מאמרי מערכת

דיון מקרה: כורדומה בעמוד שדרה/ מאת ד''ר נחשון רנד, ד''ר רן הראל ובעז גנזבורג

09/07/2014

[בתמונה משמאל לימין: ד"ר רן הראל, ד"ר נחשון רנד, בעז גינזבורג]

בתיאור המקרה שלפניכם יוצג המקרה ע"י המטופל עצמו, בעז גנזבורג,  מנתח הגב ד"ר נחשון רנד (אסותא), וד"ר רן הראל הרדיוכירורג (שיבא, אסותא), כל אחד מנקודת ראותו. כמו כן יועלו מס' שאלות לדיון. יוצגו גם תגובות של רופאים נוספים שהיו מעורבים במקרה.

בעז גנזבורג :  אני יליד ספטמבר 1956 ובעת תחילת האירועים המתוארים הייתי כבן 57 . עד למקרה זה ניתן היה להגדיר אותי כאדם בריא מאוד, מקפיד על פעילות גופנית (שחייה בעיקר), תזונה צמחונית, וללא אירועים רפואיים משמעותיים בעברי.  

בערך בתחילת קיץ 2013 התחלתי לחוש עיקצוצים מוזרים באיזור הצלעות מצד ימין. לא ייחסתי לכך חשיבות רבה מידי אך לאחר שזה לא חלף פניתי לרופא המשפחה שהעלה חשד לנוירופתיה על רקע של אפשרות להרפס זוסטר קודם אשר נשללה על ידי. (אני אגב שאלתי, חצי בבדיחות הדעת , אם יכול להיות שזה סמן של "תהליך תופס מקום" ורופא המשפחה צחק ושאל למה אני צריך להיות פסימי כל כך..) ביצעתי צילום חזה/צלעות שלא הדגים מימצאים חשודים ופחות או יותר חזרתי לשיגרה, הגם שהתופעה לא חלפה לחלוטין. בסביבות ינואר 2014 לאחר חזרה מטיול של כחודש בארה"ב והוואי , התחלתי לחוש בכאבי גב תחתון קשים, כמעט מידי יום, בעיקר בלילה (כאבים שמעירים משינה) שהצריכו נטילת אופטלגינים.  מתוך חשש שאולי מקור הכאב הוא כלייתי (אבנים ?) ביקשתי לעבור אולטרהסאונד שגם לא הצביע על מימצא מחשיד. בנוסף, ביצעתי גם צילום עמוד שדרה שהצביע על שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני אך לא היה נראה שיכול להסביר את הכאבים העזים. לקראת אמצע פברואר התחלתי לחוש גם תחושה מוזרה ברגליים בעת הליכה וחוסר יציבות מה שהדליק אצלי כמובן את הנורות האדומות, וקבעתי פגישה די דחופה אצל ד"ר נחשון רנד מהמרכז הישראלי לניתוחי עמוד השדרה בביה"ח  אסותא. לאחר בדיקה קצרה הפנה אותי ד"ר רנד ל-MRI שבוצע בבילינסון ב-6/3/14 .  במהלך הבדיקה התבקשתי לאשר הזרקת גדונליום . הרדיולוג שוחח אותי איתי בסוף הבדיקה והסביר לי שיש "מימצא" ושעלי לחזור לרופא המטפל בדחיפות עם הדיסק של ה-MRI , מבלי לחכות אפילו לפיענוח .

בפגישה השנייה שהתקיימה עם ד"ר רנד ב-10/3 צפינו ביחד ב-MRI וראינו את הגידול, שהיה ממוקם בין חוליות D7-D9 ונראה כ"מכרסם" בעיקר חלק מחוליה D8 . (תמונה 1) . מכיוון שהתחלתי לאחר בדיקת  ה-MRI לקרוא על גידולי עמוד שדרה שאלתי את ד"ר רנד אם ייתכן ומדובר בכורדומה. ד"ר רנד ענה שזה לא סביר מכיוון שהכורדומות ממוקמות בדר"כ בקצוות עמוד השדרה בעוד שאצלי הגידול היה די במרכז.

תמונה 1

הפיענוח שהגיע באותו שבוע מבי"ח בילינסון סיכם שייתכן שמדובר בהמאנגיומה או גרורה. בדיון שהתקיים באסותא בין המנתחים לרדיולוגים ההערכה הייתה שקיימת סבירות לא מבוטלת לגרורה שמקורה בלימפומה. במקביל בהתייעצות שקיימתי עם ד"ר חן הופמן ממכון הדימות בשיבא שעיין בתמונות ה-MRI הערכתו הייתה גם  שמדובר בגרורה מלימפומה או מיאלומה.  ההמלצה מצד הצוות באסותא ומצד ד"ר הופמן היתה לבצע PET-CT כל גופי בכדי לשלול אפשרות שמדובר בגרורה . 

שירותי בריאות כללית שאני מבוטח שלהם סירבו לאשר את ביצוע ה-PET-CT בטענה שהבדיקה אינה מאושרת בסל להתוויה זו (ושההתוויה ל-PET-CT היא לצורך קביעת staging של גידול ולא לאבחנה ראשונית)  זאת למרות שד"ר רנד , ע"פ בקשת כללית, הסביר כי ביצוע ביופסיה פולשנית באיזור הגידול הוא פעולה עם רמת סיכון גבוהה העלולה לפגוע בחוט השדרה. בסופו של דבר ביצעתי את בדיקת ה-PET-CT במימון פרטי, למרות חילופי מיילים לא מעטים בנושא עם אנשי כללית, שבהם טענתי שהבדיקה במקרה הזה אינה לצורך קביעת אבחנה ראשונית (שכן היה ברור שיש גידול) אלא לקביעת דרגת הממאירות במידה ויתברר שאכן מדובר בגרורה של לימפומה או מיאלומה, ושסירובם לאשר הבדיקה (ולגרום לכך שאאלץ לעבור ביופסיה פולשנית בסיכון גבוה)  גובל לדעתי ברשלנות רפואית...

מכל מקום בבדיקת ה-PET-CT  שבוצע בכ-18/3/14 לא נמצאו עדויות למקור גידול נוסף, למעט הגידול הידוע כבר בעמוד השדרה. בעקבות מימצא זה הוחלט לקבוע ניתוח להוצאת הגידול. בשלב זה חלה התדרדרות משמעותית ביכולת ההליכה והייתה החמרה בעוצמת הכאבים. הניתוח נקבע ל-29/3 אך לאחר שביקשתי הקדמתו לאור ההחמרה הוזז ל-25/3 .  ב-6:00 בוקר ה-25/3 נלקחתי לחדר הניתוח, משתדל לשמור על נינוחות ו"להתבדח" עם רופאי. מס' שניות לאחר שנאמר לי שמתחילים בהרדמה שקעתי אכן בשינה עמוקה חסרת חלומות. ד"ר רנד אמר לי לפני הניתוח שבמידה ואתעורר בחדר טיפול נמרץ שלא אבהל כי זה נוהל שגרתי למדי. התעוררתי וראיתי מולי את השעון שהצביע על 12:45 .  ד"ר רנד עמד לידי ושאלתי אותו אם אני בטיפול נמרץ והוא הרגיע אותי שאני בחדר ההתאוששות ושמיד יעלו אותי למחלקה.  הוא הוסיף שלפי מימצאי מעבדת ה-FROZEN הניחוש שלי שמדובר בכורדומה היה אכן נכון...בנוסף הסביר לי שהניתוח עבר בהצלחה מבחינת סיבוכים ושהגידול עצמו הוצא, כולל קילוף ציפוי החוליות הנגועות , ושלא היה צורך בהשתלת תומכים. עם זאת, הוא הדגיש כי בגלל המיקום של הגידול לא ניתן להבטיח שלא נותרה שארית גידול או תאים מיקרוסקופים.  

יום לאחר הניתוח כבר התחלתי ללכת, התחושה והכוח ברגליים חזרו בצורה מעודדת. כאבי הגב התחתון נעלמו . לאחר 5 ימים  (שבהם יש לציין לשבח את הטיפול במחלקת האישפוז באסותא שהיה ברמה ומסירות גבוהים ביותר..) שוחררתי לביתי במצב כללי טוב. למעט תחושת נוקשות והרגשה של חגירת חגור/אפוד לוחץ על איזור הבטן והגב , חשתי בטוב, ובהדרגה התחלתי להעלות את מרחקי ההליכה היומיים.  המתנו עדיין לאבחנה הסופית של הפתלוגיה בכדי לשקול אם יש מקום להמשך טיפול ואיזה. בשיחה הראשונית שלאחר הניתוח, עוד בהיותי מאושפז, כשהגיע  ד"ר רנד לבקר אותי הוא העלה את האפשרות , במידה ויתברר אכן שמדובר בכורדומה בפתולוגיה הסופית, לביצוע ניתוח "גדול" שבו יוסר למעשה כל האיזור הנגוע. אני , הן על בסיס מידע שהתחלתי כבר לקרוא במקורות שונים ברשת וגם מתוך העדפה אישית ציינתי שלמיטב הבנתי הכיוון צריך להיות בטיפול בהקרנות "כירורגיות". 

חייב לציין כאן שכאשר התחלתי לקרוא (עוד בבית החולים) על כורדמות זה לה היה מעודד במיוחד. שוב ושוב חזרו משפטים כמו slow growing tumor locally aggressive with poor prognosis…

אח"כ גם ראיתי דיווחים, בעיקר כאלה שבהם גם נעשה שימוש ברדיותרפיה (לא קונבנציונלית שלאורך כל הסקירות הוצגה כלא יעילה בכורדומה) שבהם המימצאים היו מעודדים יותר... 

ב-9/4 הגעתי לד"ר רנד לביקורת. באותו יום גם הגיעה התוצאה הסופית של הפתלוגיה שהצביעה על כורדומה. ד"ר רנד אמר לי שבינתיים נכנס יותר לעומק הדברים ושאכן נראה שהכיוון הנכון להתקדם הוא באמצעות טיפול קרינתי משלים. הוא המליץ לי לפנות לד"ר רן הראל משיבא תל השומר המתמחה ברדיוכירורגיה. בנוסף הציע לי לנסות ליצור קשר עם פרופ' זליג טוכנר מארה"ב הנחשב למוביל בתחום הרדיותרפיה.  כמו כן, הציע לי ד"ר רנד לבקש חוות דעת נוספת על הפתלוגיה של הכורדומה מפרופ' גייל אמיר מהדסה.

עוד באותו יום פגשתי את ד"ר רן הראל, שאישר שאני אכן מתאים לביצוע רדיוכירורגיה סטריאוטקטית. הוא הסביר לי על הפעולה (המתבצעת בפרקציה חד פעמית, לאחר ביצוע סיטי סימולציה ו-MRI) , הסיכונים (הקטנים מאוד יחסית) ועל התוצאות החיוביות והמבטיחות שיש לטכנולוגיה זו. עם זאת הדגיש שמדובר בטכנולוגיה חדשה וגידול נדיר כך שאין עדיין ספרות רבה על הטיפול בגידול זה. ד"ר הראל ציין שקיימת גם טכנולוגיה שנקראת Proton beam therapy שאינה זמינה בארץ ושהתוצאות שלה דומות לאלו של הרדיוכירורגיה הסטריאוטקטית. הוא העריך שאת הפעולה אוכל לבצע רק באסותא שכן כללית אינה נוהגת לאשר הטיפול בזה במסגרת ציבורית, שאותו הוא יכול לבצע גם במסגרת שיבא תל השומר.  בעקבות פגישה זו הגשתי במקביל בקשה לאישור הטיפול הן בכללית (שדחתה את הבקשה בטענה שאין לפעולה קוד מתאים) והן לביטוח הפרטי.

במקביל , עוד באותו ערב, איתרתי את פרופ' טוכנר ברשת ושאלתי אותו לגבי דעתו לאפשרויות המשך הטיפול. התשובה שלו , חייב לציין הייתה קצת מפתיעה בתקיפותה ונחרצותה. הוא טען שרדיוכירורגיה היא אומנם אופציה , אך במקרה שלי, בשל סוג הגידול ומיקומו, יש עדיפות "דרמטית" הן מבחינת ריפוי והן מבחינת תופעות לוואי לעבור את הטיפול באמצעות Proton beam therapy.  חייב לציין שהמייל הזה בהחלט הכניס אותי לדילמה משמעותית. פרופ' טוכנר אף הסביר לי לשאלתי שמדובר בעלות של כ-160,000 $ , וצורך להגעה ושהייה ל-10 שבועות למכון בו הוא עובד בקליבלנד, לקבלת סדרת טיפולים יומיים לאורך כ-8 שבועות, ולפני כן שבועיים למדידות , הכנות ותכנון הטיפול.  ד"ר הראל שהעברתי לו את המייל של פרופ' טוכנר ציין שאינו מסכים לקביעה אך שאין ספרות או מחקרים השוואתיים שיכולים לתמוך בעדיפות של אחת השיטות על השניה.

ע"פ המלצת ד"ר רנד יצרתי גם קשר עם פרופ' גייל אמיר שביצעה בדיקה נוספת בהדסה ואשר אישרה את האבחנה של כורדומה. בנוסף ביצעה פרופ' גייל גם בדיקת ריכוז של פרופילורציה של MIB-1 שנמצא נמוך בבדיקה , 1% בלבד. במחקר אליו הפנתה אותי דווח כי בקבוצת החולים שאצלם הייתה חזרה של הגידול השיעור הממוצע של MIB-1  היה 12% , בעוד שבקבוצה שאצלם לא הייתה חזרה של הגידול השיעור היה 2.5% בלבד, כך שה-1% שנמצא בגידול שלי היה מבחינה זו מעודד...עם זאת, גם ממנה הבנתי שאין לראות בכך אינדיקציה שלא לבצע טיפול משלים..

לאחר התלבטות לא פשוטה, כולל נסיון (כושל..ראו נספח 1, טבלת מחקרים) לבצע סוג של סקירת ספרות שיטתית ו"מטה-אנליזה" לצורך השוואת שתי השיטות: קרן פרוטונים מול רדיוכיררוגיה סטיראוטקטית (כאמור אין מחקרים השוואתיים אלא סדרות של חולים לתקופות של 2-5 שנים, כאשר בסדרות של הטיפול בפרוטונים כמות החולים ואורך תקופות המעקב גדולים יותר אך התוצאות מבחינת חזרת הגידול וההישרדות נראו די דומים תחת שתי הגישות), החלטתי לבחור ברדיוכירורגיה הסטריאוטקטית. אני יכול לספר בהקשר זה שמזה שנים רבות אני מבצע ניתוחי עלות/תועלת של טיפולים רפואיים , בדר"כ לצורך הערכה אם מוצדק להכליל הטיפול במסגרת סל הבריאות ....מתברר שהפעם, ההתלבטות , כאשר היא נוגעת לעצמך הרבה יותר קשה , הן מהאספקט הכלכלי (היה ברור לי שבמידה ואבחר בקרן פרוטונים רוב העלות הגבוהה הכרוכה בכך תיפול עלי שכן הכיסוי של הביטוח הפרטי יהיה חלקי בלבד) והן מהאספקט הבריאותי. ..

בינתיים התברר לנו שהתפתח אצלי סיבוך ניתוחי של דליפת נוזל שדרתי (CSF) בכמות מאוד גדולה שנצפתה גם חיצונית בצורת "שקית"  (תמונה 2)

תמונה 2

וגם ב-MRI ביקורת שביצעתי ב-17/4 (תמונה 3).  (הכתם הלבן הגדול שמימין לחוט )

תמונה 3

בפיענוח של ה-MRI מה-17/4 נכתב בסיכום שבאיזור הגידול קיימת אפשרות לשארית גידול או רקמת גירעון. ד"ר רנד שהעברתי לו את הפיענוח הסכים שייתכן שיש עדיין שארית גידול, ורצוי מבחינת קבלת החלטות להחמיר ולקחת בחשבון שאכן נותרה רקמת גידול פעילה.

בהתייעצות שביצע ד"ר רנד עם רדיותרפיסט מאסותא אשר צפה גם ב-MRI שלאחר הניתוח טען זה  (שבעצמו מבצע גם רדיוכירוגיה) שיש קושי בביצוע רדיוכירורגיה עם כמות נוזלים כה רבה והמליץ להמתין לספיגת הנוזלים. לאחר המתנה של עוד כשבועיים-שלושה, שבה לא היה שינוי במצב הנוזלים, והתייעצות נוספת עם ד"ר רנד הוחלט לקבוע פרוצדורה של ביצוע מעקף (shunt) שתפנה את הנוזלים לחלל הבטן. עלתה שאלה אם ביצוע המעקף לא עלול להוביל איתו גם תאי כורדומה, אך הרדיותרפיחסט ציין כי אין עדויות בספרות לסיכון זה. בהתאם לכך קבענו ביצוע פרוצדורת מעקף ל-16/6/14, כשהמטרה הייתה לאפשר ביצוע הרדיוכירורגיה מוקדם ככל האפשר.

בשלב זה גם החלטתי להתייעץ גם עם אנשי המכון האונקולוגי והרדיותרפי בבילינסון,  בעיקר מתוך רצון שהטיפול והמשך המעקב בי יהיו גם במסגרת הקופה בה אני מבוטח. בפגישה שקיימתי ב-19/5 עם ד"ר דרור ד.ל, רדיותרפיסט מהמכון האונקולוגי,  שמעתי להפתעתי גישות שונות בתכלית... לאחר שעיין ב-MRI של לאחר הניתוח, ולא זיהה שארית גידול, טען שאם אין אכן שארית גידול הניתנת לצפייה אפשר לשקול כחלופה גם להישאר במעקב בלבד, ולחילופין לשקול רדיותרפיה אך לאוו דווקא רדיוכירורגיה סטריאוטקטית אלא קונבציונאלית. שתי גישות אלו היו בניגוד גמור לכל מה שקראתי ושמעתי עד כה באשר לכורדומה ואף הבעתי בפני ד"ר ד.ל את פליאתי. הוא טען שיש בסיס עובדתי ומחקרי לגישות אלה. מכל מקום , כוונתו הייתה להעלות את המקרה לדיון צוות ובהתאם לכך לחזור אלי עם המלצות. לאחר יומיים חזר אלי ד"ר ד.ל  ועדכן אותי כי בדיון שהתקיים , ולאחר שנעשה עיון מחודש ב-MRI של לאחר הניתוח, המסקנה היא שיש שארית גידול משמעותית מימין ל-D8 בגודל של כ-3 ס"מ, ושההמלצה החד משמעית של הצוות היא לבצע ניתוח נוסף להסרת שארית הגידול, ובמידה וזה לא אפשרי לדעת המנתחים, לבצע רדיוכירורגיה ב-3 פרקציות.  העברתי את המידע לד"ר רנד שטען שלפי המדידה שלו מדובר בשארית גידול קטנה יותר , של כ-12 X 7 מ"מ ושהמיקום הוא בעייתי להסרה  ניתוחית, ולכן האופצייה שבה בחרתי כבר, הרדיוכירורגיה מתאימה ועדיפה יותר גם לדעתו. 

כאן המקום לציין שכאשר שאלתי את ד"ר ד.ל אם בבילינסון  מבצעים רדיוכירורגיה של עמוד השדרה קיבלתי תשובה חיובית. כאשר הקשיתי כי למיטב ידיעתי אין בבילינסון כיום אפליקציה/מיכשור ספציפים לעמוד השדרה ציין ד"ר ד.ל שאכן אין להם עדיין את המיכשור המיועד לוודא בזמן אמת כי ההקרנה ברדיוכירורגיה פועלת אכן במדוייק על מטרת ההקרנה.

לנוכח החשש הגובר לקיומו של שארית גידול, קיימתי התייעצות נוספת  עם ד"ר רן הראל ממנו הבנתי שדליפת הנוזל השדרתי אינה צריכה לדעתו למנוע את הרדיוכירורגיה שכן ניתן לקחת אותה בחשבון בתכנון. בהתאם לכך קבענו לבצע את הרדיוכירוגיה ב-12/6 , ולפני כן ב-8/6 את הסיטי-סימולציה וה-MRI.

במקביל פניתי לד"ר ד.ל ובו עדכנתי אותו לגבי החלטתי לבצע הרדיוכירורגיה באמצעות ד"ר הראל וביקשתי לקבל הפניה אישור לביצוע הטיפול בשיבא . הסברתי את ההחלטה לאור דעת המנתחים שמדובר בניתוח בעייתי ומסוכן מחד, ולאור העובדה שבבילינסון לא קיימת האפליקציה המלאה לביצוע רדיוכירורגיה לעמוד השדרה, מאידך. תשובתו הייתה שההמלצה החד משמעית שלהם נותרה לבצע ניתוח להסרה מלאה של כל שארית הגידול, ולגבי בחירת המיקום והמבצע של הרדיוכירורגיה – שזה נתון לאישור קופת החולים. (שכאמור לא אישרה הבקשה הראשונית, ומהתשובה של ד"ר ד.ל הבנתי שגם לא מתכוונת לאשר כעת...).

החשש הגדול שנותר אצלי עדיין לקראת ביצוע הרדיוכירורגיה היה לגבי יכולתי לשכב כ-30-40 דקות על הגב, על משטח קשה, כשכמות הנוזלים הגדולה שנותרה אצלי בגב בהחלט הקשתה על כך. לשמחתי הרבה, כשבועיים לפני מועד הרדיוכירורגיה , נראה שהחור שממנו הייתה הדליפה של ה-CSF נסתם ותוך יומיים שלושה ירדה הנפיחות הגדולה שהייתה כמעט לחלוטין.

ב-12/6 ביצעתי את הרדיוכירורגיה באסותא, לאחר שכמה ימים קודם לכן בוצעו הסיטי-סימולציה וה-MRI (שאגב הדגים אכן קיומו של שארית גידול). ד"ר הראל בישר לי שהתכנון , כמו גם הביצוע היו מוצלחים ומדוייקים (גם הודות לכך שהצלחתי לשכב ללא כל תנועה...), בהתאם לתכנית ההקרנה. במהלך הטיפול לא חשתי דבר, ונכון לכתיבת שורות אלה, מס' ימים לאחר הפעולה לא נצפו כל תופעות לוואי. המבחן האמיתי יהיה כמובן בדיקות ה-MRI החוזרות שמן הסתם אאלץ לבצע כעת באופן שגרתי, ואי הופעת סימפטומים מטרידים בעתיד...  יש לציין שבינתיים חזרתי כבר לפעילות כמעט מלאה, כולל שחייה של קילומטר ביום,  והליכה למרחק. יש עדיין תחושה של עיקצוץ קל בכפות הרגליים ונראה שההליכה שלי עדיין קצת קופצנית . אני עדיין לא חש בטוח לדלג בקלילות במדרגות ועדיין יש תחושה של נוקשות באיזור הגב והבטן כאילו שאני נושא עלי מחוך או איפוד צמוד..אבל אני חוזר ומזכיר לעצמי שאם בזה יסתכמו ה"נזקים" של האירוע – הרי שעלי להודות על מזלי הטוב...

עוד כמה מילים אישיות: בתוקף היותי מנהל  אתר אי-מד שנים רבות, מצאתי את עצמי יושב בעשרות רבות של דיוני מקרה שאנו נוהגים לתעד ולהעלות לאתר, בתחומים רפואיים שונים. זו בהחלט תחושה מוזרה למצוא את עצמך בתוך דיון מקרה שבו אתה המטופל... אני חייב לציין שדי מהר הבנתי שאת ה"מקרה" הזה אני חייב לנהל באופן עצמאי ואסרטיבי. אפשר וצריך להתייעץ עם הרבה מומחים וגם "סתם" חברים אבל בסופו של דבר, בעיקר כאשר יש דילמות ואי הסכמות , וכפי שניתן היה להיווכח כאן אפילו מהותיות וחריפות, בין מומחים שונים  -  המטופל חייב להפעיל את שיקול דעתו ה"בריא" ,  ואת השכל הישר ככל האפשר,  ולקבל את ההחלטות בעצמו. רצוי כמובן לקבל תמיכה מהסביבה הקרובה להחלטות אלה ולשמחתי בהחלט קיבלתי תמיכה זו מאשתי וילדי, קרובי משפחה וחברים.  מאידך מאוד ציערה ואכזבה אותי התייחסות הקופה בה אני מבוטח, שירותי בריאות כללית, שהחלה בסירוב לאישור בדיקת ה-PET-CT והמשיכה בסירוב לאשר רדיוכירורגיה סטריאוטקטית בבית החולים שלו המכשור המתאים לכך, על אף עדויות לקיומה של שארית גידול המחייבת טיפול זה.  

זו הזדמנות גם להודות לאנשים טובים שתמכו וסייעו החל מהרופא הרדיולוג בבילינסון שבישר לי בצורה אמפתית ואנושית על קיומו של הגידול (אותו רופא אף עדכן אותי בהמשך שה-PET-CT, מתוך התבוננות ראשונית, טרם קבלת הפיענוח המלא, אינו מראה על ממצאים גרורתיים). לפרופ' קונן וד"ר הופמן משיבא שנענו ברצון לבקשתי לתת חוות דעת נוספות על מימצאי ה-MRI, לד"ר רנד וכל הצוות במח' ניתוחי עמוד שדרה באסותא על המסירות והאנושיות והסבלנות לשאלותי הרבות.., לד"ר הראל על הביטחון העצמי, המקצועיות והסבלנות שהפגין על אף ההתלבטויות שלי לגבי בחירת הטיפול, וכמובן למשפחתי שהתגייסה לתמוך ולעודד, ובעיקר אשתי שהחלה להפעיל את השיטות האנרגטיות שלה לטובת השגת החלמה מלאה...

סקירתו של ד"ר נחשון רנד – הטיפול הניתוחי:

בעז פנה למרפאתי עקב כאב גב הולך וגובר מספר חדשים. בדימות של עמוד השדרה המתני שבוצע לו נראה ספונדילוליזיס וספודילוליסטזיס  בחוליות המותניות. לכאורה ממצא שיכול להווות הסבר לכאב גב עקשני וקרינת כאב לרגלים.

בהאזנה מדוקדקת לתלונות  - ברור היה כי הכאב נובע מעמוד השדרה הגבי - באיזור בית החזה ולא בעמוד השדרה המתני. בדיקה גופנית העלתה ממצאים חד משמעיים המעידים על לחץ וגירוי של חוט השדרה. כידוע חוט השדרה מסתיים באיזור L1-2 ועל כן ממצא כזה ממקום מיד את הפגיעה האפשרית מעל גובה זה - כלומר בעמוד השדרה הגבי. עקב כך הפניתי מיד את בעז לבצע MRI של עמוד שדרה הגבי. הממצא היה חד משמעי - נגע גידולי בחוליות T7-9. המראה והמיקום כיוונו מבחינה סטטיסטית לגרורה או נגע ממערכת ייצור הדם . כורדומה שהוא שלעצמו גידול נדיר מופיע בפחות מ-10% מהמקרים  - בעמוד השדרה הגבי. למידע זה משמעות רבה מכיון שבמידה ומדובר בגידול גרורתי ממקור אחר או בגידול ממקור מערכת הדם  - יתכן מאד שניתן להקטין אותו ולטפל בו באופן לא כירורגי על ידי טיפול כימי ו/או קרינתי. יתרה מכך - במידה שמדובר בגידול ראשוני כמו כורדומה - הטיפול המתאים הוא כריתה רדיקלית כלומר של כל היקף הנגע על הרקמות הבריאות סביבו כלל בלי פתיחה של הנגע הגידולי על מנת להמנע מפיזורו. במקרה זה המראה הרנטגני , היעדר ממצאים בשאר חלקי הגוף בבירור PET CT והמיקום הנדיר הובילו למסקנה שקרוב לוודאי שלא מדובר בגידול ראשוני של עמוד השדרה. למרבה הצער - ועדו בטרם היה זמן להשלים את הבירור באופן מלא ומסודר - החל בעז לפתח סימנים נוירולוגיים ברגליים שהתבטאו בהרגשת חולשה, שינוי בקואורדינציה ברגליים עד כדי קושי בתנועות מסוימות ובהליכה. היה ברור כי חוט השדרה מגיב ללחץ של הגידול בנזק שהחל להתפתח בו וכי אם לא יתבצע שיחרור של חוט השדרה הגבי בדחיפות - עלול המצב הנוירולוגי להתדרדר במהירות לכדי נזק עצבי ניכר עד כדי שיתוק הרגלים והפרעה או אי שליטה בסוגרים. לאור מצב חירום זה הוחלט בעצה אחת עם בעז ולאחר שקילת כל הנתונים על ניתוח למינקטמיה גבית דחוף שבו יבוצע שחרור ה לחץ מחוט השדרה וכריתת הנגע באופן ישיר. הניתוח התבצע תוך זמן קצר ובמהלכו נכרת הגידול  - התשובה הפתולוגית הראשונית של החתך הקפוא הוותה באותו זמן הפתעה גמורה - כורדומה. בשלב זה עמד על הפרק שינוי תכנית הניתוח על מנת לאפשר כריתה רדיקלית של הגידול - כלומר כריתה נרחבת של החוליה מאחור, היפוך המנותח (בעז...) על צדו ובצוע כריתה של החלק הקדמי של החוליה תוך שימוש במשתלים לקיבוע מקדימה ומאחור. מדובר בניתוח גדול לאין שיעור מהניתוח שתוכנן מלכתחילה, הכרוך באבדן דם רב, החלמה ממושכת, ניתוח שלא דנו בו עם בעז, ויתרה מכך היו עוד סיבות חשובות להמנע ממנו בשלב זה - הראשונה - שלמעשה כבר בוצעה פתיחה של הגידול שנכרת, כך שכל ניתוח בשלב זה  - נרחב ככל שיהיה - כבר לא ישיג באופן מלא את יתרונות הכריתה הרדיקלית (בה לא נפתח בכלל הגידול). שנית - השארת משתלים רבים באזור עלולה להוות מכשול במעקב הרנטגני וב - MRI  בעתיד  - בייחוד כשמדובר בגידול ככורדומה, ויתרה מכך - המשתלים אף עלולים להפריע לטיפול קרינתי משלים. לאור זאת החלטנו על כריתה נרחבת מקומית ככל שניתן מבלי להרחיב הניתוח מעבר למתוכנן.

כפי שתיאר בעז, באיזור מסוים היה הגידול דבוק לשק העצבים - לרקמת הדורה והסרתו גרמה לנקב זעיר בדורה - עם דלף של נוזל שדרה שיצר מלאות נוזלית תת עורית מתמשכת. אולם כפי שפעמים רבות קורה- עד שהגיעה העת לשקול טיפול ניתוחי להסטת הנוזל לחלל גוף אחר – הדליפה נפסקה, והנוזל נספג והסתדר מעצמו ולא הצריך טיפול ניתוחי נוסף.

ראוי לציין כאן מספר לקחים מרכזיים שניתן להסיק ממהלך הדברים:

1. חשיבות ההאזנה למטופל ותלונותיו וחשיבות הבדיקה הגופנית. היה קל מאד לייחס הכל לממצא המקרי בעמוד השדרה המתני (ספונדילוליסטזיס) ולשייך לו את כל התלונות ואף להגיע לניתוח לא נחוץ ביאזור זה. רק התייחסות לתלונות - שמקורן בעמוד שדרה הגבי ובדיקה הגופנית מדוקדקת שהעלתה ממצאים חד משמעיים של לחץ על חוט השדרה - כיוונו לעמוד השדרה הגבי - ולראשונה בוצע דימות של איזור זה - דימות שהדגים את הגידול והביא לאיבחון הנכון.

2. חשיבות הבירור המלא לפני נתוח - במקרה זה הנסיבות של הופעת חולשה הולכת וגוברת אילצו אותנו לקבל החלטה טיפולית דחופה למניעת התפתחות שיתוק . באופן רגיל לו ניתן היה להגיע לאיבחון מלא ומדויק ללא ללחץ זמן - סביר שנתן היה לתכנן ניתוח עם כריתה רדיקלית שאולי היה יכול לשפר במשהו את סיכויי ההצלחה בטיפול.

הטיפול המומלץ והיעיל ביותר בכורדומה, בדומה לכונדרוסרקומות וגידולי רקמת חיבור ממאירים ראשוניים אחרים, הוא טיפול ניתוחי - כריתה רדיקלית של הגידול. לא תמיד הנסיבות מאפשרות זאת - בין אם מאבחון לא חד משמעי או מאוחר, בין אם עקב צורך בניתוח דחוף מסיבה אחרת (כמו במקרה זה) ובין אם בגלל מיקום אנטומי בעייתי שהופך את הכריתה הרדיקלית ללא ישימה (כמו גם במקרה זה בו כריתה רדיקלית מצריכה כמעט בוודאות פגיעה בעצבים ויתכן אף בחוט השדרה). במקרים אלו  - יש מקום לטפול משלים קרינתי - טיפול שיש לו חשיבות רבה בהשלמת חיסול שאריות הגידול ומתן סיכוי מיטבי לריפוי.

וכך  - הפניתי את בעז להמשך הטיפול הקרינתי  - אצל מי שמומחה בתחום זה ועוסק בו ביום יום.


סקירתו של ד"ר רן הראל – הטיפול ברדיוכירורגיה:

הטיפול  בכורדומות של עמוד השדרה הינו טיפול רב-תחומי מאתגר ביותר בעקבות אופייה הייחודי של המחלה. הכורדומה מתפתחת משריד של תאים עובריים שיוצרים את עמוד השדרה ולכן יכולה להופיע לאורך כול עמוד השדרה אולם שכיחה בשני קצותיו. מדובר בגידול נדיר עם קצב גדילה איטי אך עם אחוזי חזרה מקומית גבוהים ביותר. טיפול הבחירה בכורדומות הינו הסרה כירורגית שלמה של הגידול עם שוליים נקיים שמונע פיזור של תאי הגידול באזור הניתוח והעלאת הסיכון להישנות. במקרה המתואר לא ניתן היה לבצע ביופסיה סגורה  (בעזרת מחט ביופסיה) שכן כל הגידול היה בתעלת השדרה ודחק את חוט השדרה, ביצוע ביופסיה פתוחה היה גורם לפיזור התאים של הגידול ולכן אינו מקובל. בנוסף, הגידול עטף את הדורה (מעטפת חוט השדרה) מלפנים וערב את השורשים, ולכן ניתוח שלם היה מצריך כריתה של הדורה מאחור ומלפנים וכריתה של השורשים, ניתוח מסובך ביותר טכנית אשר ניתן לביצוע ע"י מנתחים בודדים בעולם עם משך החלמה ארוך והיארעות סיבוכים מעל 50%. גם במרכזים הטובים ביותר ולאחר ניתוח לכריתה שלמה, הזמן החציוני להישנות הינו כ-50-80 חודשים. לאחר ביופסיה פתוחה או כריתה חלקית של כורדומה לא ניתן לבצע ניתוח לכריתה EN-BLOCK אמיתית.

מאחר שמדובר בגידול איטי ביותר, הטיפול בכימותרפיה או בקרינה במקטעים אינה יעילה, אך קיימות שתי אלטרנטיבות: קרן פרוטונים ורדיוכירורגיה לעמוד השדרה. הטיפול בקרן פרוטונים (Proton Beam) מתבצע כבר מעל ל-50 שנה ולכן נצבר ידע רב למרות שעקב השכיחות הנמוכה של כורדומות ואלגוריתם טיפולי משתנה לא ניתן לקבל תוצאות ברורות של הטיפול. מדובר בטיפול במכשירים גדולים ויקרים מאוד ולכן מתבצעים במקומות בודדים בעולם ומחירם רב. במאמרים שונים מדובר על גדילה חוזרת של הגידול כ-3 שנים לאחר טיפול בקרן פרוטונים בכ-25-35% מהמטופלים, ולאחר 5 שנים ישנה גדילה של הגידול בקרוב ל-50% מהמטופלים. מספר ניסיונות לשלב קרינה בפרוטונים ובפוטונים לא שיפרו את התוצאות. למרות שמדובר בטיפול הבחירה מעל ל-50 שנה, אין הוכחות טובות ליעילות רבה.

רדיוכירורגיה לעמוד השדרה הינה טיפול חדש יחסית, המחקרים הראשונים פורסמו בשנת 2003 ורק בשנת 2011 התחלתי לטפל בגידולי עמוד שדרה בארץ. טיפול קרינתי במקטעים מתבסס על מתן מנות קרינה מרובות לגידול ולרקמה התקינה שסביבו, תוך הבנה שתאי הגידול מתחלקים במהירות ולכן נפגעים מהקרינה ואילו תאי הרקמה הבריאה עמידים יחסית לקרינה. טיפול כזה אינו יעיל לכורדומות מאחר שגם התאים בגידול זה מתחלקים באיטיות רבה. ברדיוכירורגיה מתבצע תכנון דקדקני על סמך בדיקת CT  ובדיקת MRI שנעשות בפרוטוקולים מיוחדים ועליהן מסומנת המטרה לטיפול והאיברים הסמוכים שמוגדרים כאיברים בסיכון. תכנון הטיפול מתבצע כך שהמטרה מקבלת מנת טיפול גבוהה מאוד אשר מועברת בטיפול בודד וכך הטיפול פוגע גם בתאים שאינם מתחלקים בזמן הקרינה. מנת הקרינה לאיברים הסמוכים נמוכה מאוד, הטיפול הוא אמבולטורי ואינו כואב, והבטיחות בטיפול גבוהה ביותר.  הטיפול מיועד לגידולים ראשוניים עמידים לטיפול כמו גם לחלק מהגרורות לעמוד השדרה כגון גרורה בודדת, גרורות של גידולים עמידים לקרינה כגון סרטן הכיליה, מלנומה, סרקומה, גידולים שהוקרנו ונשנו לאחר הקרינה וחולים עם מחלות רקע שאינם מסוגלים לעבור ניתוח או שהגידול באזור קשה להגעה. מחקרים רבים הראו שלאחר רדיוכירורגיה ספינאלית ישנה שליטה מקומית בגידולים שונים סביב 80-90%, וגם כאשר מדובר בגידולים עמידים היעילות יורדת רק במעט. לאחרונה פורסם מאמר המשווה טיפול בסרקומות (גידולים עמידים לקרינה של העצמות) שהראה אחוזי שליטה מקומית גבוהים מאוד עם רדיוכירורגיה ויעילות נמוכה יותר לטיפול במספר פרקציות. במאמר שבדק טיפול רדיוכירורגי בכורדומות, הושגה שליטה מקומית ב-95% מהמקרים.

במקרה המתואר, מיקום הגידול והצורך בשחרור מהיר של חוט השדרה חייב ניתוח מהיר ולכן לא ניתן היה לבצע ניתוח לכריתה מלאה עם שוליים נקיים. לאחר ניתוח של כריתה בחלקים אין טעם בניתוח נוסף לשארית קטנה, במיוחד במקרה שמצריך קיבוע של עמוד השדרה. עקב אחוזי הישנות גדולים מאוד ברור שיש צורך בטיפול משלים בכורדומות והשאלה הנשאלת היא איזה טיפול עדיף, קרן פרוטונים או רדיוכירורגיה ספינאלית. במקרה זה המטופל קיבל הסברים מגורמים רבים ולבסוף בחר שאטפל בו ברדיוכירורגיה. לאחר שביצע בדיקת CT סימולציה ובדיקת MRI בפרוטוקול מיוחד, הבדיקות אוחו על ידי בתוכנת IPLANNET של חברת BRAINLAB. לאחר האיחוי הגדרתי את מטרת הטיפול (מוקפת בקו אדום) ואת האיברים בסיכון (חוט השדרה-כחול, ריאה ימין- צהוב, ריאה שמאל-טורקיז). התכנון מתבסס על CT  בחלון רקמה רכה (ימין למעלה) וחלון עצם (שמאל למעלה) ובדיקת MRI  בפרוטוקול T2 (ימין למטה) ו-STIR  (שמאל למטה). החץ האדום מצביע על שארית הגידול בתוך הפורמינה הימנית והכיסוי לטיפול כולל גם את מיטת הגידול שנותח.

לאחר סיום התכנון, התוכנית מועברת לתוכנת ECLIPSE של חברת VARIAN ושם מתבצע תכנון של קשתות RAPID-ARC שמאפשרות העברה מהירה של אנרגיית קרינה ממוקדת ומדוייקת. התמונה למטה מדגימה כיסוי של 10 גריי של הגידול עם מינימום כיסוי של חוט השדרה. הגרף מדגים כיסוי טוב של הגידול עם 18 גריי שהיא מנת הטיפול שמכסה 90% מנפח הגידול בעוד ש-10גריי מכסה רק 10% מנפח החוט. מדובר בטיפול שמשיג את מטרותיו תוך שמירה על המגבלות באופן הדוק. גם הריאות מטופלות במינון נמוך מאוד.

בתמונה למטה נראה הכיסוי של 17 גריי ומעלה מכסה את הגידול באופן מיטבי ללא כיסוי של חוט השדרה. בחתך העליון משמאל נראה מבנה הקשת סביב הגידול המייצג את כיוון הקרינה המועברת לגידול מ-360 מעלות..

לאחר סיום התכנון בוצעו תהליכי בקרת איכות בהם הטיפול נבדק הלכה למעשה על מכשיר פנטום ועבר ברמת דיוק גבוהה. המטופל הוזמן לטיפול בחדר הקרינה של אסותא וטופל במכשיר ה-TRUE-BEAM במהלך תקין. הטיפול מתבצע כאשר המטופל שוכב על גבו במכשיר קיבוע חיצוני והמכשיר מסתובב סביבו ומקרין. הטיפול אינו כואב ולאחר הטיפול המטופל השתחרר לביתו. לא נצפו תופעות לואי לאחר הטיפול.

במידה ובעתיד תהיה גדילה מחודשת של התהליך ניתן יהיה לטפל בכל אחת מהאופציות: ניתוח להסרה במקטעים, הקרנה בפרוטונים או רדיוכירורגיה. הבחירה בטיפול תהיה ע"פ התנהגות הגידול בתקופה טרם ההישנות. במידה שתהיה הישנות מהירה, הרי מדובר בגידול עמיד מאוד לקרינה ואז האופציה הניתוחית עדיפה, אך במידה ותהיה הישנות עוד מספר שנים ניתן יהיה לשקול שוב קרינה ויתכן שבמועד זה יהיו נתונים רבים יותר על יעילות של רדיוכירורגיה מול הקרנה בפרוטונים שכעת חסרים.

