מאמרי מערכת

העברת העצב הצוואר השביעי הנגדי לטיפול בשיתוק ספסטי של היד/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

26/01/2018

בפגיעות מוחיות בהמיספרה אחת כתוצאה מאוטם מוחי, חבלת מוח או שיתוק מוחין, שכיחה מאד פגיעה ספסטית בגפה העליונה הנגדית. הפגיעה בגפה נובעת הן מפגיעה במסלולים אינהיביטורים הגורמת לספסטיות והן מפגיעה בעצבים המוטורים של הגפה, הגורמת לחולשה וחוסר שליטה מוטורית.

במהלך ההתאוששות לאחר האירוע, אובחן ארגון עצבי מחודש בשתי הההמיספרות (גם ההמיספרה שלא נפגעה ונמצאת באותו הצד של היד הפגועה) כלומר, למרות מיעוט במסלולים עצביים ישירים בין ההמיספרה והגפה באותו הצד בבני אדם, יש עדות למעורבות ההמיספרה שלא נפגעה באירוע המוחי, בהתאוששות בתפקוד היד הפגועה, בעיקר בשליטה על תנועות הדורשות מיומנות ודיוק.

על סמך נתונים אלו, הניחו החוקרים כי ניתן לחבר את היד המשותקת להמיספרה המוחית באותו הצד, ע"י העברת סיב עצב צווארי ספינאלי שמקורו בצד שאינו פגוע. בגישה זו נעשה שימוש בפגיעות בפלקסוס הברכיאלי. הפלקסוס הברכיאלי בנוי מהעצבים הספינאליים C5-C8 ו D1. הפלקסוס מהווה מוצא ל 40-69 אלף סיבי עצבים המעצבבים את הגפה העליונה. שורש עצב C7 מספק כ 20% מסיבים האלו ופעולתו לרוב חופפת לפעולת עצבים אחרים. משום כך במקרי פגיעה, ניתן להקריב אותו לטובת העברה לצד השני. הנזק באותו הצד במקרים אלו הוא לרוב חולשה ונימול החולפים בהמשך. 

מטרת המאמר: החוקרים הציגו את ניסיונם בהעברת שורש עצב C7 מהצד הבריא לצד הפגוע בשיתוק ספסטי ובדקו מהי יעילות העברה זו באמצעים שונים

שיטות: מחקר אקראי מבוקר, הכולל מטופלים שלקו בהמיפלגיה על רק פגיעה מוחית מאוטם, חבלה או שיתוק מוחין. בעקבות פגיעה זו, הגפה העליונה בצד שני הייתה ספסטית וחלשה. נכללו מטופלים בגילאים 12-45 שנים, גברים בלבד, אשר טופלו לפחות 5 שנים בפיזיותרפיה ללא המשך שיפור. תחושה וכוח בגפה המעורבת היו ירודים אך קיימים.

המטופלים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצה שעברה העברת עצב C7 ליד הפגועה ולאחריה שיקום ולקבוצה שטופלה בשיקום בלבד.

מהלך הניתוח: חתך מעל הסטרנום, זיהוי עצב C7 בצד הבריא, שחרור שלו וחיתוכו דיסטלית לפני חיבורו לעצבים נוספים. העברת העצב בין הוושט לעמוד השדרה לצד שני וחיבור שלו אל עצב C7 בצד המשותק. העצב בצד המשותק נחתך ושוחרר כמה שיותר פרוקסימלית.

תהליך השיקום היה זהה בשתי הקבוצות וכלל פיזיותרפיה 4 פעמים בשבוע למשך 12 חודשים. הטיפול כלל תרגול אקטיבי, שמירת טווחי תנועה, ריפוי בעיסוק, אקופונקטורה, עיסוי ושימוש במחוכים. ההבדל היחידי בין הקבוצות, היה שימוש בגבס בתקופה האחר ניתוחית בקבוצה המנותחת. 

תוצאות: המדד העיקרי להערכת התוצאות היה דירוג לפי Fugl-meyer המקובל להערכת התאוששות גפה עליונה במקרי אוטם מוחי. הדירוג כולל 33 סעיפים. בכל סעיף ניקוד 0 פירושו אינו מסוגל לבצע, 1 מבצע חלקית ו 2 ביצוע מלא. הדירוג מתייחס לכתף ומרפק ושורש יד ואצבעות. ההערכה בוצעה כל חודשיים עד שנה לאחר ההתערבות.

התוצאה המשנית הייתה הערכה לפי דירוג Ashworth מתוקן המתייחס למידת הספסטיות. הסולם הופעל למרפק, אמה, שורש יד, אגודל ו 4 אצבעות וכן לטווחי תנועה ושימוש בגפה.

עוד בדיקות שנועדו להעריך תוצאות ולהשוות בין שתי הקבוצות היוMRI , בדיקות גירוי חשמלי, לעצבים צוואריים ומדידת תגובה ביד הפגועה וכן גירוי מגנטי מוחי טרנס-קרניאלי של כל המיספרה, ובדיקת ההשפעה ביד הפגועה. כתופעות לוואי נבדקו כוח שריר, תחושה והבדל בין שתי נקודות באמה ובכף היד בצד הבריא (הצד ממנו נלקח שורש C7 והועבר לצד שני).

מטופלים: 36 מטופלים נכללו במחקר, 18 בכל קבוצה. פרק הזמן בין האירוע המוחי לבין הניתוח היה 15 שנים בממוצע (+9 חודשים בקבוצה המנותחת ו 8 חודשים בקבוצת הביקורת). הסיבות לפגיעה המוחי היו שבץ מוחין, חבלות מוח, שיתוק מוחין ואנצפליטיס. בהערכות התפקודיות ודרגת הספסטיות רמת הפגיעה בשתי הקבוצות הייתה דומה.

שנה לאחר הניתוח נצפה הבדל משמעותי מאד בסולם תפקודי לטובת הקבוצה המנותחת. השיפור לא היה תלוי במחלת הרקע שגרמה לפגיעה המוחית. שיפור ניכר במדד הספסטיות נמצא בקבוצה המנותחת לעומת קבוצת הביקורת. כמו כן בקבוצה המנותחת נמצא שיפור משמעותי בטווחי התנועה של המרפק (23 מעלות בממוצע) תנועות סיבוביות של האמה (36 מעלות בממוצע) ותנועות בשורש היד (49 מעלות בממוצע). בקבוצת הביקורת השיפור בזוויות אלו היה זניח. בבדיקת מטלות תפקודיות ביד הפגועה, נצפה שיפור משמעותי בקרב הקבוצה המנותחת לעומת קבוצת הביקורת. 

פוטנציאל פעולה בסיב עצב מוטורי נמדד על שריר אקסטנסור קרפי רדיאליס המשותק לאחר גירוי  שורש עצב C7 בצד הנגדי של השריר הפגוע. פוטנציאל זה נמצא בקרב 8 מנותחים בחודש 6 לאחר הניתוח, 14 מנותחים 8 חודשים לאחר הניתוח ובקרב כל המנותחים 10 חודשים לאחר הניתוח.

גירוי מגנטי טרנסקראניאלי של ההמיספרה הפגועה הפיק תגובת שריר בשריר אקסטנסור קרפי רדיאליס בשתי הקבוצות, אך 10 חודשים לאחר הניתוח נמדדה תגובה זו גם לאחר גירוי ההמיספרה שלא נפגעה בקבוצה המנותחת.

תופעות לוואי הקשורות לניתוח כללו כאבים בגפה או בכתף ב 13 מהמנותחים (8 בקבוצת הביקורת) תחושת גוף זר בבליעה בקרב 12 מהמנותחים והתעייפות ב 15 מהמנותחים. בצד הגפה ממנה נלקח שורש העצב נמצאו נימול בכף היד ב 16 מטופלים, חולשה של מיישרי מרפק ב 15 מנותחים ובקרב 16 מנותחים חולשה ביישור שורש היד. לאחר 3 חודשים החולשה חלפה ב13 מהמנותחים והנימול נותר במקרה אחד בלבד.

דיון: במחקר נבדקו השפעות העברת עצב C7 מהצד הבריא לעצב C7 בצד המשותק כתוצאה מפגיעה מוחית כרונית. לאחר 12 חודשים נצפה שיפור משמעותי בתפקוד היד המשותקת במטלות תפקודיות, במידת הספסטיות ובכוח. השיפור נצפה בשני שלבים. שיפור בספסטיות נמצא מייד לאחר הניתוח, כנראה בעקבות חיתוך שורש ב7 בצד הפגוע ולכן הפחתה בגירויים לטונוס גבוה. השלב השני בשיפור, בעיקר בכוח ובתפקוד, נצפה לאחר 10 חודשים, משך זמן זה התרחשה ככל הנראה ריגנרציית העצב מהחיבור בין עצב C7 המועבר לעצב C7 בצד הפגוע. השיפור הקליני העיקרי נצפה במקביל לעדות להיווצרות הקשר בין ההמיספרה בצד C7 המועבר לבין היד המשותקת. לאחר שנה מהניתוח יכולת השימוש ביד הפגועה השתפרה משמעותית במנותחים. הם נעזרו ביד הפגועה במטלות שגרתיות כגון לבישת בגדים, סחיטת מגבת, קשירת שרוכים ושימוש בטלפון נייד.

Zheng MX, Hua XY, Feng JT, Li T, Lu YC, Shen YD, Cao XH, Zhao NQ, Lyu JY, Xu JG, Gu YD, Xu WD. Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for Spastic Arm Paralysis. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):22-34

הערות העורך: מחקר מעניין חשוב אולי אפילו פורץ דרך. ובצדק פורסם בעיתון כה מכובד. בפגיעות מוחיות עיקר תפקידנו כאורתופדים מתרכז בטיפול עזר באיברים שנפגעו בעקבות הנזק המוחי. סיבת המחלה הייתה הפגיעה המוחית, הטיפול שלנו התמקד בטיפול לא בסיבת המחלה, אלא בביטוי הפגיעה בגב ובגפיים. שחרור שרירים מקוצרים, אוסטיאוטומיות לתיקון מנחי גפיים לקויים הזרקות בוטוקס לסינפסות פריפריות וכדומה. במחקר הנוכחי הצליחו החוקרים להשיג שיפור משמעותי בטונוס, תפקוד וטווחי תנועה ע"י הבאת הוראות עצביות חדשות מההמיספרה שלא נפגעה. כלומר טיפלו בעקיפין בסיבת המחלה. היד פגועה כי אין לה גירוי עצבי מתאים? הבה נספק לה גירוי עצבי ממקור אחר. האידיאלי יהיה אמנם לתקן את הפגיעה הכרונית בהמיספרה הפגועה עצמה, אך זאת אין אנו יודעים בינתיים לעשות בצורה טובה. העברת עצב צווארי בלתי פגוע, במחיר תופעות לוואי קלות וחולפות ברובן, הוא אמצעי אלגנטי ויעיל להפחתת הנזק ושיקום הגפה הפגועה. 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<