מאמרי מערכת

השוואה בין הזרקת סטירואידים בין הזרקת חומר הרדמה מקומית ב''מרפק טניסאים''/מאת ד''ר פנסקי עורך אורתופדיה

15/07/2013

אפיקונדיליטיס לטרלי (א"ל) במרפק פוגע בכ 4% מהאוכלוסייה הכללית וב 15% מעובדי הכפיים. רוב הנפגעים בקבוצת הגיל 35-55 שנים כאשר החלוקה בין גברים לנשים שווה. לאחרונה גוברות העדויות כי א"ל הוא מצב ניווני יותר מאשר דלקתי. גיד ה Extensor carpi radialis brevis (ECRB ) מחליק על פינת הקפיטולום בתנועות יישור וכיפוף חוזרות. השחיקה הזו היא כנראה הגורם העיקרי לא"ל. פעולות מתיחה חוזרות של הגיד גורמות לקרעים קטנטנים התורמים אף הם לשחיקת הגיד. אספקת הדם הדלה לגיד במקום זה מחישה את הטנדינוזיס.

אפשרויות הטיפול רבות ושונות. מעקב בלבד, הדרכה לגבי שינוי פעילות, מחוכים, פיזיותירפיה, טיפול מקומי בליזר, NSAID , הזרקת קוטיקוסטירואידים ו/או חומרי הרדמה מקומית. ניתוחים ועוד. אין הסכמה בספרות לגבי הטיפול המועדף  

למרות דיווחים רבים על יעילות יחסית של הזרקה מקומית של קורטיקוסטירואידים, מוסכם כי אחוזי החזרה של התסמינים לאחר כחצי שנה מגיעים עד 50-60% מהמקרים. כמו כן להזרקות תתכנה תופעות לוואי כאוסטיאומייליטיס, צלוליטיס, שטפי דם ותופעות עוריות מקומיות שונות

מטרת העבודה הייתה להשוות בין הזרקת קורטיקוסטירואידים (מתילפרדנזולון) לחומר הרדמה מקומית (פרוקאין)  

שיטות: מחקר פרוספקטיסיבי אקראי אליו גוייסו מבוגרים מעל גיל 18 אשר סבלו מתסמינים אופייניים לא"ל משך לפחות 6 שבועות, ואשר בבדיקה הפיזיקלית הופק כאב בהתנגדות ליישור שורש היד. מעקב בוצע 3 שבועות, 6 שבועות ו 12 שבועות לאחר ההזרקה. 

הערכת תוצאות הטיפול בוצעה ע"י שאלונים

תוצאות המחקר: תחילה נכללו במחקר 114 מטופלים, 100 מתוכם עמדו בדרישות המחקר עד לסיומו, 49 ע"י הזרקת קורטיקוסטירואידים ו 51 ע"י הזרקת פרוקאין. קביעת החומר המוזרק בוצעה באופן אקראי. ההזרקות בוצעו לנקודת הרגישות המקסימלית ע"י אותו רופא. לאחר הזרקה נדרשו המטפלים להשתמש במחוך ולהימנע ממאמצים.

3 שבועות לאחר ההזרקה חל שיפור דרמתי במוזרקי הקורטיקוסטירואידים, פי שלושה לעומת מוזרקי הפרוקאין. אבל לאחר 6 שבועות לא נצפה שיפור נוסף בקבוצת הסטירואידים, ולאחר 12 שבועות חזרו התסמינים ב 34% מהמטופלים. בקבוצת הפרוקאין השיפור היה עקבי במהלך המעקב. לא נמצאה חשיבות לגיל המטופל, מינו, מקצועו, או היד דומיננטית לגבי תוצאות ההזרקה.

דיון: מיעוט מחקרים פרוסקטיביים באיכות גבוה מונע אפשרות דיון אודות הטיפול המיטבי בא"ל, והאם הזרקת קורטיקוסטירואידים אמנם יעילה לטווח ארוך. בעבודת מטא-אנליזה מ 2012 לא נמצא הבדל בתוצאות לטווח ארוך  בין הזרקת קורטיקוסטירואידים לבין פלצבו.

אחד ההסברים להשפעה קיצרת הטווח של הסטירואידים המוזרקים מקומית, נעוצה בהנחה כי מדובר בתהליך ניווני ולא דלקתי. בתהליך זה, נמצא כי נוירוטרנסמיטורים הם הגורמים לכאב. קורטיקוסטירואידים חוסמים את הנוירוטרנסמיטורים ולכן גורמים להקלה מיידית בכאב, אך לא משפיעים על התהליך הניווני. סבורים אף כי מינון גבוה של קורטיקוסטירואידים עלול לפגום ביכולת הריפוי העצמי של הרקמה בשל פעילותם נגד הציטוקינים המעודדים תהליכי ריפוי.

מסקנה: הזרקת קורטיקוסטירואידים, הטיפול הנפוץ ביתר באפיקונדיליטיס לטרלי, עוזרת בעיקר לטווח קצר. יתכן כי שילוב ההזרקה בטיפולים נוספים או פיזור נקודות הזרקה יהיו יעילים יותר.   

Mardani-kivi M. Et al. The effects of corticosteroid injection versus local anesthetic injection in the treatment of lateral epicondylitis: A randomized single blinded clinical trial. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2013 Jun;133(6):757-63

הערות העורך: באופן בלתי מפתיע מסתבר כי גם לאחד המפגעים השכיחים והוותיקים באורטופדיה אין עדיין טיפול מוסכם. אכן גם כי לפנינת הלשון המצלצלת טוב יותר באידיש "כשלא יודעים מה לעשות, נותנים קורטיזון" יש עדיין עדנה.

ליקויים לא מעטים יש בעבודה הנסקרת לעיל, כולל הערה במסקנות שלא נבדקה במאמר, כי יתכן שלהזרקה במספר נקודות יש עדיפות. אבל המאמר חשוב בכל זאת במשתמע ממנו: בבואנו להציע טיפול ללוקים ב"מרפק טניסאים". מומלץ לפרוש בפניהם מספר דרכי טיפול ולהדגיש כי עדיין לא ידוע מהו הטיפול המועדף וכי שבועות לאחר הזרקת סטירואידים יתכן שהכאבים יתחדשו.  

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2022 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<