להלן השאלות (ותשובות המטופל) לדיון שעולות מניתוח המקרה (הקוראים מוזמנים להביע דעתם באמצעות "כתוב תגובה" ):

  1. האם הייתה הצדקה בשלבים המוקדמים של הדיווח על הסימפטומים (עיקצוץ בצלעות) לרופא המשפחה לבצע MRI ? כנראה שלא אבל בהעדר גורמים מסבירים אחרים לתופעה שנמשכה מס' חודשים, יכול להיות שהיה מקום לשקול MRI  האם לאיבחון מוקדם יותר של הגידול (עוד בטרם הכאבים וההפרעות הנוירולוגיות) וטיפול בהתאם הייתה יכולה להיות משמעות מבחינת הפרוגנוזה? ייתכן שגילוי מוקדם לפני הופעת הסימפטומים של כאב וחסך נוירולוגי היו מקדימים את מועד הניתוח וחוסכים פגיעה נוירולוגית מסויימת, ומאפשרים אבחנה מלאה יותר של סוג הגידול לפני הניתוח.  
  2. שאלת הצורך בבדיקת ה-PET-CT. האם היה ניתן להימנע ממנה ולבצע במקומה MRI כל גופי? (כפי שד"ר נ.ל מכללית טען באחד המיילים ) האם לאחר שנשללה ע"י ה-PET-CT האפשרות שמדובר בגידול גרורתי היה מקום לבצע בכל זאת ביופסיה חודרנית כדי לזהות סוג הגידול עוד לפני הניתוח? כפי שכתב ד"ר הראל בסקירתו המיקום לא היה נראה מתאים לביופסיה חודרנית. בשיחה שקיימתי על כך בזמנו עם ד"ר רנד MRI  כל גופי היה נותן אינדיקציה פחות מובהקת להימצאות מקור גידולי אחר. ובכל מקרה, מייד לאחר ה-PET-CT הייתה התדרדרות נוירולוגית שחייבה ניתוח דחוף.
  3. לגבי הניתוח עצמו – האם בדיעבד ניתן היה לבצע הוצאה מלאה של הגידול? כפי שכותב ד"ר הראל התשובה שלילית, וכך גם סבר ד"ר רנד תוך כדי הניתוח ואחריו.  ושאלה היפוטתית נוספת לגבי הניתוח - במידה והיה ידוע מראש שמדובר בכורדומה – האם הניתוח היה מתוכנן ומבוצע אחרת? כלומר, האם היה מקום לתכנן ניתוח EN-BLOCK (היינו הסרה מלאה של כל איזור הגידול כולל החוליות והצורך להציב משתלים ותומכנים)  או שניתן היה לבחור באותו ניתוח כפי שבוצע בפועל, מתוך תכנון מראש להמשך טיפול ברדיוכירורגיה כחלק משלים ואינטגרלי של הטיפול? כפי שכתב ד"ר הראל בסקירתו המיקום לא היה מאפשר כנראה ניתוח רדיקלי מלא, ובכל מקרה הסיכון לחזרת הגידול לא היה צפוי להיות נמוך יותר. ושאלה נוספת - האם האופצייה של רדיוכירורגיה כאופציית טיפול ראשונה, במידה והיה ידוע שמדובר בכורדומה הייתה אפשרית במקרה הזה? נראה שבמצב שאליו הגעתי עם רמת כאבים גבוהה וחסך נוירולוגי היה כבר צורך דחוף בניתוח ונראה שרדיוכירורגיה כטיפול ראשוני לא היה מסייעת במהירות הנדרשת להורדת הלחץ על חוט השדרה .
  4. מה באשר לדילמה בין רדיוכירורגיה סטריאוטקטית ובין טיפול בקרן פרוטונים? כפי שציין ד"ר הראל להערכתו היעילות והבטיחות כנראה (אין מידע השוואתי) שדומים בשתי השיטות, אך יש יתרון לנוחיות (טיפול חד פעמי לעומת סדרה של 8 שבועות) לרדיוכיורורגיה.
  5. במידה וחס וחלילה תופיע הישנות של הגידול בעתיד, באיזו התערבות יוצע לבחור כשלמעשה כל החלופות עדיין אפשריות (רדיוכירורגיה נוספת, פרוטונים, ניתוח)? כפי שציין בסקירתו ד"ר הראל, במידה ותהיה חזרה מהירה אופציה ניתוחית תהיה עדיפה, ובמידה והחזרה תהיה רק עוד מס' שנים אפשר יהיה לשקול שוב SRS או PBT .

ביקשנו במסגרת דיון המקרה גם לקבל תגובות שני רופאים מכללית שהיו מעורבים במקרה:  ד"ר ד.ל, מהרדיותרפיה של בילינסון, וד"ר נ.ל שאיתו "התעמתתי" באשר לאי מתן האישור לביצוע ה-PET-CT .

להלן תגובותו של ד"ר ד.ל:

מר גנזבורג אכן הגיע להתייעצות איתי במרכז דוידוף, במרכז הרפואי רבין. בפגישה הבודדת עמו התרשמתי שהגיע עם ידע רב ושמחתי לנהל שיחה פתוחה וגלויה על אפשרויות הטיפול השונות ועל היתרונות והחסרונות בגישות השונות. בסופו של דבר הסתיימה פגישתנו ללא המלצה טיפולית אלא בבקשתי לעיין מחדש בבדיקות ה-MRI שבוצעו ולנהל דיון צוות לגבי הגישה המועדפת לטיפול.

לאחר עיון בבדיקות ה-MRI עם המומחים שלנו, התרשמנו שאכן נותרה שארית גידול. המידע הקיים בספרות לגבי כורדומה מדגיש את הצורך בכריתה מקסימלית של הגידול ועל כן המלצת הצוות הייתה למצות את הטיפול הניתוחי. בהעדר אופציה ניתוחית, אין מידע מספיק בכדי לקבוע עליונות טיפול קרינתי זה או אחר הן מבחינת יעילות הטיפול והן מבחינת בטיחות הטיפול ועל כן גישות שונות הינן אפשריות ומקובלות.

מבחינתי הייעוץ שניתן למר גנזבורג ניתן ביושרה אישית ומקצועית, בשקיפות מלאה לגבי הליך קבלת ההחלטות. ניתן לחלוק על המלצתי כשם שניתן לחלוק על הטיפול שניתן לבסוף. לעניין האישור מקופת החולים, אציין כי אין לי כל נגיעה למתן אישורים לטיפול כלשהוא ובשום שלב לא הייתה פנייה אליי מקופת החולים שביקשה את התייחסותי למקרה.

אני מאחל למר גנזבורג רפואה שלמה, בריאות והצלחה בהמשך דרכו. 


טבלה 1: נספח מחקרים על SRS ו-PBT בכורדומה בעמוד השדרה:                            

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<