כאב גב תחתון הוא הסיבה המובילה בכל העולם למוגבלות. 11% מהגברים ו 16% מהנשים לוקים בכאבי גב תחתון. מעל 30% מהפונים, לוקים עדיין בנשית שנה לאחר תחילת הכאב.

להלן הנחיות NICE המיועדות לאבחון וטיפול בלוקים בכאבי גב תחתון (כג”ת) עם או ללא נשית.

הערכה של כג”ת ונשית: האבחנה מבוסס על ממצאים באנמנזה ובבדיקה. הדמיה יש לבצע רק לאחר הערכה אצל מומחה, ובתנאי שממצאי בדיקת ההדמיה עשויים לשנות את הטיפול המוצע.

יש לזכור תמיד אבחנות אלטרנטיביות, בעיקר לכאב גב שהופיע לאחרונה או חל שינוי בתסמינים. יש לשלול מחלות כמו גידולים, זיהומים, טראומה או מחלות דלקתיות כמו ספונדילו-ארטרופתיות העלולות לגרום לכג”ת ונשית.  

קיימים מספר מדדי הערכה המסייעים כמדדים פרוגנוסטיים להפיכת התלונות לכרוניות. במאמר הנוכחי ממליצים על השימוש ב STarT Back risk (למאמר) . מדד זה מסייע בקביעת 3 קבוצות מטופלים בעלי סיכון נמוך בינוני או גבוה להפוך לחולים כרוניים ובהתאם לכך המלצות טיפול החל משיחת תמיכה, הנחייה לשמר אורח חיים פעיל לבעלי הסיכון הנמוך עד טיפול פיזיקלי וייעוץ פסיכולוגי לבעלי הסיכון הגבוה יותר.

טיפולים שמרניים לכג”ת ונשית: למטופלים להם פרוגנוזה טובה, ניתן להמליץ על אורח חיים פעיל ופעילות גופנית בה ניתן להמשיך באופן קבע גם מעבר לתקופת הכאבים. טיפולים אינטנסיביים יותר יכולים לכלול טיפול פיזיקלי, הדרכה וחינוך. יש להסביר למטופל מהו כאב הגב, סיבותיו, מהו המהלך הטבעי, להדריכו איך לטפל בכאב הגב בהתאם ליכולותיו ולצרכיו ולעודדו להמשיך באורח חיים פעיל.

יש לשקול להמליץ על פעילות גופנית במסגרת קבוצתית. סוג הפעילות ייקבע בהתאם להעדפותיו ויכולותיו של המטופל.

במקרים בהם ממליצים על טיפול שעיקרו פסיבי כגון עיסויים, מניפולציות, מוביליזציות, יש לעשות זאת רק בנוסף לטיפול הכולל פעילות גופנית.

יש לשקול שילוב של טיפול פסיכולוגי התנהגותי וטיפול פיזיקלי למטופלים הלוקים בכג”ת ו/או סציאטיקה, כאשר קיימים מכשולים פסיכולוגיים לשיפור או החלמה (כמו הימנעות מכל פעילות בשל אי הבנת מהות המחלה) או כשטיפולים קודמים כשלו.  

אין להציע אקופונקטורה למטופלים הלוקים בכג”ת ו/או סציאטיקה.

טיפול תרופתי:

מועדף טיפול נוגד כאבים בעל יעילות אופטיאמלית ומינימום תופעות לוואי. יש להימנע ככל האפשר מטיפול בתרופות NSAID בשל חשש לפגיעה במערכת העיכול, לב וכליה. ושימוש באופיואידים להקטנת סיכון תופעות לוואי של בלבול והתמכרות.

טיפול ב NSAID תוך התחשבות בסוגים השונים שך התרופות במחלות הרקע של המטופל ובגילו.

טיפול באופיואידים חלשים עם או ללא פאראצטמול רק כאשר טיפול ב NSAID מהווה התווית נגד או לא הועיל למטופל

אין להציע טיפול באופיואידים לסובלים מכג”ת כרוני.

אין להציע פאראצטמול בלבד ללוקים בכג”ת.

טיפולים לנשית: מעבר לטיפול התרותי והשיקומי, ניתן להמליץ על זריקות אפידורליות של חומרי אילחוש וסטירואידים למטופלים הלוקים בנשית אקוטית בעוצמה גבוהה.

טיפל כירורגי כאשר טיפולים שמרניים כשלו ויש ממצא רדיולוגי המסביר נשית

השיקול להתערבות כירורגית אינו מושפע מנתוני משקל יתר, עישון או היבטים פסיכולוגיים

טיפולים נוספים לכג”ת: ניתן לשקול דינרבציה בגלי רדיו ללוקים בכג”ת שמקורו באיברים המעוצבבים ע”י סעיפים של הענף המדיאלי, כאשר טיפולים אחרים כשלו.   

כג”ת כרוני: כ 20% מהלוקים בכג”ת ממשיכים להתלונן יותר משנה ו 3% ממשיכים להיעדר מעבודה. בקרב מטופלים אלו יש לשקול היטב את המאזן בים תועל וסיכון (Risk benefit ) לפני המלצה על הרחבת הבירור והטיפול. יש לזכור את האופציה להמשיך מעקב וטיפול במסגרת רפואה ראשונית בשילוב עם מרפאות כאב.

מספר נקודות עדיין מחייבות בירור נוסף

1. האם יש מקום לטיפול בבנזודיאזפמים (ווליום למשל) בכג”ת אקוטי?

2. האם יש מקום לקודאין בטיפול בכג”ת אקוטי?

3. האם יש מקום לאיחוי חוליות (Spinal Fusion ) כדרך טיפול לכג”ת, ואם כן nהו התזמון לביצועו?

Bernstein IA. Malik Q. Carvillle S. Ward S. Low back pain and sciatica. Summary of NICE guidance. BMJ 2017 ;356:i6748

הערות העורך

המאמר נכתב בעיתון יוקרתי BMJ . אמנם קהל היעד העיקרי אינו אורטופדים אלא רופאי משפחה ופנימאים, אבל במחוזותינו, רבים המתלוננים על כג”ת מדלגים על הרופא הראשוני ופונים ישירות לאורטופד.

מספר נקודות ראויות להדגשה. לא בכל כאב גב יש לבצע צילום. הגישה הראויה היא שיקול מוקדם בהתאם לממצאי ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית, האם ממצאי בדיקת הדמיה (ולצורך העניין כל בדיקת עזר אחרת כמו בדיקות דם, בדיקת הולכה עצבית וכדומה) יכולים לשנות את הטיפול המומלץ?

לעיתים מזומנות אני מוצא את עצמי בדין ודברים עם מטופל הדורש בדיקת הדמיה, למרות שאני סבור שאין בה צורך, כיוון שמדובר בכג”ת בלתי ספציפי בעליל. ניסיונות הסבר על קרינה או סיכוני חומרי ניגוד או סיכונים עליהם לרפואה אין עדיין מידע, נתקלים בחומה בצורה של אי נכונות להקשיב ולהפנים ובתשובה השכיחה: “ד”ר אני רוצה לדעת מה יש לי”. קל מאד במקרים אלו לתת למטופל את שביקש, אבל, מלבד העובדה שאין זו רפואה נכונה, אנו מצטיירים בעיני המטופל כניתנים ללחץ. נכון יותר להוסיף ולהסביר, להקדיש עוד מספר דקות בסבלנות והדרכה לגבי המהלך הטבעי של כג”ת.  אם לא כן, זה יתחיל בצילום רנטגן, יעבור ל CT ,  יתגלגל ל MRI ובדרך יבוצעו גם מיפוי עצמות, בדיקה הולכה עצבית, חוות דעת נוירולוג אורטופד מומחה לגב וכן הלאה.

חבל…