מאמרי מערכת

אי התאמה וטעויות בפיענוחי MRI עמוד שדרה מותני של מטופלת אחת במהלך 3 שבועות ב 10 מרכזים שונים/מאת ד''ר אבי פנסקי,עורך אורתופדיה

26/05/2017

במסגרת הערכה של מטופלים הלוקים בכאבי גב או בכאב הקורן לאורך הרגל ואינו משתפר בטיפול שמרני, יש רופאים המפנים לבדיקת MRI, על מנת להגיע לאבחנה מדוייקת, ובהתאם לכך לשנות או להתאים שיטת טיפול שונה מזו שכשלה, כולל החלטה על טיפול כירורגי. משום כך פיענוח מדוייק של בדיקת ה MRI חשוב ביותר.

במחקר הנוכחי שאפו המחברים לבדוק האם קיימת שונות בין פיענוחי MRI עמוד שדרה מותני המבוצעים ע"י רדיולוגים שונים במרכזים רפואיים שונים..

שיטות: במרכז המחקר, מטופלת בת 63 שנים, הלוקה בכאבי גב תחתון, שמקרינים לרגל שמאל בפיזור שורשי של 5L. קיימת ירידת תחושה על פי הדרמטום המתאים, חולשה קלה של דורסיפלקסורים של הקרסול ומבחן מתח חיובי של קרום הדורה (Seated slump test).

במסגרת המחקר עברה המטופלת 12 בדיקות MRI של עמוד שדרה מותני ב 10 במרכזים שונים, תוך 3 שבועות. שתי בדיקות, אליהן התייחסו כבדיקות הבסיס, בוצעו במרכז אחד. כל המרכזים היו סביב ניו יורק. לכולם הכרה של ארגון הרדיולוגים האמריקאי. לכל המרכזים נשלחה הפנייה זהה המציינת כאבי גב תחתון וקרינה לרגל.

כל הפיענוחים בוצעו ע"י רדיולוגים המתמחים בהדמייה של עמוד השדרה. שתי הבדיקות שבוצעו במרכז אחד ושימשו כבסיס להשוואה, נבדקו כל אחת נבדקה ע"י רדיולוג מנוסה אחר, שהתמחותו הדמייה של הגב. בין שני פיענוחים אלו נמצאה דרגת הלימה גבוהה מאד, ואלו שימשו כפיענוחים אליהם יש להשוות את שאר 10 הבדיקות.

הממצאים העיקריים לגביהם בוצעה השוואה היו: ניוון דיסק, בלט של הדיסק, היצרות תעלת השדרה, מעורבות שורש העצב, ניוון מפרק הפסט, ספנדילוליסטזיס ושבר בחוליה.

בהשוואת הפיענוחים השונים הוגדרו כטעויות ממצאים חיוביים שלא נמצאו בפענוחים בבדיקת הבסיס (לא היו כאלו) או התעלמות ממצאים שנמצאו בבדיקות אלו.

תוצאות: נמצאה שונות רבה בפיענוחים מ 10 המרכזים השונים, סך הממצאים מכל המרכזים הגיע ל 49. אלו כללו בין השאר: מנח חוליות, בלט דיסק, ניוון דיסק, הרניאציה של הדיסק, היצרות תעלה, מעורבות שורש העצב, הצרות פורמינה, וניוון דיסק. מעניין לציין כי אף לא מרכז אחד דיווח על כל הממצאים האלו, וכי רק ב 9 מ10 המרכזים היה דיווח על ממצא זהה (ספונדילוליסטזיס).

במדד סטטיסטי מיוחד הנועד לבדוק מהי רמת ההסכמה בין המרכזים השונים נמצאה רמה נמוכה מאד.

כך למשל בדיווחים על הרניאציה של הדיסק, 7 מרכזים דיווחו על ממצא כזה בגובה L3-L4 ושניים על הרניאציה בגובה L5-S1. בשני מרכזים דווח על הרניאציה של הדיסק בכל 5 הגבהים ובאחד לא דווח על ממצא זה בכלל.

ב 6 מרכזים דווח על לחץ על השק הטקאלי בגובה L1-2 ורק באחד על לחץ בגובה L4-5. ההסכמה על לחץ על שורש העצב כתוצאה מהרניאציה של הדיסק הייתה אף היא נמוכה מאד וכך גם הממצאים לגבי היצרות תעלת השדרה בגבהים השונים. רק ב 5 מרכזים הייתה התייחסות לגבי ההשפעה של פתולוגיה גרמית על שורש העצב וגם כאן לא הייתה אחידות בדיווחים.

טעויות באבחון: התעלמות מממצאים קיימים (פספוסים) הייתה נמוכה לגבי ספונדילוליסטזיס (9 מ 10 מרכזים זיהו ספונדילוליסטזיס, לכן דרגת פספוס 10%) לעומת זאת דרגת פספוס של 72.5% לגבי מעורבות שורשית ב 4 גבהים. בסיכום כל הפתולוגיות, אחוז הפספוסים נע בין 30-47.5%. כנ"ל אחוז פספוסים גבוה בציון היצרות תעלת השדרה, וכן בהתייחסות לחומרת היצרות זאת (בהתייחסות רק בהשוואה בין היצרות קלה לחמורה)

דיון: תוצאות המחקר מצביעות על שונות גבוהה מאד ודרגת הסכמה נמוכה מאד בפיענוחים של בדיקות MRI של עמוד שדרה מותני, באותה המטופלת, בפרק זמן של 3 שבועות, ב 10 מרכזים שונים.

מדאיג במיוחד הוא אחוז הטעויות הגבוה בפיענוחים אלו. דרגת פספוס של מעל 40%, פירושה שבאופן שגרתי ממצאים משמעותיים אינם מדווחים. כמו כן דיווח על ממצאים שאינם קיימים, למשל היצרות תעלת השדרה, עלול לגרום לאבחון שגוי במקרים רבים.

המחברים מודעים לכך, שמנתחי גב רבים, אינם נדרשים לפיענוח של הרדיולוגים ומפענחים את הבדיקות בעצמם ובהתאם לכך מתכננים את הטיפול. אבל יש רופאים שאינם מיומנים דיים בפיענוחי MRI (רופאי משפחה, רפואה ראשונית וכן הלאה) ובתכנון הטיפול הם מתבססים על הפיענוחים, ולכן הטיפול עלול להיות שגוי.

מספר מגבלות במחקר הנוכחי, האחת כמובן שימוש במטופלת אחת בלבד ולכן מספר הפתולוגיות הניתנות להשוואה בבדיקת MRI לגבי הימצאותן ודרגת חומרתן קטן.

מהי הסיבה לשונות הגדולה בממצאים? ניתן לשייך זאת כמובן לרמת המיומנות של הרדיולוג המפענח, לסוג הציוד השונה במרכזים השונים, לפרוטוקול הבדיקה בו נעשה שימוש בכל מרכז, להגדרות השונות ולתיאורים שאינם אחידים לאותה הפתולוגיה.

לסיכום: ממצאים מדאיגים עולים מהמחקר הזה. אף לא ממצא אחד דווח בכל המרכזים, ורק שליש מכל הממצאים המדווחים הופיע פעם אחת בכל המרכזים (דרגת פספוס מאד גבוהה). במקרה הטוב ממצא זה יכול להיות מוסבר ע"י שונות בהחלטה של הרדיולוגים על מה לדווח בתוצאות הבדיקה, ובמקרה הפחות טוב פספוס אמיתי של ממצאים קיימים.

Herzog R, Elgort DR, Flanders AE, Moley PJ. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period.  Spine J. 2017 Apr;17(4):554-561

הערות המחבר: מאמר חשוב הנושא מסקנות מטרידות. במחקר הנוכחי מאירים המחברים נקודה קריטית, למעשה מסקנות העבודה הן, שאין להסתמך בעיניים עצומות על תוצאות הפיענוח של MRI עמוד שדרה מותני, גם אם מקורן ברדיולוג מנוסה ממרכז רפואי גדול.

במאמר הנ"ל, פרי בית היוצר של מחברים מבית חולים גדול ומפורסם בניו יורק (Hospital for Special Surgery), היו המחברים עדינים. הם רמזו כי רופאי משפחה, המטפלים בלוקים בכאבי גב, אינם בקיאים בהכרח בפיענוח MRI עמוד שדרה. במחוזותינו אפשר בלב שלם להדגיש, כי האורטופד, אשר תת התמחותו אינה גב, לרוב יתקשה לפענח בדיקות MRI, ומן המאמר עולה כי אין להסתמך בהכרח על הפיענוח.

מה עושים? האמנם חובה עלינו לשלוח כל מטופל הלוקה בכאבי גב שאינם מגיבים לטיפול שמרני למומחה גב? אולי, אבל שוב עולה הנקודה החשובה יותר בעיניי. האבחנה נשענת בעיקר על אנמנזה ובדיקה פיזיקלית. במהלך הבירור והאבולוציה של האבחנה המבדלת, MRI הוא כלי חיוני, רק אם אסטרטגיית הטיפול אותה רקמנו אינה עובדת כמתוכנן.

מאמר קודם שסקרתי, עסק בשכיחות ספודילוליזיס בספורטאים צעירים ביפן. האבחנה כולה התבססה על ממצאי MRI. לממצאים בבדיקה הגופנית או לאנמנזה לא נמצאו במחקר ההוא חשיבות משמעותית באבחנה (למעט עיסוק בספורט וכאב מעל 7 ימים). איך להתייחס למסקנות המאמר ההוא לאור הביקורת על פיענוח ממצאי MRI? המאמר ההוא עוסק אמנם באוכלוסיה צעירה שבקירבה מספר פתולוגיות קטן בעמוד השדרה, ובכל זאת, יש לזכור כי MRI אינו "המושיע הגדול" ולא בהכרח על פיו יישק דבר ותיקבע במסמרות האבחנה.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<