מאמרי מערכת

איך להשיב לדרישה בלתי ראויה של מטופל/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

11/02/2018

גישה בת 5 שלבים המסייעת לומר "לא" לבקשות בלתי ראויות, ללא פגיעה ביחסי רופא מטופל

"ד"ר תעשה לי טובה" היא אמירה נפוצה, שיכולה לאתגר כל מערכת יחסים בין רופא ומטופל. לעיתים קרובות מטופלים מבקשים בקשות, שלדעת הרופא אינן מוצדקות. אישור היעדרות מבית הספר או מהעבודה, אישור לתרופות נרקוטיות, בדיקות יקרות, לכל אלו תתכן אמנם הצדקה, אך מה קורה כאשר לדעת הרופא הבקשה אינה מוצדקת?  במקרים אלו תחושת אי נוחות וריחוק מציקה לרופא. יש שהרופא נעתר לבקשה, אך לאחר מכן מצטער על כך. יש רופאים המסרבים בתגובת "שלוף", מה שעלול לפגוע בביטחון המטופל ברופא, להאריך את הביקור ולגרום במהלך הביקור לכעסים משני הצדדים.

המיומנות לומר "לא" למטופל בדרך אפקטיבית ומקצועית, המשקפת גישה טיפולית אחראית כלפי המטופל, תוך שמירת הרגשתו הטובה של הרופא, אינה נרכשת בקלות.

המחברים ממליצים על אימוץ גישה לטיפול בבקשות בלתי ראויות של המטופלים. הגישה קלה לזיכרון, סטנדרטית ופשוטה לביצוע. מבוססת על 5 שלבים לפי האותיות FAVER

F (Feeling) השלב הראשון ההכרחי הוא מודעות הרופא להרגשת אי הנוחות שלו אשר מקורה בבקשת המטופל. לעתים מזומנות אנו מומחים בהכחשה והימנעות מרגשות שליליים. תנאי הכרחי להתמודדות בבקשה הבלתי נאותה של מטופל, הוא ההכרה כי בקשה זו גורמת לנו לאי נוחות. לתרגול הכרה זו מצורפות מספר דוגמאות:

1.      ד"ר האוקסיקודון אינו עובד, תעלה לי את המינון.

2.      תשלח אותי ל MRI לכאבי הגב שלי.

3.      זומנתי למילואים, תן לי אישור לא ללכת.

4.      תמלא בבקשה את הטופס הזה כדי שאקבל כיסא גלגלים חשמלי.

אם למקרא הבקשות האלו אין הרופא חש אי נוחות, הוא כנראה מדמיין מצב, בו הבקשה הנ"ל מוצדקת. למשל המטופל באמת אינו יכול לצאת למילואים, כי כאב הגב שלו חמור מאד. אבל אם אין ברקע מצב המצדיק את הבקשה, יכולה להתעורר תחושת אי נוחות ותתכנה המחשבות הבאות

1.      המטופל "עובד עלי" ומנסה לנצל אותי

2.      אני מרחם עליו

3.      לא קל לי לסרב לבקשתו

4.      הוא ממש יתרגז אם אסרב לו

5.      היא תתלונן עלי אם אסרב לבקשתה  

A (Analyze) הצעד השני לנתח את המחשבות הגורמות לאי הנוחות. מחשבות אלו יכולות להיות: "הסכמה לבקשה פירושה רפואה לא טובה" ו/או "הסכמה לבקשה אינה חוקית, נוגדת את המדיניות או כרוכה בחוסר יושר". ברוב המקרים יוכל הרופא לעמוד מיד על הסיבה להרגשת אי הנוחות.

V (view) הצעד השלישי הוא להתייחס למטופל באורח החיובי ביותר. מספר גורמים, כולל היכרות קודמת עם המטופל, מאפייני אישיות מסוימים, לחץ זמן, שחיקה ועייפות עלולים להוביל אותנו למחשבה, כי המטופל יודע שבקשתו אינה "תקינה" או אינה "נכונה". הנחה כזו עלולה להוסיף לתחושה השלילית כלפי המטופל ולסבך עוד יותר את יחסי רופא מטופל.

התייחסות למטופל באורח החיובי ביותר, ויציאה מנקודת הנחה כי הוא אינו יודע שבקשתו איננה תקינה, תאפשר לנו להשיב למטופל באורח חיובי יותר, תחזק אותנו, ותתרום לאינטראקציה שבין הרופא והמטופל.

