מאמרי מערכת

האם המטופל הבא לוקה במחלת השרוול המסובב? סקירה של ממצאי הבדיקה הגופנית של הכתף ומשמעותם הקלינית/מאת ד''ר פנסקי עורך אורתופדיה

14/09/2013

מחלת השרוול המסובב (Rotator cuff disease-RCD ) מתייחסת למספר מצבים אפשריים: דלקת של אחד או יותר מגידי השרוול המסובב, קרע חלקי או מלא בגידים אלו או בורסיטיס בבורסה הסובאקרומיאלית. צביטה סובאקרומיאלית (Impingment ) עלולה לנבוע מ RCD , ובבדיקה הגופנית אופייני אז כאב באבדוקציה בין 60-120 מעלות (Painful arc - קשת כואבת- PA ). שכיחותRCD  עולה עם הגיל.  2.8% מהאוכלוסייה לוקים במחלה זו מעל גיל 30 שנה ו 15% מעל גיל 70. מחלת השרוול המסובב היא הסיבה השכיחה ביותר בקרב הפונים לייעוץ רפואי בשל כאבי כתף. רוב המטופלים משתפרים בטיפול שמרני, אם כי קרע מלא של השרוול המסובב אינו מחלים ללא ניתוח.

אנטומיה: השרוול המסובב כולל 4 גידים. גיד הסופראספינטוס מתחיל את תנועת האבדוקציה, אינפראספינטוס מעורב בתנועת הסיבוב החיצוני, טרס מיינור סיבוב חיצוני ומעט אדוקציה, וסובסקפולריס אדוקציה וסיבוב פנימי.

הערכה קלינית: לפני קביעה כי מדובר ב RCD , יש לשלול סיבות אחרות לכאבים בכתף. יתכן שהכאב קורן מהצוואר או שקיימת פתולוגיה אחרת בכתף כמו אוסטיאוארטריטיס, אי יציבות או כתף קפואה.

התלונה השכיחה ביותר של הלוקים ב RCD היא כאב בכתף, בעיקר בפעולות בהן הזרוע מעל גובה הראש. הכאב לרוב ממוקם לאזור שריר הדלתואיד מהקלוויוקלה לפנים, האקורמיון מעל, חוד הסקפולה מאחור ועד לאינסרצית הדלתואיד להומרוס. תלונות נוספות הן כאב לילי, נוקשות, חריקות וחולשה. הכאב אמנם אופייני מאד ל  RCD , אך בקרע מלא יתכן אובדן תנועה ללא כאב.

בבדיקה הגופנית יש להבדיל בין הגבלת תנועה אקטיבית בלבד היכולה לכוון ל RCD , לעומת הגבלה פסיבית ואקטיבית האופיינית יותר לכתף קפואה. את המבחנים הקליניים לאבחון  RCD ניתן לחלק למבחנים הגורמים לכאב, מבחנים הבודקים כוח ומבחנים המשלבים כוח וכאב . 

מטרות: ביצוע מטאנליזה לזיהוי הממצא הגופני האופייני ביותר ל RCD

שיטות: סקירת ספרות נרחבת של מאמרים העוסקים בכאבים בכתף. הדגש בסקירת המאמרים הושם על ממצאי הבדיקה הגופנית ואימות הממצאים או שלילתם, על סמך בדיקות MRI  או אולטראסאונד של הכתפיים. 

תוצאות: נמצאו 5 מאמרים דרגה 1-2 (מדד לאיכות אקדמית) עליהם מתבסס המאמר. כמו כן נבדקו 23 עבודות מדרגה 4. מבחני הבדיקה הגופנית שנסקרו כללו את מבחן הקשת הכואבת PA (הבודק מביא את זרוע הנבדק לאבדוקציה מלאה, כאב מופיע בין 60-120 מעלות), מבחן על שם ניר (מרפק בישור, סיבוב פנימי של הזרוע, כאב באבדוקציה פסיבית תוך כדי ייצוב הסקפולה) מבחן הוקינס (זרוע ב 90 מעלות הרמה, מרפק בכיפוף 90, כאב בסיבוב פנימי פסיבי). מבחני הכוח כללו את סימן נפילת הזרוע (זרוע ב 90 מעלות אבדוקציה. אדוקציה איטית של הזרוע (היד נופלת מיידית – כישלון סופראספינטוס), סימן נפילה (זרוע באבדוקציה 90, מרפק בכיפוף 90. הבודק מביא את הזרוע לסיבוב חיצוני מקסימלי, הנבדק לא יכול לשמר סיבוב זה – כישלון אינפראספינטוס), פיגור סיבוב חיצוני (זרוע באבדוקציה 20 מעלות, מרפק כיפוף 90, הבודק מביא את הזרוע לסיבוב חיצוני, הנבדק לא יכול לשמר מנח זה – כישלון אינפרא וסופראספינטוס.) פיגור סיבוב פנימי (כף יד מאחורי הגב מרפק כיפוף 90, הבודק מרחיק את כף היד מהגב, הנבדק לא יכול לשמר מנח זה – כישלון סובסקפולריס). כמו כן נבדקו מבחני התנגדות לאדוקציה כשהאגודל מכוון מעלה או מטה (Full can, Empty can ) ומבחני התנגדות לסיבוב פנימי.

