מאמרי מערכת

שיטות טיפול חדשניות בעקמת המתחילה בגיל מוקדם/מאת ד''ר פנסקי, עורך אורתופדיה

14/10/2012

הטיפול בעקמת משמעותית ומתקדמת בגיל צעיר (Early onset scoliosis – EOS )מורכב למדי. עקמת כזו עלולה לגרום לעיוות קשה בעמוד השדרה (עמ"ש), למחלות לב וריאה ואף למוות למוקדם. הטיפול השגור היה בד"כ איחוי חוליות עמ"ש מתוך הנחה כי עמ"ש ישר וקצר עדיף על עמ"ש ארוך ומעוות. תפיסה זו השתנתה לאחר שנמצא כי עמ"ש גבי קצר מגביל את נפח הריאות ועלול לגרום לאי ספיקה נשימתית ולמוות.

הגישה המודרנית לEOS אינה עוד מנח חוליות בלבד, אלא גם מבנה ונפח בית חזה ותפקוד ריאתי.  כך למשל יש לדעת כי נפח בית החזה בגיל 10 הוא מחצית מהצפוי בגיל מבוגר. מרחק חוליה T 1-S 1 גדל בקצב המהיר ביותר ב 5 השנים הראשונות לחיים (2.2 ס"מ לשנה) והקצב מוחש שוב בגיל התבגרות (1.8 ס"מ לשנה). תפקוד ריאתי תקין מותנה באורך T 1-T 12 של לפחות 18 ס"מ.

כיום פותחו מספר שיטות על מנת לשמר את מבנה בית החזה ועמוד השדרה. גבסים סידרתיים מתקנים זוכים לפריחה מחודשת עם דגש על דה-רוטציה של עמ"ש. כמו כן רשימת הניתוחים משמרי הצמיחה של החוליות הולכת ועולה. האתגר בניתוחים אלו הוא תיקון העיוות העמוד השדרה ושמירה עליו (obtaining and maintaining correction ) תוך שמירה על פוטנציאל הצמיחה של החוליות ועל יכולת התפשטות הריאות יחד עם מניעת הסיבוכים הרבים הכרוכים בניתוחים אלו.

מטרת המאמר הייתה סקירת השיטות השונות בטיפול ב EOS תוך שמירה על פוטנציאל הצמיחה של החוליות.

גיבוס בדה-רוטציה:

      התוויות: מטופל בו העקמת מתקדמת (10-20 מעלות) או בעקמת מתקדמת מעל 25 מעלות אך פחות מ 60 מעלות ללא טיפול ניתוחי קודם. שיטת הגיבוס לפי ריסר שהייתה מבוססת על לחיצה ב 3 נקודות הוחלפה בשיטת הדה-רוטציה. בשיטה זו הגבס מושם למטופל מורדם על שולחן מיוחד, המאפשר מתיחה וחושף את הגו לגיבוס. בשיטה זו אין דוחפים את הצלעות לכיוון החוליות אלא קדימה או אחורה בהתאם לכיוון הסיבוב. הגבסים מוחלפים כל 2-4 חודשים או מוחלפים ע"י מחוך קשיח כאשר העקמת מתוקנת לפחות מ 20 מעלות. תוצאות הטיפול תלויות בגיל בו החל הגיבוס ובחומרת העקמת. באחת העבודות נמצא כי בקרב 136 ילדים בגיל ממוצע 1.5 שנים (שנה וחצי) ועקמת בת 32 מעלות בממוצע, העקמת תוקנה עד גיל 4 שנים ולא נדרש טיפול נוסף. לעומת זאת כאשר הטיפול החל בגיל 2.5 שנים ובעקמת ממוצעת 52 מעלות העקמת התקדמה ובחלק מהמטופלים נדרש קיבוע חוליות כירורגי (spinal fusion SF- ). ממצא נוסף הוא נטייה של העקמת להתקדם בילדים רזים הלוקים בגמישות יתר.

ניתוחים המבוססים על מתיחה:

      התוויות: עקמות מתקדמות כאשר טיפול בגבס נכשל או אינו מומלץ. המוטות מוארכים כל חצי שנה, לכן בילדים הלוקים במחלות נוספות וקיים סיכון בהרדמה, שיטה זו בעייתית.

העיקרון הוא קיבוע המוט לחוליות פרוקסימלית ולאגן או לחוליות דיסטלית ללא התערבות בחוליות ה"עקומות". שיטות חדשניות לעיגון המוט לחוליות שיפרו את התוצאות והקטינו את הסיבוכים התכופים (שבירת המוט, ניתוקו מהחוליות, איחוי חוליות ספונטאני). המוט מקובע לחוליות מעל ומתחת לסגמנט המעורב עם שוליים של 4-5 ס"מ מעל או מתחת לחוליות אליהן הוא מקובע על מנת לאפשר הארכה מדי תקופה. בתום הצמיחה מבוצע קיבוע דפיניטיבי של החוליות בסגמנט המעורב. ניתן להשתמש גם בשני מוטות חופפים המחוברים צד לצד בקצותיהם.

הניסיון שהצטבר במקרים אלו מצביע על שיפור של כ 20 מעלות בעקמת (67 מעלות ל 47 מעלות בממוצע) לקראת איחוי החוליות הדפיניטיבי. המוטות הוארכו בממוצע ב 3.1 ס"מ משך 3 שנים. הסיבוכים העיקריים היו זיהום או כישלון הקיבוע. אחוז הסיבוכים נע בין 24-59%.

קיבוע בשני מוטות מתבסס על עקרונות דומים, אך מאפשר תיקון ויציבות גבוהים יותר. הארכת המוטות מתבצעת לפחות אחת לחצי שנה,

אחוז הסיבכים גבוה למדי (מוערך ב 58% מהמטופלים). אחוז הסיבוכים עולה לאחר כל פעולה כירורגית נוספת. ככל שהטיפול מתחיל בגיל מוקדם יותר עולה אחוז הסיבוכים. יש פחות סיבוכים בקיבוע בשני מוטות לעומת מוט אחד וקיבוע תת שרירי מלווה בפחות סיבוכים לעומת קיבוע תת עורי. יש להדגיש כי בשיטה זו אחוז הסיבוכים הנוירולוגיים זניח.

VEPTR הוא משתל טיטאניום המשמש לדחיקת הצלעות והגדלת המרווח ביניהן. גם כאן יש לחזור על ההארכה. בשיטה זו משתמשים גם לתיקון עיוות בית חזה הנובע למשל מאיחוי חוליות. העיקרון במקרים אלו הארכה של ההמיטורקס ע"י הגדלת המרווח בין החוליות בצד הקעור. ניתן לייצב את המבנה ע"י VEPTR  בין הצלעות לאגן או בין הצלעות לחוליות. המוטות הדוחקים מוארכים כל 4-6 חודשים. האיחוי הסופי מבוצע לקראת בגרות גרמית. האינדיקציות הן EOS כאשר מעוניינים לצמצם את חשיפה כירורגית של החוליות. בעבודה מ 2004 נמצא תיקון של העיוות בילדים שלקו בסקוליוזיס ואיחוי מולד של חוליות מזווית 74 מעלות ל49. נמצאו 52 סיבוכים ב 27 המטופלים, כשהסיבוך השכיח הוא נדידה של המוט מנקודת העיגון בצלע.

שיטה נוספת היא שילוב בו עיגון המוטות הפרוקסימלי מתבצע אל הצלעות ע"י ווים והדיסטלי לחוליות הנמוכות. שילוב כזה מונע את האיחוי של החוליות הטורקליות הגבוהות המשמשות לעיגון המוטות.

קיימות טכנולוגיות חדשניות המאפשרות התארכות המוטות ע"י פיקוד חיצוני וכך תיאורטית נמנעות  פעולות כירורגיות נוספות להארכת המוטות. בשתי מערכות הקיימות בשוק קצב התארכות נשלט ע" מגנטים.

מניעת צמיחה ע"י לחץ בצד הקמור: העיקרון כאן הוא איחוי החוליות בצד הקמור – המיאפיפיזיודזיס על מנת לאפשר תיקון העקמת ע"י צמיחה בחלק הקעור. כיום מבוצע למשל בעזרת סיכות (staples ) המוחדרים ל ENDPLATES של חוליות סמוכות. בניתוחים אלו נדרשת לפחות תקופת שנה להמשך צמיחה פעילה של החוליות ולמעשה המטופלים המיועדים לשיטה זו יכולים להיות מטופלים גם ע"י מחוך. (עקמת גמישה פחותה מ 45 מעלות, רוטציה מינימלית). בעבר הכישלון בשיטה זו נבע בעיקר משליפה של הסיכות. טכנולוגיה חדישה בה הסיכה משנה את צורתה בחום הגוף מצורה של האות ח לצורה של האות C צמצמה את מספר הכשלונות על רקע זה. יש לציין כי לשיטה זו יתרונות כאשר המטופלים לוקים בהיפוקיפוזיס.

בשיטה ניסיונית חדישה הקיבוע ביו החוליות בצד הקמור מבוצע ע"י משתל גמיש על מנת למנוע נזק לדיסק הבין חולייתי.

צמיחה מודרכת: ההתוויה לטיפול זה כאשר טיפול במחוך או גבסים סידרתיים נכשל וחשיפה לניתוחים חוזרים כרוכה בסיכון מוגבר משמעותית. התיקון מושג בשלושה מישורים ע"י החדרת ברגים פדיקולריים לשיא העקמת (אפקס) ואיחוי של 3-4 סגמנטים וברגים פדיקולריים נוספים דיסטליים ופרוקסימליים. שולי המוטות בולטים הן פרוקסימלית והן דיסטלית לאפשר צמיחה ע"י החלקה של הברגים על המוטות. השיטה נמצאת עדיין בחיתוליה.

סיכום: הטיפול בEOS בעזרת מחוך בלבד אינו יעיל. סידרת גבסים בדה-רוטציה יעילה בעקמות פחותות מ 60 מעלות. כאשר טיפול שמרני נכשל קיימות מספר שיטות כירורגיות המאפשרות שליטה על העקמת תוך שמירה על הנפח הנדרש לריאות ודחיית האיחוי הדפיניטיבי של חוליות עמוד השדרה. 

אחוז הסיבוכים בניתוחים אלו גבוה במיוחד ככל שהניתוח מבוצע בגיל צעיר יותר, בעקמות נוירומוסקולריות ובילדים הלוקים בסינדרומים שונים. 

  Tis JE, Karlin LI, Akbarnia BA, Blakemore LC, Thompson GH, McCarthy RE, Tello CA, Mendelow MJ, Southern EP; the Growing Spine Committee of the Scoliosis Research Society. Early Onset Scoliosis: Modern Treatment and Results. J Pediatr Orthop. 2012 Oct;32(7):647-657.

 

הערות העורך: איך שגלגל מסתובב לו. חוזרים לשיטת הגיבוס, והאופציה ניתוחית היחידה שהייתה נהוגה – איחוי חוליות מוקדם נפסלת על הסף. במקרה שיטת  הגיבוס השמרנית, זו חזרה לאופנה בשל שינוי בטכניקה. מתיקון במישור הקורונרי בלבד (ריסר) לתיקון במישור הטרנברסלי.

הניתוחים במוטות מתארכים, שנזנחו לטובת איחוי חוליות SF מוקדם בשל אחוז סיבוכים בלתי סביר, חזרו לאופנה הודות לשיפורים טכנולוגיים בעיקר. ללמדנו שאין להספיד אף שיטה ואין להתייחס להרגלים ותפיסות שונות כאל תורה מסיני.   

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני