שברים בחלק המרכזי של עצם הבריח מהווים 2.6-10% מסך השברים במבוגרים. לאחרונה דווח כי בטיפול שמרני קיים אחוז גבוה של אי חיבור (15-20%), ירידה משמעותית בכוח שרירי הכתף ותפקוד לקוי של הכתף המעורבת. באחת העבודות נמצא כי 42% מהמטופלים שמרנית המשיכו להתלונן חצי שנה לאחר השבר. לאור תוצאות אלו זכה קיבוע פנימי של שברים אלו לפופולאריות. שברי עצם הבריח שכיחים בעיקר בצעירים. באוכלוסיה זו האפשרות להשיג חיבור יציב במשך זמן קצר, המאפשר חזרה מהירה לפעילות ושמירה על כוח השרירים וטווח תנועות הכתף חשובה במיוחד.

מטרת המאמר: סקירת עבודות באיכות גבוהה המשוות בין טיפול כירורגי לעומת טיפול שמרני בשברים אלו.

שיטות: חיפוש ממוחשב של מאמרים פרוספקטיביים, מבוקרים, העוסקים בשברים חדשים בתזוזה מלאה במרכז עצם הבריח במבוגרים.

תוצאות: מתוך מאות עבודות אותרו 6 מאמרים שסקרו 412 מטופלים. 212 טופלו כירורגית ו 200 שמרנית. גיל המטופלים היה 25-41 שנים. הקיבוע היה בעזרת פלטה או מסמר תוך לשדי, לאחריו מתלה למשך 10 ימים ולאחר מכן תרגול לשמירת טווח תנועה. 6 שבועות לאחר הניתוח הוחל בתרגילי חיזוק וחזרה הדרגתית לספורט. הטיפול השמרני כלל מתלה בלבד, התחלת תרגילים לשמירה על טווח תנועה בהתאם לכאב ולאחר מכן פיזיותרפיה.

תוצאות: אחוז הסיבוכים היה 29% בקרב המנותחים לעומת 42% במטופלים שמרנית. כסיבוכים נחשבו אירועי אי חיבור (שנה לאחר השבר ללא סימני חיבור), חיבור מאוחר (אין סימני חיבור לאחר 24 שבועות), חיבור בעמדה לקויה הגורם לתלונות, זיהום, הוצאת הקיבוע המתכתי ותסמינים נוירולוגיים. הסיבוכים השכיחים בקבוצה שטופלה שמרנית היו אי חיבור, סיבוכים נוירולוגיים (גירוי של הפלקסוס הברכיאלי או לחץ עליו) וחיבור בעמדה לקויה הגורם לתלונות. בקבוצה המנותחת הסיבוכים השכיחים היו גירוי של המכשור המתכתי, בליטה של המסמר התוך לשדי וזיהום בפצע. במאמר אחד נמצא אחוז סיבוכים גבוה בהרבה בקבוצה המנותחת (48%) לעומת הקבוצה שטופלה שמרנית (7%) בגלל הצורך להוציא את המסמר התוך לשדי. מסמר מסוג זה אינו מומלץ לשימוש (Hagie pin ). הסבוכים שנמנעו כמעט לחלוטין בקבוצה המנותחת הם אי חיבור או חיבור בעמדה לקויה הגורם לתלונות. 1% סיבוכים מסוג זה בקבוצה המנותחת לעומת 23% בקבוצה שטופלה שמרנית.

חזרה לפעילות התאפשרה מהר יותר בקרב הקבוצה המנותחת כפי שהוערך במדדים שונים (לא אחידים במאמרים השונים).

דיון: אוכלוסיית המטופלים שנסקרה כללה בעיקר צעירים פעילים. בקרב אוכלוסייה זו טיפול כירורגי מאפשר חזרה מהירה יותר לפעילות. בקרב המנותחים היארעות אי חיבור או חיבור בעמדה לקויה נמוכה מאד. אבל שנה לאחר השבר ההבדלים בין הקבוצות מבחינת התפקוד היו קלים בלבד.

אחוז הסיבוכים בקרב המטופלים שמרנית היה  גבוה יותר מאשר בקבוצה שטופלה כירורגית. על פי המחברים הטיפול בסיבוכים אלו דורש לעיתים התערבות כירורגית מורכבת יותר מאשר קיבוע ראשוני של השבר. הסיבוך השכיח ביותר בקרב המנותחים היה הצורך להוציא את הקיבוע המתכתי. תיאורטית סיבוך זה ניתן למניעה ע”י שימוש במשתלים בולטים פחות ושיפור הטכניקה הכירורגית.

בקרב המטופלים שמרנית אי חיבור התרחש ב 15% מהמטופלים וחבור בעמדה לקויה ב 8.5%. ניסיון להסיק מסקנות לגבי איתור מוקדם של המטופלים שמרנית המועדים ללקות בסיבוכים אלו לא צלח.

חסרונות בולטים בעבודה הנ”ל כוללים סקירה של מאמר אחד כאבסטרקט בלבד והכללת 2 שיטות כירורגיות בקבוצה המנותחת (פלטה או קיבוע תוך לשדי).

מסקנות: בטיפול הכירורגי הסיכוי להשיג חיבור בעמדה טובה גדול יותר לעומת התוצאות המושגות בטיפול שמרני, אבל אין עדות כי טיפול כירורגי ישפר את תפקוד המטופלים בטווח הארוך. כ 75% מהמטופלים הלוקים בשבר בתזוזה מלאה של עצם הבריח ישיגו בטווח הארוך תוצאה טובה ללא התערבות ניתוחית .

McKee RC. Whelan DB. Schemitsch EH. McKee MD.  Operative versus nonoperative care of displaced midshaft fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:675-84

הערות העורך: ובכן, מה למדנו מהעבודה הנ”ל, מה נמליץ למטופל צעיר ופעיל הסובל משבר בתזוזה מלא של עצם הבריח? אין תשובה חד משמעית. ביכולתנו לספק למטופל מידע מפורט למדי אודות היתרונות והסיכונים הטמונים בשיטה השמרנית ובשיטה הכירורגית. אבל יש להדגיש כי לטווח ארוך של מעל שנה התוצאות כנראה דומות בשתי השיטות. ולכן יבחר נא המטופל איזה שיטה הוא מבכר.