יש לזכור כי אי ההבנות בין הרופא והמטופל בנושאים רפואיים שכיחות למדי ואינן מתפתחות על רקע אישי. כפי שברור לנו כי למטופל הלוקה בסוכרת יהיו ערכי סוכר גבוהים, כך צריך להיות לנו ברור, כי מטופל מכור לסמים, ישקר על מנת להשיג את מבוקשו. (במקרה בו מבקש למשל להעלות מינון תרופות נרקוטיות).

יהיו שיאמרו, כי ההבנה שהמטופל מרמה אותנו או מנסה לנצל אותנו, תעזור לנו להימנע מנקיטה בפעולה שאיננה נכונה. יתכן כי גישה זו נכונה לגבי חלק מהמטופלים אך הכללתה על כל המטופלים תפגום משמעותית הן ביחסי רופא מטופל והן בשקט הנפשי של הרופא. (שהרי להגיע לעבודה ולהרגיש כי המטופלים כולם או רובם מנסים לרמות אותנו, יוליך אותנו מהר מאד לשחיקה מוגברת ולחוסר שביעות רצון ממקצוע הרפואה)

E (Explcity) הצעד הבא הוא הצהרה פשוטה וברורה שתבהיר למטופל כי בקשתו אינה ראויה, כיוון שמשקפת רפואה לקויה או אינה חוקית, גובלת בחוסר יושר או נוגדת את המדיניות המוצהרת. ניתן לגבות הצהרה הזו בהסבר קצר אבל יש להימנע מכל הבאים:

1.      יש להימנע מהסבר ארוך. הסברים ארוכים משקפים לעיתים קרובות לחץ או חוסר בטחון. ככל שהרופא ידבר ויסביר יותר, הסיכוי שיסטה מההצהרה, כי הבקשה למשל משקפת רפואה לקויה, גדול יותר. הסבר ארוך פותח פתח לוויכוח. שיגזול זמן, יתיש את הרופא ויגרום לתסכול גובר אצל המטופל. אם הרופא נשאר ממוקד בהצהרתו, כי הבקשה לקויה מטעם מסויים, למטופל יכולת מוגבלת למיקוח.  

2.      אל לרופא להתייחס להרגשתו האישית. אמירה מעין "אינני מרגיש נוח להעלות לך את מינות הנרקוטיקה" יכולה להרגיז את המטופל. הרגשת הרופא אינה מעניינת את המטופל. בנוסף, הצהרה כזו יכולה לטעת אצל המטופל את התחושה, כי חוסר הנוחות של הרופא הוא נושא עליו ניתן להתווכח.

3.      אל לרופא להצהיר הצהרה מסוימת ואח"כ לסגת ממנה. גישה בזו תערער את אמון המטופל ברופא ויכולה לגרום להמשך וויכוח.

4.      אל לרופא לסטות ולו במעט מעקרון הרפואה הטובה או לוותר "רק הפעם". אם הכאב של המטופל אינו מצדיק טיפול בנרקוטיקה, אין לרשום נרקוטיקה. מתן מינון מופחת או "אתן לך רק הפעם, הוא רפואה לקויה. אמירה מסוג "אינני אמור לתת לך אישור רטרואקטיבי לימי מחלה אותם לקחת על דעת עצמך, אבל אתן לך רק הפעם" הוא פתח מסוכן להמשך דרישות ולחצים מצד המטופל.

R (Reestablish rapport) זהו הצעד האחרון בגישת ה FAVER. פירושו לשחזר את מערכת היחסים ההולמת עם המטופל. אין מקום להצהרות אמפאתיות מסוג "אני יודע שזה לא מה שרצית" או "אני רואה שאתה מתוסכל", יש ללמוד לקבל את רגשותיו השליליים של המטופל ואין צורך לצמצמם או לתקנם כאשר מדובר בסירוב לבקשה בלתי ראויה.

מהלך מומלץ, הוא להפגין הזדהות חלקית עם המטופל, כך שהמטופל יווכח לדעת כי הוא אכן הובן, אך בקשתו אינה ראויה. המחברים מציעים שימוש ב I wish…"" ובעברית "הלוואי ש..." כך למשל הלוואי שהשימוש באוקסיקודון היה נטול סיבוכים, אבל במקרה שלך אין זו תרופה בטוחה ותופעות הלוואי רבות". או למשל "הסיבות שלך לא לשרת במילואים אמנם טובות והלוואי שיכולתי לאשר לך חופשת מחלה, אבל יהיה זה חוסר יושר מצדי לכתוב לך אישור רפואי. מי שנוקט בגישה כזו, חשוב שאכן יבין את המטופל ואת בקשתו, גם אם אינו מאשר אותה.

מבחר תגובות של המטופל: גישת ה FAVER אינה קלה למתחילים אך יישומה הופך קל יותר עם תרגול. מפתיע להיווכח עד כמה מטופלים משלימים עם הגישה הזו, למרות שאינם מקבלים את מבוקשם. יש שיגדילו עשות ואף יאיימו כי ילכו לרופא אחר או שיגישו עלינו תלונה, תגובות אלו הן בד"כ תסמין של המחלה ואינן משקפות את הערך שלנו או של הטיפול שלנו.

תתכנה גם תגובות קיצוניות יותר, אך אלו נדירות למדי. איומים, טריקת דלתות, קללות, זריקת חפצים וכדומה. במקרים אלו, חובה לנקוט מדיניות ברורה ואחידה. סילוק מטופלים והזעקת משטרה או בטחון, הם צעדים בהם יש לנקוט כאשר הצוות הרפואי חש מאויים.

גישת ה FAVER אינה מושלמת. גם כאשר הרופא עושה הכל נכון, התוצאה עלולה להיות לא טובה. יתכן שהרופא ירגיש כי הגישה לא הייתה יעילה במקרה מסויים ויחליט לא לנקוט בה שוב. אבל יש לזכור כי לעיתים תוצאה לא טובה היא בלתי נמנעת ברפואה. יש מטופלים שבמצב מסויים או בפרק זמן נתון, אין אנו יכולים לעזור להם. זהו חלק מהחיים, חלק מהרפואה. אין אנו יכולים לקחת אחריות על רגשות המטופלים ועל תגובותיהם.

המחברים סבורים כי אימוץ גישת ה FAVER יקל מאד על  הרופאים בתרחישים שכיחים מאד בעבודתם.

Kane M, Chambliss ML. Getting to No: How to Respond to Inappropriate Patient Requests. Fam Pract Manag. 2018 Jan/Feb;25(1):25-30

הערות העורך: המאמר פורסם אמנם בירחון רפואת משפחה, אבל ניתן ליישם את העקרונות המוצעים בכל מקצוע, ובאורתופדיה בוודאי. ההיגיון בבסיס העיקרון פשוט. יש להימנע מוויכוחים עם המטופל, אין לוותר על עקרונות מקצועיים, אין לעבור על החוק או לרמות, ויש לשמר את יחסי רופא מטופל.

איך ממלאים את כל הנ"ל?

5 שלבים המתאימים בעברית ל: רם נפש

ר פירושו להיות מודע לרגש שמעוררת בנו הבקשה של המטופל. (ההרגשה יכולה להיות כעס, חשש, אכזבה וכן הלאה)

מ פירושו מהי המשמעות של ציות לבקשה הבלתי נאותה (יכול להיות רפואה לא טובה, עבירה על החוק, רמאות, או סתירה למדיניות המוצהרת)

נ פירושו נקודת הראות של המטופל. יש לנסות להאיר את המטופל באור החיובי ביותר ולא להניח כי הוא במודע מנסה ל"עבוד" עלינו או לנצל אותנו.

פ פירושו פשטות. יש להסביר בקצור ולעניין מדוע אין אנו יכולים להיענות לבקשה (כי הבקשה אינה עומדת המבחן רפואה טובה או אינה חוקית, גובלת בחוסר יושר או בניגוד למדיניות.

ש פירושו שיקום יחסי רופא מטופל. אמפתיה היא העיקרון המנחה בשלב זה ושימוש במילה "הלוואי ש," או "לו ניתן היה" יכול לשקף אמפתיה ועמידה על עקרונות הרופא. 

וזה עובד, גם בארץ, גם על המטופלים חסרי הסבלנות ואפילו על אלו המאיימים כי יעזבו את הקופה. בהצלחה!

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני