מאמרי מערכת

סקירת קוקריין בעניין טיפולים המבוססים על ריכוזים גבוהים של טסיות (PRP) לפציעות רקמה רכה באורטופדיה/מאת ד''ר פנסקי עורך אורתופדיה

06/07/2015

חשיבות הסקירה: פציעות רקמה רכה באורטופדיה שכיחות מאד. בארה"ב מוערך כי כ 15.8 מיליארד דולר מוקדשים לצורך אבחון וטיפול בפגיעות אלו. השימוש במוצרי דם אוטולוגיים שונים ובעיקר בפלזמה מועשרת בטסיות (Platelet-Rich Plasma –PRP) גדל אקספוננציאלית ומושך בעיקר ספורטאי צמרת. PRP מוגדר כדגימת דם אוטולוגית עם ריכוזים גבוהים במיוחד של טסיות. טסיות משופעלות מפרישות חלבונים פעילים וגורמי גדילה, שיתכן כי מזרזים ומגרים החלמת הרקמה הפגועה.

למרות האמור לעיל, אין הסכמה לגבי יעילות הטיפול ב PRP. הערכה יסודית של ממצאי המחקרים עד כה, עשויה לסייע למטפלים להכריע לגבי אפשרויות הטיפול המיטביות, בקרב הלוקים בפציעות אורטופדיות ברקמה הרכה .

סקירת קוקריין זו כללה את כל המחקרים האקראיים מבוקרים (19 מחקרים, 1088 מטופלים) בהם נבדק PRP מול פלצבו, דם מלא אוטולוגי, דקירה יבשה או אי טיפול, ב 8 התוויות קליניות שונות.

עקרונות סקירת ספרות: Heterogeneity – שונות יכולה להיות מוגדרת כקלינית או מתודולוגית. שונות קלינית כוללת מחקרים הנבדלים במשתתפים, דרכי טיפול, ותוצאות. שונות מתודולוגית כוללת שונות בתכנון המחקר ובסיכון להטייה (Bias).  קיום שונות מכל סוג שהוא בין המחקרים הנבדקים, עלול לגרום להטיית במסקנות, שהיא מעבר לשונות סטטיסטית בלבד. במטא-אנליזה ברמה גבוהה, יש לחשוף ולהציג בפני הקורא, את הסיבות והדרכים השונות בהן התוצאות שונות במחקרים השונים. בהתאם לממצאים אלו, על הקורא להסיק מהי המשמעות הטיפולית של הנושא הנחקר.  

ממצאי סקירת ספרות PRP: גורם מתערב עיקרי במחקרים שנסקרו הוא השונות בעיקר במידת הכרוניות של הפציעה, בתזמון הטיפול, בתוצאות מדווחות, ביותר מ 40 תרכיזים שונים של PRP, בדרכים שונות של מתן PRP למקום הפציעה, ובטיפולים נוספים לאחר מתן PRP. מובן כי שונות בדרכי הטיפול עלולה לגרום להטייה בתוצאות.

דיווח סלקטיבי זוהה כגורם הטייה נוסף. ב 11 מתוך 19 המחקרים לא, צויין פרוטוקול טיפולי קבוע, מה שעלול להטות את התוצאה לטובת מתן PRP.

מסקנות הסקירה: לא נמצאה יעילות במתן PRP בפציעות רקמה רכה בטווח קצר, בינוני או ארוך. שיפור בכאב בטווח הקצר זוהה אמנם, אך מספר הנחקרים היה קטן מדי לייחס לו משמעות קלינית.

ממצאי סקירה מורחבת זו דומים לסקירות נוספות העוסקות ביעילות מתן PRP.  

הסקירה מבליטה את הקושי בהערכת יעילות PRP כאמצעי טיפול באורטופדיה. נהוגות דרכים שונות למתן PRP  (תחת שיקוף, תחת על קול, בעזרת ארטרוסקופ, ללא אמצעי עזר), קיימים ריכוזים שונים של טסיות, לויקוציטים וגורמי גדילה בתוך ה PRP. לא ידוע מהו הריכוז האופטימלי של הטסיות. נמצא כי עקומות ה"מינון-תגובה" אינן ישרות. לא ידוע מהו התזמון האופטימלי לטיפול ב PRP.

סיכום: על פי הנתונים הקיימים בספרות עד כה, לא ניתן להסיק כי טיפול ב PRP יעיל בהחלמה מפציעות רקמה רכה באורטופדיה. נדרשים מחקרים באיכות מתודולוגית גבוהה וסטנדרטיזציה של תרכיבי ה PRP, על מנת להסיק מסקנות לגבי יעילות PRP כדרך טיפול בפציעות רקמה רכה.

Kahn M.,Beddy A. Cochrane in CORR: Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries (Review). Clin Ortop Relat Res (2015)  473:2207-2213

הערות העורך: מחקרים מטעם Cochrane כוללים סקירות ספרות רחבות היקף, בלתי תלויות, אשר אמורות להיות חופשיות מהשפעות ומניעים זרים. מסקנות כגון אלו, שהוסקו על סמך הסקירה הנוכחית, שכיחות מאד. הן מצביעות על איכות מחקרים נמוכה יחסית ואפשרויות הטייה רבות. בעצם ההקדמה הארוכה העוסקת בעקרונות סקירת ספרות, מצביעה בפשטות כי לא ניתן להשוות בין תפוחים ותפוזים, ובמילים אחרות אנא שפרו את המחקר לפני שתסיקו מסקנות.

אם למשל במחקר אחד ניתן הטיפול לאתלטים ברמה גבוהה מאד, חודש לאחר הפציעה, בריכוז טסיות מסויים והתוצאה נמדדה במדד כאב, ובמחקר אחר ניתן לספורטאים חובבים שבוע לאחר הפציעה, בריכוז טסיות אחר והתוצאה נמדדה בחזרה לפעילות, אין כל בסיס להשוואה בין המחקרים ולהסקת מסקנות.

יחד עם זאת יש לזכור כי אמירה מסוג "לא נמצאה עדות ליעילות הטיפול" אין פירושה כי הטיפול אינו יעיל.

לפיכך אין לפסול על הסף את הטיפול ב PRP. יש להמשיך ולחקור מהן ההתוויות המתאימות, הריכוזים הרצויים של הטסיות בPRP ודרך המתן המומלצת. 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2022 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<