במאמרים שנסקרו מבחני הבדיקה הפיזיקלית השכיחים ביותר היו: מבחן הוקינס (מבחן גרימת כאב), ומבחן Epty can (מבחן כוח).

מבחינת האנמנזה, תלונות על כאב במנוחה, כאב לילי או כאב במהלך תנועה לא נמצאו ייחודיים ל RCD  לעומת פגיעות כתף אחרות. בבדיקה הפיזיקלית אטרופיה של אינפראספינטוס בהסתכלות היא סימן אמין יחסית ל RCD .  

מבחן הקשת הכואבת PA נמצא משמעותי לאבחון RCD . למבחן הוקינס  ומבחן ניר נמצאה משמעות שולית בלבד. מבין מבחני הכוח, מבחן פיגור סיבוב חיצוני ומבחן פיגור סיבוב פנימי נמצאו יעילים לזיהוי קרע מלא של השרוול המסובב. מבחן נפילת הזרוע חיובי מכוון ל RCD . מבחן התנגדות לסיבוב חיצוני היה יעיל ביותר באיבחון RCD  (מבחן חיובי מעלה את הסיכוי ל RCD ,מבחן שליל מוריד את הסיכוי למחלה זו)

סיכום : ממצאים חיוביים בפיגור בסיבוב חיצוני, פיגור בסיבוב הפנימי ומבחן הקשת הכואבת הם המאפיינים ביותר את מחלת השרוול המסובב. אמנם בסקירת מאמרים לא הוכח כי מציאות מספר מבחנים חיוביים מעלה את הסיכוי לRCD , אך דעת המומחים הרווחת היא, שמספר מבחנים חיוביים מעלים את הסבירות לאבחנת RCD .

המלצת המחברים לרופאים הראשוניים ולמי שאינם מומחי כתף, היא לאמץ ולהתמחות בביצוע מבחנים גופנים נבחרים ולהתמקצע בהם. מבין המבחנים מעוררי הכאב מומלץ מבחן הקשת הכואבת (Painful Arc ). ממבחני הכוח מומלצים מבחני הפיגור בסיבוב הפנימי ובסיבוב החיצוני, (External rotation lag test, internal rotation lag test ) ומבחן הזרוע הנופלת (Drop arm test ). מהמבחנים המשולבים (כאב וכוח) מומלץ מבחן ההתנגדות לסיבוב חיצוני.

המאמר כולל שתי פרשות מקרה של מטופלים ומהם מפתחים המחברים דיון לגבי אבחנה מבדלת.

מטופלת 1: בת 60, עוסקת בניקיון, מתלוננת על כאב כתף שמאל מזה מספר שנים. הכאב החמיר בשבועות אחרונים ללא חבלה. למרות הכאב, האבדוקציה במישור הסקפולה מלאה. באבדוקציה פסיבית הכאב מתחיל ב 90 מעלות. בדיקה נוירולוגית תקינה, אין כאבי צוואר. צילומי כתף תקינים.

אבחנת RCD סבירה במטופלת זו. עבודתה גורמת לעומס על מפרק הכתף, מבחן הקשת הכואבת חיובי. נדרש לבצע מבחני כוח נוספים. המלצת המחברים היא להתחיל טיפול בנוגדי דלקת, פיזיותירפיה ולשקול הזרקת סטירואידים למרווח תת אקרומיאלי. אם אמצעים אלו אינם יעילים, יש להפנות למומחה כתף להמשך טיפול.

מטופל 2: בן 55 , שבוע לאחר חבלת בזרוע שמאל בנפילה בסקי. משתמש במתלה ומדווח על קושי בביצוע מטלות פשוטות כצחצוח שיניים וסירוק שיער. בבדיקה הגופנית אינו מסוגל לבצע כלל הרמה קדמית או אבדוקציה של הזרוע השמאלית. בצילומי רנטגן אין עדות לשבר, פריקה או אוסטיאוארטריטיס

במטופל זה סבירות גבוהה מאד לRCD . החבלה בנפילה ואי היכולת לאבדוקציה מכוונות לקרע מלא של השרוול המסובב. חובה לשלול חבלה צווארית ויש לבצע בדיקה נוירולוגית לשלילת רדיקולופאתיה. מומלץ לוודא כי לא נגרמה פריקת כאב בזמן החבלה. יש לבצע מבחני כוח על מנת לאושש אבחנת קרע שרול מסובב ולהפנות למומחה כתף להמשך טיפול.

Hermans J. Luime JL. Meuffels DE. Reijman M. Simel DL. Bierma-Zeinstra SMA. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease? The rational clinical examination systemic review. JAMA. 2013 ; 310(8):837-847

הערות העורך: רעיון מצויין של המחברים לעשות קצת סדר ברזי הבדיקה הגופנית של הכתף. תוארו עשרות מבחנים פיזיקליים לעורר כאב, לבחון כוח או מבחנים משולבים. חלקם נבדלים זה מזה בזוטות שלא בטוח מה משמעותן. הרופא שאינו מתמחה בפגיעות כתף, עלול תמיד לחוש תחושה מעט לא נוחה בתום הבדיקה הגופנית, האם ביצעתי את כל הבדיקות, האם עשיתי אותן נכון? ובכן מענה פשוט, יש להתאמן ולהתמקצע ב 5 מבחנים, כולם קלים לביצוע, על מנת להעריך את האפשרות לפגיעת השרוול המסובב.  

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני