הרצאות מצגות

מאפייני הטיפול בנוגדי קרישה בחולי פרפור פרוזדורים עם הפרעות בתפקוד כלייתי בישראל (מתןך הכנס השנתי של האיגוד הנפרולוגי )

05/05/2016

מאת מערכת אי-מד

במסגרת הכנס הנפרולוגי השנתי הציג פרופ' אילן גולדנברג, מנהל היח' למחקרים קרדיווסקולריים בשיבא תל השומר, נתונים ראשוניים של סקר שנערך בקרב חולי פרפור עליות (AF) עם אי ספיקה כלייתית (CKD).

ברקע, מציין פרופ' גולדנברג כי אי ספיקה כלייתית מעלה הסיכון ל-AF, כאשר AF המלווה באי ספיקת כליות מעלה הסיכון לשבץ איסכמי, ובנוסף, הסיכון לדימומים במצבים אלה גדול יותר, אם או בלי טיפול בנוגדי קרישה.

הטיפול המקובל עד לאחרונה היה עם VKA (קומדין) שהוכח כיעיל במניעת שבץ אך מאידך מעלה את הסיכון לדימומים, כאשר ככל שה-GFR יורד (היינו תפקוד כלייתי ירוד יותר) , הסיכון לדימומים גדל.

לגבי ה-NOAC , המחקרים הגדולים שפורסמו הציגו נתונים על אי תפקוד כלייתי בדרגה קלה-בינונית, אך מעט מידע התקבל על חולים עם GFR מתחת ל-30 .

בחולים על GFR של 30-50 מס' עבודות הראו שה-NOACs הדגימו יעילות דומה במינונים הנמוכים למינונים הגבוהים יותר במטופלים עם תפקוד כלייתי תקין.

ההמלצות בכל מקרה הן לעקוב אחר התפקוד הכלייתי של חולים עם CKD המקבלים NOACs מכיוון שהתפקוד עלול להשתנות במהלך הטיפול בשל מחלות רקע שונות, כאשר תדירות המעקב עולה ככל שדרגת אי התפקוד גדולה יותר.

פרופ' גולדנברג הציג גם את ההמלצות לטיפול בנוגדי הקרישה החדשים בחולים בדרגות שונות של CKD , וזאת בהתאם לשיעורי הפינוי הכלייתי השונים של תרופות אלה (בריברוקוסבן ואפיקסבן נמוכים ובדביגטרן שיעור פינוי כלייתי גבוה) .

סקירת תוצאות המחקרים הקליניים של ה-NOACs בחולים עם הפרעות בתפקודי כליה מראה שבהשוואה לקומדין היעילות והבטיחות של דביגטרן 150 מ''ג בחולים אלה הייתה דומה לזו של כלל המטופלים (כלומר ירידה בסיכון בהשוואה לקומדין) , אך מבחינת בטיחות , הייתה ירידה יחסית ביתרון של דביגטרן , והסיכון לדימומים היה דומה לזה של קומדין .

בריברוקסבן הסיכון לאירועים אמבוליים ודימומים היה דומה לקומדין בקרב חולי אי ספיקה כלייתית. לגבי אפיקסבן, שכזכור היא התרופה עם הפינוי הכלייתי הנמוך ביותר, היעילות בהפחתת הסיכון לאירועים אמבוליים הייתה דומה לזו של כלל הקבוצה, כשהירידה בסיכון לדימומים בקרב חולים עם CKD הייתה אף גדולה יותר עם אפיקסבן בהשוואה לכלל הקבוצה.

בהקשר זה ציין פרופ' גולנברג עבודה שהראתה שככל שרמת ה-CKD גבוהה יותר, הערך הקליני הנקי (ירידה בסיכון לאירועים אמבוליים + ירידה בסיכון לדימומים) של טיפול באפיקסבן – גדול יותר, בהשוואה לטיפול בקומדין.

ההמלצה האירופאית (שגם מאומצת בארץ) לטיפול בנוגדי קרישה בחולים עם CKD היא אפיקסבן במינון של 5 מ''ג פעמיים ביום (למעט גורמי סיכון נוספים) , כשאפשרות נוספת היא ריברוקסבן במינון של 15 מ''ג פעם ביום. דביגטרן , ככלל פחות מומלץ לחולי CKD .

עם זאת, מסביר גולדנברג, לאור העובדה שכמות הנתונים בחולי CKD  המטופלים בנוגדי קרישה מועטה, הובילה להקמת רשם לקבוצת חולים אלה.

מטרות העבודה היו לאפיין את החולים , וכן לבחון תוצאות בחולי CKD קשים.

נכללו בסקר 1500 מטופלים מכל המחלקות הפנימיות והקרדיולוגיות בארץ, תוך השוואה בין חולים שקיבלו אפיקסבן לאלה שקיבלו קומדין. לאחר הגיוס של החולים המתאימים ממחלקות פנימיות וקרדיולוגיות בוצעו מעקבים לאחר  3 חודשים ו-12 חודשים.

ממוצע ה-eCrCl היה 40 , וכ-30% מהחולים היו עם ערך מתחת ל-30 . מהשוואת המאפיינים של המטופלים באפיקסבן לעומת קומדין ניתן לראות שאלה שטופלו באפיקסבן היו מורכבים ומבוגרים יותר. (יותר נשים, יותר סוכרתיים ויותר מחלות רקע) . גם הקריאטינין היה גבוה יותר בחולי האפיקסבן.

כ-60% מהמטופלים באפיקסבן קיבלו את המינון המופחת של 2.5 מ''ג פעמיים ביום , על אף שההמלצות למינון זה הן רק למטופלים מתחת ל-30 eCrCl .

במעקב לאחר שנה נמצא שבכל אחת משתי קבוצות הטיפול ככל שה-CHADS היה גבוה יותר הסיכון לתמותה היה גדול יותר בשתי קבוצות הטיפול. כמו כן ככל התפקוד הכלייתי נמוך יותר הסיכון לאירועים אמבוליים ותמותה גדול יותר. בנוסף, חולים שקיבלו את המינון הנמוך יותר של אפיקסבן היו בסיכון גבוה יותר לאירועים קרדיו-אמבוליים. (כנראה גם בגלל שאלה חולים בסיכון גבוה יותר, וגם מכיוון שהמינון הנמוך יותר סיפק פחות הגנה).

מסקנות המחקר הזה, שהוא למעשה מחקר ''עולם אמיתי'' הראשון שנערך בארץ בולטות הנקודות הבאות:

·         נטייה לטפל באפיקסבן בחולים בסיכון גבוה יותר

·         טיפול באפיקסבן ניתן גם לחולים עם ערך פינוי קריאטינין של מתחת ל-30

·         ככל הנראה נטייה לטפל בתת מינון בחולים עם CKD בדרגה בינונית

·         ככל הנראה נטייה לטפל במינון עודף (מינון מלא) בחולים עם פינוי קריאטינין של בין 15-30

·         הגורמים המנבאים אירועים (בשתי הקבוצות)  כוללים את דרגת ה-CHADS , חומרת ה-CKD , והמינון של אפיקסבן .

במסגרת הפרוייקט יימשך המעקב אחר החולים ואף יורחב ותתבצע גם בדיקה השוואתית בין הקבוצות לאחר ביצוע ההתאמות בגורמי הסיכון בין האוכלוסיות.

להרצאה המלאה

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<