מאמרי מערכת

אלרגיות וחיסוני קורונה/מאמר אורח מאת ד''ר רמי טמיר (*)

10/01/2021

(*) ד''ר רמי טמיר מומחה לאימונולוגיה קלינית ואלרגולוגיה / מומחה לרפואה פנימית

שאלת הבטיחות של חיסון הקורונה מטרידה היום את ציבור האנשים שסובלים מאלרגיה. החשש מתגובה קשה עד מסכנת חיים גדול. רבים מהמטופלים פונים לרופא המשפחה או האלרגיה (לעיתים לשניהם) ומבקשים עצה, האם להתחסן, או שלא. בסבב החיסונים הראשון התגלו תופעות לוואי מעטות, כולל תגובות של פריחה, וקשיי נשימה. אין בידינו עדיין נתונים ברורים ואנו נערכים לקראת סבב החיסונים השני.  במאמר זה אנסה לעשות סדר ובעיקר להשיב על השאלה, האם החיסון מסוכן, למי הוא מסוכן ומה הם אמצעי הבטיחות שבהם ניתן לנקוט כדי להבטיח לסובלים מאלרגיה הגנה חיסונית מפני קורונה. הדברים רלוונטיים למי שעומד להתחסן בפעם הראשונה ולמי שיגיע לסבב השני.

 

בשמונה לדצמבר, מספר ימים לאחר שהחלו בבריטניה את מבצע חיסוני הקורונה, דווח בתקשורת על שני עובדי צוות רפואי, שפיתחו תגובה אנפילקטית לאחר שקיבלו את החיסון של חברת פייזר. בנוסף, עם תחילת  מתן החיסונים בארה"ב דווח על עוד שתי תגובות אלרגיות לחיסון באלסקה.

כידוע, תגובה אנפילקטית היא תגובה אלרגית מסכנת חיים, המערבת מערכות רבות בגוף, כשהסיכון נובע ממערכת הנשימה והמערכת הקרדיו וסקולרית. בכל המקרים  – אלו שהתרחשו בבריטניה ואלו שהתרחשו בארצות הברית –  המתחסנים טופלו באופן מהיר ויצאו מההלם ללא כל נזק. בעקבות הדיווחים האלו, מערכת הבריאות הבריטית הוציאה הנחיה לפיה על הסובלים מאלרגיות שונות להימנע מהחיסון לקורונה.

הקריטריונים לחיסון אנשים עם אלרגיה

 

           מאז יצאו הנחיות מגופי בריאות נוספים בעולם – ובכללם המרכז האמריקאי למניעת מחלות  ומשרד הבריאות הישראלי –  שנועדו לעשות סדר. איגודי האלרגיה – אימונולוגיה השונים בארה"ב ובאירופה פרסמו ניירות עמדה ובהם הקריטריונים לחיסון מטופלים עם אלרגיה. האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה אימץ את הקריטריונים ופרסם אף הוא נייר עמדה בנושא שעיקריו:במקרים בהם ידוע על אלרגיה לפוליאתילן גליקו (PEG) יש להימנע ממתן חיסון.

·         אין לחסן חיסון שני מטופל או מטופלת שחוו תגובה אלרגית לחיסון הקורונה הראשון.

 

·         במקרים של תגובה קשה לתרופה מוזרקת אחת או יותר (קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם (התקפי אנאפילקסיס מסיבה לא ידועה או אבחנה של מסטוציטוזיס סיסטמי יש להימנע מחיסון ולשלוח את המטופל לייעוץ אצל מומחה לאלרגיה .

·         יש להשגיח 30 דקות לאחר מתן החיסון במקרה שהיתה תגובה קשה לאחד האלרגנים ((קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקת צמחים),  או אלרגיה למזון ותרופות בבליעה (כדורים, סירופ(  , ללטקס, חומר ניגוד רנטגני, עקיצת דבורניים)  כמו, קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם(.  המטופל/ת נושא/ת מזרק אפיפן בשל רגישות לאחד האלרגנים הנ"ל. 3 ). 4 )

·         החיסון מותר במקרה של קיום  רגישות לאלרגנים נשאפים (קרדית אבק בית, חיות מחמד, אבקת צמחים),  או אלרגיה למזון ותרופות בבליעה (כדורים, סירופ(  , ללטקס, חומר ניגוד רנטגני, עקיצת דבורניים ואורטיקריה כרונית ספונטנית, ללא גורם אלרגי ידוע.

האקדמיה האמריקאית לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה קלינית (AAAAI) ממליצה על אמצעי הזהירות הבאים:

·         יש לדון עם המתחסן על הערכת הסיכון (בהתייחס לתגובה האלרגית הקודמת), משמעות הדחיה של החיסון,והשגחה של 30 דקות לאחר החיסון.

·         יש לוודא שקיימים במרפאה אמצעים לטפול בתגובה אלרגית מיידית למקרה שתתפתח תגובה אנפילקטית חריפה לאחר מתן חיסון.

·         במקרה של תגובה אלרגית חריפה בעבר לחיסון כלשהו או תרופה בהזרקה   (IM, IV or SC) יש לנקוט באמצעי זהירות. על נותן החיסון להשגיח על המחוסן ולוודא שאין הופעת תגובה אלרגית חריפה. מחוסנים אם סיפור של אנפילקסיס יישארו להשגחה למשך 30 דקות, כל האחרים ימתינו 15 דקות.

בעקבות סבב החיסונים הראשון הוציא האגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית נייר עמדה בנושא בירור וגישה טיפולית למטופלים עם תגובה אלרגית לחיסון נגד COVID19 מבוסס mRNA מתוצרת Pfizer-BioNtec .

בנייר זה מביע האיגוד את עמדתו לגבי מתן זריקת החיסון השנייה. ישראל היא המדינה עם שיעור המתחסנים הגבוה ביותר אין כיום מידע ממקורות אחרים לגבי בטיחות הזריקה השנייה לאחר תגובה אלרגית לזריקה הראשונה.

 תגובות מאוחרות, תגובות מקומיות ותגובות נוירולוגיות כגון שיתוק העצב השביעי, אינן חשודות כתגובות אנאפילקטיות.

תגובות מידיות מחייבות בירור כאשר קיים חשד, כי המטופל פיתח תגובה מידית לחיסון

1. תשאול המטופל להערכת תגובה אלרגית מיידית:

א. משך הזמן ממתן החיסון ועד לתגובה (פחות מ-4 שעות(

ב. איזה מערכות מעורבות בתגובה: עור – פריחה אורטיקריאלית, אודם מפושט, אנגיואדמה / נשימה – נזלת, התעטשויות, אודם וגרד עיני, שיעול, צרידות, סטרידור, צפצופים / מע' עיכול – כאבי בטן, בחילות הקאות / קרדיווסקולרי - ירידת לחץ דם ואובדן הכרה. יש להבחין בין תגובה אלרגית שמלווה בטכיקרדיה ובין תגובה ואזו-ואגאלית שמלווה בברדיקרדיה

ג. משך זמן התגובה: מספר שעות

.ד. מדדים אובייקטיבים : בדיקה גופנית, מדדים חיוניים.

ה. תרופות שניתנו כטיפול בתגובה

2 ביצוע תבחינים אלרגיים: בחולים החשודים שפיתחו תגובה אלרגית לחיסון ניתן לבצע תבחיני עור (טסטים) עם מרכיבי החיסון כגון פוליאתילן גליקול או פוליסורבאט.

המלצות למתן זריקת חיסון שניה במטופלים עם תגובה לחיסון ראשון

: 1כל מטופל החשוד לתגובה אלרגית מיידית לחיסון הראשוני יעבור תשאול על ידי צוות רפואי בהתאם למפורט לעיל

. 2תגובה אלרגית חמורה הכוללת ירידת לחץ דם, ירידה בריוויון החמצן, אובדן הכרה המיוחס לאנאפילקסיס (לא ואזווגאלי) תחשב כהתווית נגד לחיסון שני.

 3 תגובה אלרגית קלה-בינונית (מעורבות קלה-בינונית עורית, נשימתית, קרדיווסקולרית או מערכת עיכול) יופנו להערכה ביחידת אלרגיה, לרבות החלטה אם לתת חיסון שני והמלצה לגבי אופן מתן החיסון. במקרה של מתן חיסון מומלצת השגחה של שעתיים. במקרה זה ניתן לתת הכנה תרופתית(premedication) :  עם אנטי היסטמינים כמקובל במטופלים אלרגים לתרופות שונות  (למשל חומר ניגוד רנטגני). מתן סטרואידים אינו מומלץ מחשש לדיכוי התגובה החיסונית.

. 4 תגובות עוריות מאוחרות, תגובות מקומיות באיזור ההזרקה, פריחות ללא אופי אורטיקריאלי ניתן לחסן כמקובל במתקן עם נוכחות רופא.

 

 

שכיחות האנפילקסיס בחיסון של פייזר

 

ב 30 לדצמבר התפרסם ב NEJM מאמר סקירה של מריאנה קסטלס בנושא שמירה על בטיחות עם חיסונים ל SARS-CoV-2 ((https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2035343)). המאמר מתאר את פיתוח חיסון ה mRNA  כהצלחה גדולה ללא תופעות רציניות בניסויים הקליניים בשלב 3 (1).  בניסויים הקליניים, הן של פייזר והן של מודרנה מנעו את החיסון ממטופלים שסבלו בעבר מתגובה אלרגית למרכיב כלשהו של החיסון.  תגובות של רגישות יתר הופיעו באותה שכיחות בקבוצות החיסון ובקבוצת האינבו. (1).

הרשות לבקרת תרופות ומוצרי בריאות בבריטניה (MHRA) היתה הראשונה לאשר את החיסון של פייזר. ב 8 לדצמבר, 24 שעות לאחר התחלת תכנית החיסונים לעובדי בריאות ולקשישים בבריטניה, דווחו שני מקרים אפשריים של אנפילקסיס בשתי עובדות בריאות בגילאים 40 ו- 49 בהן היתה ידועה אלרגיה למזון ולתרופות. שתיהן נשאו מזרקי אדרנלין להזרקה עצמית (כדוגמת EPIPEN).

ב 11 לדצמבר ה FDA הוציא אישור חירום (EAU) לחסון של פייזר – ביונטק והחיסונים החלו ביום שני ה 14 לדצמבר. ב 15 לדצמבר דווח על אישה, עובדת בריאות בת 32 באלסקה, שלא היה ידוע על אלרגיה אצלה,  שפיתחה תגובה אנפילקטית כעשר דקות לאחר קבלת החיסון הראשון. לאחר המקרה הנ"ל  התקבלו דיווחים נוספים על מספר מקרי אנפילקסיס נוספים בארה"ב. לאחר חיסון של כשני מיליון איש נמצא, כי שכיחות האנפילקסיס בחיסון של פייזר היא 1 ל- 100,000 לעומת השכיחות הידועה של חיסונים אחרים שהיא 1 ל 1,000,000.

האם רמת הבטיחות בחיסונים משתנה מחברה לחברה?

אישור החירום לחיסון ה mRNA של מודרנה התקבל רק ב 18 לדצמבר ועדיין מוקדם להעריך אם אותו שיעור של אנפילקסיס יתקבל גם בחיסון זה. אף על פי כן כבר דווח ב- 24 לדצמבר על תגובה אנפילקטית בבוסטון בעובד בריאות שהיה רגיש לצדפות ונשא מזרק אדרנלין.

בתגובה לשני המקרים של אנפילקסיס לחיסון של פייזר-ביונטק בבריטניה ה- MHRA הבריטית הוציאה הנחיה לא לחסן כל אדם עם היסטוריה של תגובה אנפילקטית למזון, תרופה או חיסון.

ה- CDC הוציא הנחיה מתונה יותר הממליצה להימנע ממתן החיסון הראשון ושני של פייזר או של מודרנה, לכל אדם עם היסטוריה של תגובה חמורה או מיידית (בתוך 4 שעות) לאחר חשיפה לאחד ממרכיבי החיסון, כולל פוליאתילן גליקול (PEG), או תוצרים של פולאתילן גליקול, כמו פוליסורבטים (3).

אנפליקסיס היא תגובה רב מערכתית, מהירה, מסכנת חיים שיכולה לגרום למוות על ידי חנק או תמט קרדיו וסקולרי (4). היא דורשת אבחון מהיר וטפול מיידי עם אדרנלין לעצירת התקדמות התסמינים מסכני החיים. התגובה היא ברת טפול ולאחר חלוף התגובה אין סיבוכים מאוחרים.

אף על פי כן החדשות על תגובות אלו העלו חששות בקהילה לגבי הסיכונים בחיסון החדש.. המשך מבצע החיסונים של מיליונים ואפילו מיליארדים ברחבי העולם מעלה את הצורך בקביעת תכנית בטיחות להגדרת מנגנונים הגורמים לתגובה, זיהוי אוכלוסיות בסיכון לתגובות אלו וקביעת אסטרטגיה שתעזור במניעה ובטפול באותן התגובות.

חיסוני ה mRNA של פיזר-ביונטק ושל מודרנה משתמשים במערכת נשא מבוסס ליפידים לא חלקיקי המונע את הפירוק המהיר של ה mRNA ועוזר בהובלה בתוך הגןף (1,2,7).  כדי לייצב את מערכת הנשא הליפידי הלא חלקיקי עוברת המערכת ייצוב נוסף על ידי קונג'וקאט ליפידי פוליאתילן גליקול (PEG) 2000 , המספק שכבה הידרופילית ומאריך את זמן מחצית החיים. אף כי הטכנולוגיה מאחורי החיסון של mRNA אינה חדשה אין חיסונים אחרים מאושרים בטכנולוגיה זו. לכן אין לנו ניסיון קודם  או ידע לגבי הסיכון או הסבר למנגנון של התגובה האלרגית לחיסוני mRNA.

יש אפשרות שאוכלוסיות מסוימות נמצאות בסיכון גבוה יותר לתגובות של הפעלת תאי פיטום במנגנונים שאינם דרך IgE, או באמצעות מרכיבי המשלים בקשר למרכיב הליפיד או הליפיד PEG.  ה- PEG הוא החומר שכנראה מעורב בתגובה. קיים חשש למעורבותו בתגובות גם לחומרים הנמצאים בשימוש בתכשירים למערכת העיכול המכילים  PEG 3350  עד  PEG 4000שתוארו במספר מקרים (9,10).  גם בתגובות האלרגיות שתוארו ל  methylprednisoloneול acetate  injectable  medroxyprogesterone  המכילים PEG 3350 .

נראה כי הגורם לתגובת האלרגיות הוא מרכיב ה-  PEG ולא התרופה עצמה. (9,12).  עבור מטופלים עם היסטוריה של תגובה לחיסון של פייזר לא ידוע  מה הסיכון לאנפילקסיס בשימוש בחיסון של מודרנה, שהנשא שלו מבוסס גם כעל PEG 2000, אך עם תערובת ליפידים שונה.

המשמעות של הרגישות לחיסוני mRNA והקשר לשימוש בחיסונים אחרים בפיתוח מכילים נשא אדנווירוס עם תת יחידות של חלבון בהם משתמשים ב polysorbate 80 סורפקטנט ואמולסיפייר לא יוני שמיבנהו דומה ל PEG, גם אינו ידוע(6,13).

גם הנחיות ה CDC   קובעות, כי באנשים עם היסטוריה של תגובה אנפילקטית למרכיבי חיסון יש הימנע מקבלת חיסון הקורונה.  גם אלה שפתחו תגובה לחיסונים של פייזר או מודרנה להימנע מחיסונים המכילים PEG 2000–formulated mRNA vaccines,   ו  PEG  injectable polysorbate 80 products, עד שיהיה יותר מידע.

בחודשים הקרובים יאושרו חיסונים נוספים של חברות אחרות. כמו בכל תכנית של אישור חירום, יש לצפות לזיהוי השפעות לוואי שלא הופיעו במחקרים הקליניים.

כאשר נכנסים לתכנית חיסונים למיליונים אן למיליארדים בחודשים הבאים יש לפתח אסטרטגיות כדי למקסם את היעילות והבטיחות ברמה האישית וברמת האוכלוסיה. שמירה על אמון הציבור היא בעלת חשיבות עליונה כדי להקטין למינימום את החשש וההימנעות מהחיסון.

חיוני לפעול ולפתח גישות סיסטמטיות ומבוססות עדויות לבטיחות החסון. גישות אלו יצטלבו עם הידע על יעילות החיסון והצורך הצפוי בהתחסנות חוזרת. כאשר מוצאים השפעות לוואי נפוצות באוכלוסיה הכללית (כמו 4 המקרים של פציאליס שדווחו בקבוצה של הניסוי בחיסון של פייזר-ביונטק), חשוב לענות על השאלה אם הן קשורות לחיסון (1).

בעולם של COVID-19 והחיסון קיימות עדיין שאלות רבות שלתשובות עליהן חשיבות רבה. מה מידת ההגנה הקיימת  לאחר מחלה או לאחר חיסון? כמה זמן החסינות נשמרת ? האם חיסון נרחב יגביל או ימנע את הפצת הוןירוס באוכלוסיה?  איזה מרכיב בחיסון אחראי לתגובה האלרגית? האם תרכיבים מסוימים מבין אלו שיהיו זמינים נוטים פחות לגרום לתגובות אלרגיות מתווכות IgE וכאלו שאינן מתווכות IgE ?.

 

מעקב ארוך טווח אחר בטיחות החיסונים עם זיהוי המנגנונים של השפעות הלוואי במגוון הפלטפורמות החיסוניות הזמינות יהיו חיוניות כדי לגבש גישה  מערכתית ואסטרטגית לבטיחות החיסונים.

לסיכום

שכיחות תגובות אנפילקטיות לחיסוני mRNA של פייזר-ביונטק הם 1:100,000 לעומת 1:1,000,000 בכלל החיסונים

על פי המלצות ה CDC ואגודי אלרגיה מובילים בעולם חל איסור על מתן חיסון רק במקרה של תגובה אלרגית לחיסון עצמו או לחומר המצוי בחיסון (PEG).

כל שאר האנשים עם אלרגיות שונות יכולים לקבל חיסון עם דרגות שונות של זהירות הן בסבב הראשון והן את הזריקה השניה..

בכל חיסון או תרופה עם התחלת השימוש המוני מתגלות תופעות שלא התגלו במחקר הקליני. חיוני להכין כלים למעקב אחר השפעות הלוואי ולגבש עדויות לבטיחות החיסון.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<