambulatory glucose profile analysis. Diabetes Technol Ther 2008 June;10(3):149-59.

21)  Mazze R, Strock E, Morgan B & al. Diurnal glucose patterns of exenatide once weekly: a 1-year study using continuous glucose monitoring and ambulatory glucose profile analysis. Endocr Pract 2009 May-June;15(4):326-34.

22)  Beck RW, Riddlesworth TD, Ruedy K & al. Continuous glucose monitoring versus usual care in patients with Type 2 diabetes receiving multiple daily insulin injections. Ann Intern Med 2017 Sep;167 (6):365-73.

23)  American Diabetes Association. Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes- 2020 Diabet Care 2020 Jan;43 (S1):S77-S88.

24)  Garber AJ, Hadelsman Y, Grunberger G & al. Consensus statement by the American association of clinical endocrinology on the comprehensive Type 2 diabetes management algorithm-2020 executive summery. Endo Prac 2020 Jan;26(1):107-39.

25)  Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T & al. Diabetes technology- continuous subcutaneous insulin infusion therapy and continuous glucose monitoring in adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016 Nov;101:3922-37.

26)  Yoo HJ, An HG, Park SY & al. Use of a real time continuous glucose monitoring system as a motivational device for poorly controlled type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Oct;82(1):73-9.

27)  Ehrhardt NM, Chellappa M, Walker SM & al. The effect of real-time continuous glucose monitoring on glycemic control in patients with Type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol 2011 May;5(3):668-75.

28)  Vigersky RA, Fonda SJ, Chellappa M & al. Short and long term effects of real time continuous glucose monitoring in patients with Type 2 diabetes. Diabetes Care 2012 Jan;35(1):32-8.

 

נספח 1  

פלט מתוכנת המחשב LibreView   המציגה את נתוני הניטור הרציף בדוח פרופיל גלוקוז אמבולטורי (AGP) ובהתאם לקונצנזוס על זמן בטווח המטרה (TIR)

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<