מאמרי מערכת

טיפול פיזיותירפיה מוקדם לעומת טיפול שגרתי במטופלים הלוקים בכאב גב חריף/מאת ד''ר פנסקי עורך אורתופדיה

05/12/2015

כאב גב תחתון נפוץ מאד באוכלוסייה הבוגרת. 2-5% מסך הפניות לרופאים סיבתן כאבי גב. שכיחות כאבי הגב באוכלוסיה עולה, ולמרות השקעות גדלות במשאבים שונים הקשורים לאבחון וטיפול בכאבי גב, שכיחות התוצאות הלא טובות עולה.

רוב המטופלים פונים תחילה לרופא המטפל, והתייחסותו למקרה עשויה להיות בעלת חשיבות מכרעת להחלמת המטופל. כך למשל נמצא כי הדמיית MRI מוקדמת וטיפול באופיואידים, קשורים לאחוז גבוה יותר של תקופת מוגבלות ממושכת והתערבויות פולשניות.  

חשיבותו של טיפול פיזיותירפי מוקדם בכאבי גב טרם הוכרעה. לפי אחת הגישות, טיפול פיזיותירפי מוקדם הכולל  תרגילים ומניפולציות בלוקים בכאב גב  חריף (קיים מזה פחות מ 16 ימים), ללא הקרנה תחת הברך, עשוי להניב תוצאות טובות במיוחד.

מטרת המאמר הייתה לבדוק האם בקבוצה מסויימת של לוקים בכאבי גב, פרוטוקול טיפול בפיזיותירפיה הכולל 4 מפגשים, עדיף על טיפול שגרתי.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי אקראי. התוצאות הוערכו 4 שבועות, 3 חודשים ושנה לאחר תחילת הטיפול. מעריך התוצאות לא ידע איזה טיפול קיבלו המטופלים. התוצאה העיקרית הייתה מוגבלות על פי ע"י סולם ODI (Oswestry Disability Index) כפי שנבדק לאחר 3 חודשים. בנוסף נעשה שימוש במדדים נוספים להערכת התוצאות לאחר 4 שבועות, 3 חודשים ושנה 

שיטת טיפול שגרתית או פרוטוקול פיזיותירפיה מוקדם ניתנו באופן אקראי. המחקר כלל מטופלים בגיל 18-60 שנים, הלוקים הכאב גב מותני בלתי ספציפי פחות מ 16 ימים. תוצאת ODI 20 או יותר. הכאב אינו קורן תחת הברך. לא נכללו מטופלים שטופלו בכאבי גב בחצי שנה אחרונה  ומטופלים בהם נמצאו סימני גירוי שורשי.

במסגרת הערכת התוצאות לפי ODI  ניתנה חשיבות מיוחדת להגבלות בשל כאבי גב בתחומים הבאים: עמידה, ישיבה, הליכה, עוצמת כאב, הרמה, שינה, תעסוקה, היכולת של המטופל לטפל בצרכי היום יום וניידות. טווח התוצאות 0-100. מספר גבוה יותר מייצג תוצאה פחות טובה.  בין מדדים נוספים לתוצאות נציין גם חומרת כאב לפי סולם 0-10.

התערבויות: לאחר הערכה ראשונית עברו כל המטופלים הדרכה לגבי כאב גב תחתון. הושם דגש על האופי השפיר של הבעיה והחולים עודדו להמשיך ככל האפשר בפעילות רגילה. קבוצת הפיזיותירפיה המוקדמת החלה טיפול תוך 72 שעות משיבוצם למחקר. הטיפול כלל 4 מפגשים, 2 בשבוע ראשון ולאחר מכן מפגש אחד בשבוע. במפגש הראשון, לאחר הערכת המטופל, בוצעה מניפולציה ספינאלית בדרך הבאה: החולה שוכב על גבו, המטפל מכופף את גבו של המטופל לצד ומבצע רוטציה לגב, ואז במהירות, אך באמפליטודה נמוכה, מבצע המטפל הטייה לאגן המטופל. המטופלים הונחו לבצע בביתם תרגילים לטווח תנועה של הגב. המפגש השני בוצע לאחר 2-3 ימים ובמסגרתו בוצעה שוב מניפולציה, ולאחריה חזרה על התרגילים לטווח תנועה והדרכה לביצוע תרגילי חיזוק של שרירי גב תחתון בעיקר. מפגשים 3 ו4 בוצעו בהפרשים של שבוע וכללו חזרה על התרגילים  

תוצאות: 220 מטופלים גוייסו למחקר, 108 בקבוצת הטיפול ו 112 בקבוצת הביקורת. הגיל הממוצע היה 37.4 שנים, 52% היו נשים,  207 השלימו מעקב משך שנה.

בקרב שתי הקבוצות אובחנו סטיות קטנות מפרוטוקול המחקר. הבולטת הייתה 16 מטופלים מקבוצת הביקורת אשר במהלך 4 השבועות הראשונים קיבלו טיפול פיזיותירפי, כירופרקטי או עיסוי.

בקרב קבוצת הפיזיותירפיה המוקדמת דווחו 13 מטופלים על תופעות לוואי כולל כאב, נוקשות, ועייפות.

לעומת קבוצת הביקורת נצפה בקרב קבוצת הטיפול שיפור במוגבלות בתום 3 חודשים. שיפור דומה נצפה לאחר 4 שבועות טיפול, אך לא בתום שנה. יש להדגיש כי המשמעות הסטטיסטית של ההבדל לאחר 4 שבועות או חודש הייתה מינימלית. בבדיקת מדדים אחרים לא נמצא הבדל בעוצמת הכאב או בפעילות גופנית בכל נקודת זמן שנבדקה.

דיון: האם הפנייה מוקדמת של הלוקים בכאבי גב תחתון לפיזיותירפיה מוצדקת? קיימות גישות שונות , לפי אחת אין מקום להפנייה מוקדמת, שכן רוב החולים מחלימים בכל מקרה. המצדדים בגישה ההפוכה, טוענים כי הימנעות מטיפול פיזותירפי מוקדם, כרוכה בהוצאה כספית כבדה יותר ובאחוז גבוה יותר של התערבויות פולשניות לפחות בחלק מהמטופלים.

במאמר הנוכחי לא הוכח כי הפנייה מוקדמת לפיזיותירפיה אכן מוצדקת, בפרט לאור הזמן והמאמץ אותם נדרש המטופל להשקיע בהגעה לטיפולים.

במאמר נעשה ניסיון לברור תת קבוצה של הלוקים בכאבי גב, להם סיכוי יחסית טוב להשתפר בטיפול פיזיותירפי. מוגבלות בדרגה בינונית (ODI>20), כאב חריף שמשכו לא יותר מ 16 ימים ואי הכללת מטופלים הלוקים בסציאטיקה. בקבוצה זו מקובל להניח כי מניפולציה וביצוע תרגילים אכן יעילים כשיטת טיפול.

עוד יש להדגיש כי בשתי הקבוצות חל שיפור מהיר בתלונות, וכיוון שבכל מקרה, זהו המהלך הטבעי של הכאבים בתת קבוצה זו, נפגמת היכולת להעריך מהי השפעת טיפול מוקדם.

במחקר לא נכללו אמצעי טיפול פסיביים כמו למשל גלי על קול, בהם נעשה שימוש נרחב בטיפול בכאבי גב, אך לא הוכחה השפעתם על מהלך המחלה. בנוסף הסתפקו החוקרים בסדרת טיפול הכוללת 4 מפגשים בלבד (לעומת 7 מפגשים בממוצע כפי שמקובל),

מסקנות: טיפול פיזיותירפי מוקדם במבוגרים הלוקים בכאב גב תחתון אקוטי נמצא יעיל יותר בשיפור רמת המוגבלות של המטופל, אך לממצא זה משמעות סטטיסטית מינימלית.    

 

Fritz JM, Magel JS, McFadden M, Asche C, Thackeray A, Meier W, Brennan G. Early Physical Therapy vs Usual Care in Patients With Recent-Onset Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 13;314(14):1459-67

הערות העורך: אז מה, לשלוח או לא לשלוח לפיזיותירפיה? JAMA נחשב לעיתון רפואי אמריקאי רציני ביותר, ועל פי המחקר לא מוצדק לשלוח את תת הקבוצה הספציפית הזו לטיפול המתואר לעיל. תת הקבוצה הזו כוללת בעצם את הלוקים ב NON SPECIFIC LOW BACK PAIN ואלו מהווים ללא ספק עומס כבד על מכוני הפיזיותירפיה ואם הטיפול אינו יעיל, כרוך בו גם בזבוז זמן ו"טרטור" של המטופלים.

נכון שיש פגמים במחקר והמסקנות חלות אך ורק על פרוטוקול הטיפול הספציפי אותו קיבלו המטופלים, ובכל זאת נשמח לשמוע מה חושבים הקוראים העוסקים בפיזיותירפיה בסוגייה זו.  

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<