המאמר הבא פורסם במדור העוסק ב”רפואה מבוססת ראיות” ( Evidene Based Medicine ) בירחון העוסק בכירורגיה של כף היד

תיאור מקרה: ילד בן 6 שנים מתקבל למיון אורטופדי לאחר נפילה. בבדיקה עיוות ברור של האמה הרחיקנית, השבר סגור ואין פגיעה עצבית או וסקולרית. בצילום שבר בתזוזה מלאה בעמדת אנגולציה וולרית. תחת הרדמה מבוצעת החזרה סגורה. בה מתקבלת עמדה טובה.

השאלה הנשאלת: האם לגבס מעל או מתחת למרפק?

הדעה המקובלת: שברים במטאפיזה הרחיקנית באמה בילדים מטופלים בהחזרה סגורה וגבס. יכולת הרה-מודולוציה הגבוהה בגיל זה וקירבת השבר ללוחית הצמיחה, מאפשרות קבלת עמדות שאינן אנטומיות. הגיבוס המקובל בעבר היה מעל המרפק, על מנת להגביל תנועות כיפוף ויישור של המרפק וסיבוב של האמה ובכך לצמצם כוחות עיוות של שרירי האמה. בשנים האחרונות פורסמו עבודות לפיהן ניתן לשמר את עמדת השבר גם בעזרת גבס קצר ובכך להקל על התפקוד היומיומי של הילד בתקופת הגיבוס.

מחקרים בנושא: בעבודה בה נסקרו 300 שברי אמה לאחר החזרה סגורה וגיבוס, אובחנה תזוזה בעמדת השבר, שחייבה טיפול נוסף ב22 שברים. רוב השברים היו דיאפיזריים של הרדיוס והאולנא עם תזוזה ראשונית ניכרת. במחקר אחר בו בוצעה חלוקה אקראית של המטופלים לגיבוס מעל או מתחת למרפק, לא נמצא הבדל משמעותי במספר המקרים, בהם חלה תזוזה בשתי עצמות האמה, כאשר בעמדה שהושגה היה עיוות מסוים. במאמר זה ההתוויות להחזרה סגורה חוזרת לגבי שברי רדיוס בלבד היו בין השאר, אנגולציה בצילום צדדי מעל 25 מעלות או מעל 10 מעלות בצילום ישר או חוסר מגע של מעל מחצית משטח עצם הרדיוס באחד ממנחי הצילום. לגבי שברי אולנא ההתוויות להחזרה חוזרת היו אנגולציה מעל 10 מעלות באחד ממנחי הצילום או מגע בין שני חלקי השבר של פחות מרבע משטח עצם האולנא. בשברים של שתי עצמות האמה ההתוויה להחזרה סגורה היתה אנגולציה בת 10 מעלות באחד ממנחי הצילום או מגע פחות מרבע בין שני חלקי השבר. בעבודה נוספת חולקו אקראית 113 מטופלים לטיפול בגבס ארוך או קצר. גם בעבודה זו לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות בעמדת העצמות לאחר חיבורן, אבל נדרשו יותר החזרות חוזרות בקרב הקבוצה שגובסה מעל המרפק (9 החזרות חוזרת בקרב 60 מטופלים) לעומת הקבוצה שטופלה בגבס קצר (2 מ 53). בקרב המטופלים בגבס ארוך בלטו יותר אי הנוחות בתפקוד היומיומי ונוקשות חולפת של המרפק. במאמר פרוספקטיבי אקראי נוסף לא נמצא בין 42 ילדים שטופלו בגבס ארוך לעומת 43 שטופלו בגבס קצר, מבחינת מספר המקרים בהם נדרשה החזרה חוזרת. במטופלים בגבס ארוך בלטו יותר ימי היעדרות מבית הספר וכן יותר מקרים בהם היה צורך בחיזוק הגבס. עבודה פרוספקטיבית נוספת בה השוו בין 31 שברים מטאפיזריים בתזוזה מינימלית שטופלו בגבס ארוך, ל 25 שטופלו בגבס תחת המרפק, נמצא כי תזוזה התרחשה בכפליים מהמקרים שטופלו בגבס ארוך(5 לעומת 10).

מגבלות המחקרים השונים: בחלק מהמאמרים  מידת התזוזה הייתה ניכרת ובאחרים מועטה. בחלקם אקראיות החלוקה לאחת הקבוצות הגיבוס הייתה חלקית בלבד. בחלק מהמאמרים לא הוגדר מהי עמדת החזרה מספקת. כמו כן החוקרים השתמשו בקריטריונים שונים להחלטה על החזרה חוזרת.

הטיפול המומלץ במקרה המוצג: החוקרים מסיקים כי הטיפול בגבס קצר לאחר ביצוע החזרה סגורה, הוא הטיפול המומלץ בשבר אמה מטאפיזרי דיסטלי המערב את עצמות הרדיוס והאולנא. המעקב הכולל צילומים יבוצע שבוע ושבועיים לאחר ההחזרה. הקיבוע יהיה ל 6 שבועות סך הכל. במקרה של שינוי בעמדת השבר המתבטא בצילומים באנגולציה מעל 10 מעלות מהעמדה שהושגה לאחר ההחזרה הראשונית או מגע של פחות מ 25% בין שני חלקי השבר באחת מהעצמות המעורבות, יש לבצע החזרה חוזרת.

Schreck MJ. Hammert JC. Comparison of Above- and Below-Elbow Casting

for Pediatric Distal Metaphyseal Forearm Fractures.   J Hand Surg Am. (2014) 39;2:347-49

הערות העורך: בשבוע האחרון התייעצה עמי אמא לילד בן 8 שנים, פיזיותיפריסטית במקצועה, אשר בנה נחבל באמה. במרפאה בה טופל,אובחן שבר מסוג ענף ירוק ללא תזוזה בעצמות הרדיוס והאולנא. השבר קובע בעמדה טובה, ללא צורך בהחזרה, בגבס מעל המרפק.

לאחר שהרגעתי את חששותיה מפני סיבוכים אפשריים של השבר, באומרי כי השבר יציב ולמעשה נטול סיבוכים משמעותיים, תהתה ובצדק רב מדוע גובס מעל המרפק. 

המאמר הנ”ל מספק תשובה ברורה. אם בשברים בהם בוצעה החזרה סגורה והושגה עמדה טובה, מומלץ לבצע גבס קצר עד המרפק, אין ספק כי בשבר יציב בעמדה טובה, בו לא היה צורך בהחזרה בכלל, אין שום סיבה לקיבוע בגבס ארוך. חיוך של אושר והבעת הקלה עיטרו את פני של הילד ואימו עת החלפתי את הגבס הישן הארוך בגבס קצר עד המרפק.