מאמרי מערכת

קריטריונים לאבחנת כאבי גב תחתון הקורנים לרגל ונובעים מפריצת דיסק/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

26/11/2017

כאב גב תחתון, המלווה בהקרנה של הכאב לגף התחתון, יכול להעיד על לחץ שורשי שמקורו לרוב בפריצת דיסק. אבחנה של כאב גב רדיקולרי, ראוי שתתבסס על  ממצאי אנמנזה ובדיקה גופנית.

בדיקת הדמייה היא כלי עזר בלבד לאבחנה זו, כיוון שממצא של פריצת דיסק בהדמייה (CT או MRI), יתכן ללא תסמינים כלל.

מטרת המאמר הייתה להציע קריטריונים לפיהם ניתן יהיה לקבוע כי החולה לוקה בכאבי גב תחתון עם קרינה לגפיים תחתונות.

שיטות: הבעיות בהן התמקדו החוקרים, היו כאב קורן לגפיים תחתונות, הנגרם ע"י פריצת דיסק וצליעה נוירוגנית הנובעת מהיצרות תעלת השדרה (ספינל סטנוזיס).

בשלב הראשון של המחקר גוייסו 17 מומחים בכירורגיה של הגב, ששימשו בתור הפאנל שיגדיר את הקריטריונים לאבחנה. על סמך סקירת ספרות וכן על פי המלצת המשתתפים בפאנל, הוצעה רשימה של תלונות מטופלים וממצאים בבדיקה הגופנית, אשר מאפיינים פריצת דיסק, הגורמת לכאבים רדיקולריים והיצרות תעלת השדרה הגורמת לצליעה נוירוגנית. הרשימה צומצמה בהדרגה בהתאם לחשיבות כל נתון לפי לדעתם של המומחים (כל נתון קיבל ניקוד ובוצע שקלול של חוות דעת המומחים. כך נופו נתונים שנמצאו פחות משמעותיים באבחנה).

בשלב השני של המחקר גוייסו 19 מומחי גב (מנתחים ושאינם מנתחים) ממרכזים שונים, אשר שימשו כמי שהחליטו מי ממטופליהם לוקה בכאבי גב תחתון הקורנים לרגליים. המטופל גוייס למחקר כאשר האבחנה הייתה כאב הקורן לרגליים ונובע מפריצת דיסק. כקבוצה להשוואה שימשו מטופלים, אשר אובחנו כלוקים בצליעה נוירוגנית על רקע היצרות תעלת השדרה או כאבי גב תחתון בלתי ספציפיים עם קרינה לרגליים.

מצבים בהם מטופלים לא נכללו במחקר, כללו גיל צעיר מ 18 שנים, כאבי גב ללא הקרנה לרגליים, או מטופלים שלקו בכאבי רגליים ללא קשר לכאבי גב תחתון. 

מטופלים שנמצאו מתאימים לאחת מ 3 הקבוצות, מילאו שאלון רפואי והרופאים דיווחו על תלונות רלבנטיות וממצאים בבדיקה הגופנית. מומחי הגב שייכו כל מטופל לאחת מ 3 הקבוצות וציינו מה רמת הוודאות שהמטופל אכן שייך לקבוצה זו (סולם מ 0-10). 

תוצאות: 236 נתונים פוטנציאליים זוהו ע"י סקירת הספרות והמלצת המומחים כקשורים לכאבי רגליים הנלווים לכאבי גב תחתון, בהם נכללים 145 נתונים הקשורים לכאבי גב תחתון הנובעים מפריצת דיסק. לאחר שקלול חשיבות כל נתון, גובשה רשימה בת 74 נתונים, 28 מתוכם תלונות מטופלים ו 46 ממצאים בבדיקה גופנית.

בשלב השני של המחקר גוייסו 209 מטופלים. 89 לקו בכאב גב רדיקולרי, 63 לקו בצליעה נוירוגנית על רקע היצרות תעלת השדרה ו 57 לקו בכאבי גב בלתי ספציפיים הקורנים לגפיים תחתונות. על מנת לאבחן במדויק מה הייתה סיבת הכאב, נדרשו בדיקות הדמייה, CT או MRI ב203 מתוך 209 המטפלים ובדיקות EMG ב 25 מטופלים.

לאחר ביצוע ניתוחים סטטיסטיים שונים, נמצא כי הנתונים המשמעותיים ביותר באבחנת כאב גב רדיקולרי היו:

1. תלונה על כאב הקורן לרגל אחת

2. ממצא בבדיקה של כאב ברגל אחת

3. חולשה מוטורית חד צדדית

4. מבחן SLR  חיובי (כאב רגל אופייני בהרמת הרגל בזווית עד 60 מעלות) או מבחן מתיחת עצב פימורלי חיובי

5. אסימטריה של החזרי אכילס

דיון: ארבעה מ 5 הנתונים שנמצאו משמעותיים בכאב גב רדיקולרי, הנובע מפריצת דיסק, היו ממצאים בבדיקה הגופנית. יש להדגיש כי 5 נתונים אלו אופייניים לאבחנה הנ"ל, לעומת כאבי רגליים הנלווים לכאבי גב בלתי ספציפיים או כאבי רגליים הנובעים מהיצרות תעלת השדרה. יש להדגיש כי במחקר התרכזו החוקרים במציאת נתונים בעלי ספציפיות גבוהה. יש לזכור זאת ביישום הנתונים בסביבה הקלינית (יתכן למשל מטופל הלוקה בפריצת דיסק וכאב הקורן לרגליים אך הסתמנותו הקלינית ותלונותיו אינם אופייניים).

נקודת חולשה עיקרית במחקר, היא הסתמכות על דעת מומחה. יתכן כי ממצא בבדיקה גופנית מושפע מדעתו של הבודק לגבי האבחנה של המטופל.

נקודת חוזק משמעותית, היא הסתייעות במספר גדול של מומחים מכמה מרכזים רפואיים.

לסיכום: במחקר זוהו 5 גורמים להם מובהקות ורגישות גבוהים (90% ו 70% בהתאמה) לאבחנת כאב גב רדיקולרי הנובע מפריצת דיסק

Genevay S, Courvoisier DS, Konstantinou K, Kovacs FM, Marty M, Rainville J, Norberg M, Kaux JF, Cha TD, Katz JN, Atlas SJ. Clinical classification criteria for radicular pain caused by lumbar disc herniation: the radicular pain caused by disc herniation (RAPIDH) criteria. Spine J. 2017 Oct;17(10):1464-1471

הערות העורך: אמנם יישום הקריטריונים חשוב בעיקר ככלי מחקרי לאחידות אבחנה בסביבה המחקרית (כלומר מי שיוגדר במחקר כלוקה בכאב גב רדיקולרי על רקע פריצת דיסק, סביר מאד ש 5 הנתונים הנ"ל יימצאו חיוביים באנמנזה ובבדיקה), אבל יש מקום להשתמש בו, ולו באופן חלקי, בסביבה הקלינית. אם אכן מטופל מציג 5 נתונים אלו יש בהחלט מקום להניח כי לוקה בפריצת דיסק סימפטומטית (מובהקות גבוהה). אם אינו מציג את כל הנתונים, עדיין יתכן כי לוקה בפריצת דיסק סימפטומטית (הרגישות 70%) המסתמנת באופן פחות שגרתי וכאן חשוב ניסיונו של הרופא הבודק.

כל זאת מדוע? בלטי דיסק ואף פריצות דיסק מודגמות בבדיקות CT ו MRI במטופלים שכלל אינם מתלוננים על כאבי גב או הקרנה לגפיים, לכן המפתח לאבחנה ובוודאי לטיפול אינו בדיקת הדמייה אלא תלונות וממצאים באנמנזה ובבדיקה הגופנית.   

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<