מאמרי מערכת

האם צילומי מעקב של שברי רדיוס דיסטלי באמת נחוצים?/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

21/10/2017

שכיחות שברי רדיוס דיסטלי מגיעה ל 70-160 מקרים למאה אלף בשנה ומהווים כ 18% מכלל השברים. צילומי ביקורת במסגרת המעקב נהוגים בכל מרפאה, חושפים את המטופל לקרינה ומהווים נטל כלכלי משמעותי. במספר מחקרים נמצא, כי ככל שהרופא המטפל מיומן יותר, כך יורד מספר צילומי המעקב לאחר הטיפול הראשוני.

לאור מגמת העלייה בתוחלת החיים, שכיחות השברים צפויה לעלות, לכן מן הראוי לבדוק האם צילומים אלו אמנם נחוצים והאם יש להם חשיבות לגבי המשך הטיפול?

מטרת המאמר: לבדוק האם ביצוע צילומי ביקורת לשברי רדיוס דיסטלי, השפיעו על החלטות לגבי המשך הטיפול, מתוך הנחת יסוד כי בדרך כלל צילומים אלו אינם משנים את מדיניות הטיפול.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל 4 מרכזים רפואיים בהולנד. נסקרו מטופלים בגילאי 18 שנים והלאה שטופלו במהלך שנת 2012. לא נכללו שברים פתולוגיים, שברים פתוחים או שברים מרובים באותו המטופל. נבדקו התיקים הרפואיים של כל מטופל, עם דגש על נתונים דמוגרפים. סוג השבר לפי AO, הטיפול, מספר צילומי המעקב, ההתוויה לצילומים אלו, וכל שינוי בהחלטות הטיפול כתוצאה מממצאי הצילומים.

"התוויה קלינית" לצילום הוגדרה כאשר הסיבה לביצועו היתה תקפה למצב המטופל, למשל חבלה חדשה, כאב, ירידה בטווח תנועה וכדומה. הגדרה "צילום שגרתי" ניתנה, כאשר בגיליון הרפואי של המטופל לא נמצאה אינדיקציה קלינית מתועדת לביצוע הצילום. כמו כן נעשתה הפרדה בין צילומים שבוצעו 3 שבועות לאחר החבלה (כאשר תיקון כירורגי עדיין סביר) או מאוחר יותר.

תוצאות: מתוך 1375 מטופלים 1042 עמדו בתנאי הסף של המחקר. 755 נשים, 287 גברים. גיל ממוצע 58.5 שנים. 804 טופלו שמרנית (77%) 238 טופלו בניתוחים. 

סה"כ בוצעו 1956 צילומים (בממוצע 1.88 צילומים למטופל, כל צילום פירושו ישר וצדדי). בשלושה השבועות הראשונים לאחר הטיפול בוצעו 1115 צילומים (בממוצע 1.07 צילומים למטופל) ולאחר מכן 841 צילומים (0.81 צילומים למטופל). 720 מהצילומים שבוצעו בתקופת המעקב המאוחר (החל מ 3 שבועות לאחר השבר), הוגדרו כשגרתיים. 22 צילומים (2.6%) מתוך 841 הצילומים (אלו שבוצעו 3 שבועות והלאה לאחר הטיפול) השפיעו על החלטות טיפול. מתוך ה 22 הצילומים האלו 11 הוגדרו כשגרתיים. ובמסגרתם 9 הובילו לזמן קיבוע ממושך יותר מהמתוכנן ובשני מקרים שטופלו שמרנית הוחלט לטפל כירורגית.

בקבוצה שטופלה שמרנית 406 מ 464 הצילומים שבוצעו (87.5%) הוגדרו כשגרתיים. 12 מ 464 (2.7%) מהצילומים, שינו החלטות טיפוליות, מתוכם 9 הוגדרו כשגרתיים (2.2%). בקבוצה שטופלה כירורגית 314 (83%) מ 377 מהצילומים שבוצעו הוגדרו כשגרתיים. 10 מ 377 מהצילומים (2.4%) שינו החלטות טיפוליות, מתוכם 2 הוגדרו כשגרתיים (0.06%).

דיון: ממצאי המחקר ברורים. הרוב המוחלט של צילומי המעקב לא הביא לשינוי באסטרטגיית הטיפול. מתוך הצילומים שהוגדרו שגרתיים 1.5% בלבד שינו את אסטרטגיית הטיפול.

ממצאים אלו דומים לממצאי מחקרים נוספים, אשר הדגימו כי לצילומי מעקב רוטיניים אין השפעה משמעותית על שינוי החלטות טיפוליות בשברי רדיוס דיסטלי.

החולשה העיקרית במאמר היא עצם היותו רטרוספקטיבי. יתכן כי חלק מהצילומים שהוגדרו שגרתיים, בוצעו למעשה על רקע קליני (למשל חבלה חוזרת) אך האינדיקציה לא נכתבה בגיליון. המחברים סבורים כי כך אכן היה, וטוענים כי משום כך הערך של הצילומים השגרתיים היה פחות עוד יותר.

המחברים קוראים לערוך פרוטוקול מבוסס על מחקרים פרוספקטיביים להחלטה על האינדיקציה לביצוע צילומי ביקורת לאחר שברי רדיוס דיסטלי.

מסקנה: למרות הנוהג השגרתי לבצע צילומים במסגרת המעקב של שברי רדיוס דיסטלי, לצילומים אלו לעיתים רחוקות השפעה על החלטות טיפוליות. המחברים קוראים לרופאים לשקול שינוי שגרה זו, מתוך התחשבות בחשיפה מיותרת לקרינה ועלויות כספיות מיותרות.

Weil NL. Moumni MEL. Rubinstein SM. Krijnen P. Termatt MF. Schiffer IB. Routine follow-up radiographs for distal radius fractures are seldom clinically substantiated. Arch Orthop Trauma Surg (2017) 137:1187-1191

הערות העורך: מתודית המאמר אינו נוסק לרמה גבוהה, אבל הרעיון בבסיסו מבורך. לעיתים מזומנות משתרשים בקירבנו נהלים, רוטינות והרגלים שהופכים קבועים, ואין אנו נותנים דעתנו האם אמנם נחוצים.

מטופל נכנס לאורטופד ומלין על כאבי ברכיים, האורטופד לעיתים קרובות מדי, עוד לפני בדיקה ואמנזנה ממעמיקים (ולו במעט), שולח את המטופל לצילום, הנוהל הזה כל כך נפוץ, ש"צדיקי סדום", ששואלים ובודקים ומחליטים שאין הכרח בביצוע צילום, ננזפים ע"י המטופל :מה דוקטור אינך שולח אותי לצילום"?

עוד רוטינה היא צילומי המעקב לאחר שברים "תמימים יחסית", כמו שברי שורש יד. האמנם בכל שבר כזה נדרשים צילומי ביקורת? אין מדובר רק בסידרה אחת של צילום ישר וצדדי, שהרי בד"כ ההרגל הוא לשלוח לצילום ביקורת ב 3 שבועות ראשונים, לאחר 6 שבועות ויש אך המגדילים עשות, חוזרים על צילום 3 חודשים לאחר השבר. מהו הסיכוי לשנות את הטיפול בעקבות ממצאי הצילומים בשברים אלו (חוץ מפרקיים, ללא חבלה חוזרת וללא כאב חריג)?

זו הסיבה שמאמרים מסוג זה מבורכים, מעוררים אותנו לשקול ולחשוב האם השגרה אליה התרגלנו ולפיה אנו מתנהלים אמנם נחוצה.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<