מאמרי מערכת

המהלך הטבעי השפיר של ספונדילוליזיס במתבגרים, מעקב משך מספר שנים

14/06/2017

שכיחות ספונדילוליזיס בילדים ומתבגרים מוערכת ב 6%-8%. בקרב ספורטאים השכיחות יכולה להגיע עד ל 47%. הטיפול הראשוני שמרני וכולל הפסקת פעילות ספורט למשך כ 3 חודשים, שימוש במחוך למשך 6 שבועות עד 3 חודשים, פיזיותירפיה המתמקדת בחיזוק שרירי שלד, מתיחות המסטרינגס וטילט אגן.

מחקרים רבים מצביעים על מהלך טבעי שפיר יחסית במעקבים למשך זמן קצר. רוב הילדים שלקו בספונדילוליזיס חזרו לפעילות ספורט לאחר מספר חודשים.

המחקר הנוכחי ייחודי במשך המעקב הממוצע הארוך יחסית (8 שנים), ובשימוש שנעשה בסולם הערכה תפקודי ( Micheli Functional Score ) על מנת לבדוק מהו המהלך הטבעי של ספונדילוליזיס סימפטומטי בילדים ומתבגרים, ולברר האם ניתן לבודד גורמים הקשורים לטיפול הראשוני להם השפעה על התוצאה הסופית.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שנערך ב 4 מרכזים רפואיים גדולים בארה"ב. נסקרו מטופלים בגילאים 5-21 שנים שאובחנו כלוקים בספונדילוליזיס ואשר טופלו שמרנית בלבד. בכולם זמן המעקב המינימלי היה שנתיים. למטופלים נשלחו טפסים בהם התבקשו למלא את סולם ההערכה התפקודי. בנוסף הוערכו בדיקות הדמייה (צילומים,  CT,  MRI ) שבוצעו בזמן האבחנה ובתום המעקב על מנת לבדוק האם השבר החלים.

תוצאות: מתוך 295 מטופלים שהתאימו לתנאי הסף של המחקר, 61 בלבד מילאו את הטפסים. הגיל הממוצע בזמן אבחנה היה 14 שנים (8-18 שנים), משך המעקב הממוצע היה 8 שנים (טווח 5-14 שנים).    

79% לקו בשבר דו צדדי, הרוב המוחלט בחוליות מותניות תחתונות, כל המטופלים עסקו בספורט. 89% טופלו במחוך, 84% טופלו במסגרת פיזיותרפיה. טיפולים נוספים שכיחים פחות כללו הזרקות סטירואידים, דיקור, אמצעים מקלי כאב שונים ועוד. משך הכאבים הממוצע היה 5.5 חודשים.  2 מטופלים נותחו לאחר כישלון הטיפול השמרני.

הדמייה:  ל 45 מטופלים מתוך 61 הנחקרים  (73%) אותרו בדיקות הדמייה (צילומים,  CT    או  MRI   ) מתחילת המעקב ומסופו. ב 24% השבר החלים. ב 46% נמצאה מגמה של החלמה גרמית,, אך לא חיבור גרמי מלא. ב 26% לא היה הבדל בין צילומי ראשית האבחנה ותום המעקב. 

כאב בתום המעקב: 60 מתוך 61 הנשאלים השיבו על שאלות הקשורות לכאבים. בסולם מ 1-10 דרגת הכאב הממוצעת הייתה 1.25 (טווח 0-8). 58% דיווחו כי כעת, לאחר 8 שנים בממוצע,  אין כל כאב. 22% דיווחו על רמת כאב מעבר ל 4. 30% מהמטופלים דיווחו על כאב בפעילות ספורטיבית, % 23.5 בפעילויות יומיומיות, ו 18% דיווחו על כאבים במנוחה.

לא נמצא שום קשר בין הכאב בסוף המעקב לבין סוג הטיפול, משך הכאבים לפני תחילת הטיפול, וממצאים בהדמייה לגבי החלמת השבר. 

הפרעה בתפקוד: בסולם מ 1-10 רמת הפגיעה בפעילות הייתה בממוצע 2.3 (טווח 0-9). שליש מהמטופלים דיווחו כי אין כל פגיעה בפעילות,  50% דיווחו על פגיעה בתפקוד בשל כאב, גם כאן לא נמצא שום קשר בין משך התלונות לפני תחילת הטיפול, סוג הטיפול או החלמת השבר, לבין הפגיעה בפעילות.

חזרה לספורט: 50 מתוך 61 המטופלים חזרו לפעילות ספורט. 8 מטופלים (13%) לא חזרו לספורט ו 5 מטופלים חזרו לעסוק רק בחלק מפעילויות הספורט בהן עסקו לפני האבחנה.49 מתוך 61 המטופלים השיבו לשאלה מתי חזרו לספורט. הזמן הממוצע היה לאחר 5.8 חודשים ( טווח 0-12). גם כאן לא נמצא קשר בין החזרה לספורט לגורמים הנבדקים.

דיון: במחקר נמצא כי במשך מעקב ממוצע בן 8 שנים 90% מהמטופלים שלקו בספונדילוליזיס סימפטומטי חזרו לעסוק בספורט. 58% מהמטופלים דיווחו כי אינם מתלוננים על כאב. ממצאים אלו דומים למסקנות מחקרים אחרים שבדקו מהו המהלך הטבעי של ספונדילוליזיס לאחר תקופה קצרה יותר. במאמר נוסף בו נבדקו מטופלים לאחר 7-11 שנים ממועד האבחנה, לא נמצא קשר בין החלמת השבר בהדמייה לבין התוצאות קליניות בתום המעקב.

למחקר הנוכחי מגבלות רבות. מחקר רטרוספקטיבי בו נאספו מטופלים ממספר מרכזים כשבכל מרכז נהוג פרוטוקול טיפול אחר. מספר המשיבים לשאלונים היה נמוך. כמו כן, במחקר המתבסס על שאלות לגבי אירועים והרגשות לפני שנים, קיים סיכוי להטיה ניכרת בתשובות. במחקר הנוכחי דומה כי ההטיה פחותה, כיוון  שהשאלה התייחסה לכאב, פעילות ומגבלות עכשוויות. אי מציאותה של קבוצת ביקורת מהווה נקודת חולשה נוספת. אבל דווקא סוגייה זו, יתכן שמיטיבה עם המסקנות. לאור השכיחות של כאבי גב בקבוצת הגיל הזו, יתכן כי כאבי הגב והמגבלות עליהם דווחו המטופלים 8 שנים בממוצע לאחר האבחנה, אינם קשורים כלל לספונדילוליזיס

לסיכום: בתום מעקב של 8 שנים בממוצע, 90% ממי שלקו בספונדילוליזיס כמתבגרים. חזרו לפעילות ספורט. בקרב 78% דרגת הכאב היתה מינימלית או זניחה, אבל כשני שלישים דיווחו על פגיעה ברמה כזו או אחרת ברמת הפעילות. אין קשר בין החלמת השבר כפי שנמצא בבדיקות הדמייה לבין חזרה לספורט, כאבים או פגיעה בפעילות 

Sousa T, Skaggs DL, Chan P, Yamaguchi KT Jr, Borgella J, Lee C, Sawyer J, Moisan A, Flynn JM, Gunderson M, Hresko MT, D'Hemecourt P, Andras LM. Benign natural history of spondylolysis in Adolescence with Midterm Follow-Up. Spine Deform. 2017 Mar;5(2):134-138

הערות העורך

בזה בחרתי להשלים את הסקירות האחרונות בנושאי ספונדילוליזיס. המאמר הראשון מיפן קרא לזהירות בילדים העוסקים בספורט ומתלוננים על כאבי גב מעל 7 ימים. החוקרים התבססו על ממצאי בדיקות MRI , לפיהן באחוז גבוה מאד מילדים אלו קיים ספונדילוליזיס.

מאמר אחר שנסקר במדור לאחרונה הטיל ספק בממצאי MRI  של עמ"ש מותני שפוענחו ע"י מומחים ברדיולוגיה.  (המחקר עסק אמנם באישה מבוגרת ולא בילדים אבל ניתן לשער, כי גם לגבי ממצאים כבצקת עצם, המחשידים לספונדילוליזיס, אין בהכרח אחידות דעים)

במאמר הנוכחי נמצא כי אין קשר בין הטיפול אותו קיבל הילד לבין הפרוגנוזה לאחר שנים שבכל מקרה הייתה טובה למדי.

כלומר חשוב אמנם לאבחן ספונדילוליזיס, חשוב ככל הנראה להגביל או להפסיק את פעילותו הספורטיבית של הילד למספר חודשים. טיפטלים במחוך למניעת היפרלורדוזיס מותני וטיפול שיקומי במסגרת פיזיותרפיה, לכל אלו יש ככל הנראה מקום, אבל ההנחייה לבצע MRI לכל ילד העוסק בספורט וסובל מעל 7 ימים מכאבי גב נתפסת כמופרכת למדי. 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני