מאמרי מערכת

פציעות שכיחות בריצה, הערכה וטיפול/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

28/04/2018

ספורט הריצה זוכה לעדנה בעולם כולו ובהחלט גם בארצנו. הריצה מהווה תרגול מצויין ומבחינה מטאבולית שקולים מולה רק שחייה מאומצת ורכיבה על אופניים. פציעות הכרוכות בספורט הריצה שכיחות יחסית. בקרב רצים מתחילים השכיחות השנתית של פציעות מוערכת ב 27% מכלל הרצים, 32% בקרב הרצים ריצות ארוכות ו 52% בקרב רצי המרתון.

כ 80% מפציעות הריצה הן פציעות עומס יתר. רוב הפציעות סביב הברך, שרירי ההמסטרינגס, עצם השוק, קרסול ופסיה פלנטרית.

בין הפציעות החדות בולטים נקעים בקרסול מתיחות המסטרינגס.

דלקת של גיד הפיקה: זו הפציעה השכיחה ביותר באצנים. הכאב ממוקד לקוטב תחתון של הפיקה לאחיזת הגיד, מישוש מקומי גורם לרגישות ורכינה על רגל אחת מעוררת כאב. בהדמיית על קול האבחנה חד משמעית. הטיפול שמרני ומתבסס על תרגילים אקסצנטריים. טיפול בטייפינג או גלי הלם אינו יעיל. טיפול כירורגי מכוון למטופלים שלא חל שיפור במצבם לאחר לפחות 3 חודשי טיפול שמרני.     

סינדרום כאב פטילופימוראלי: בסינדרום זה אופייני כאב בחלק קדמי של הפיקה מאחורי הפיקה (בחלק הפנימי של הפיקה). הכאב מוחמר בפעילויות המאמצות את המפרק, כגון עלייה ובעיקר ירידה במדרגות, רכינה וריצה. תתכנה גם תלונות על אי יציבות וחריקות. טראומה כגורם שהתחיל את הכאב או ממצא של נוזל תוך מפרקי אינם אופייניים לפציעה זו. ממצאים בבדיקה הכוללים כאב ברכינה, כריעת ברכיים או כאב המופק בהתנגדות ליישור הברך, מחזקים מאד את סבירות האבחנה. עוד אופייני באנמנזה כאב בקדמת הברך המופיע לאחר קימה מישיבה ממושכת (התיאור קלאסי של קימה לאחר ישיבה בהצגת תיאטרון או צפייה בסרט).

הטיפול העיקרי שמרני. בסקירת ספרות נמצא כי טיפול יומיומי משך 6 שבועות שעיקרו גמישות שרירים ובניית כוח שריר יעיל ביותר. אמצעים נוספים כגון טייפינג, מחוכים למיניהם ועל קול טיפולי לא הוכחו כיעילים. NSAID נמצאו יעילים לטוח קצר אך לאחר 3 חודשים אין עדיפות לטיפול בNSAID לעומת פלצבו.

הסינדרום של האיליוטיביאל בנד (ITB): בסינדרום זה הכאב בחלק הצדדי של הברך ונובע מחיכוך של ה ITB בקונדייל הלטרלי של הפימור כ 2 ס"מ מעל קו מפרק הברך. עיקר הכאב בעת כיפוף הברך בזווית של 20-30 מעלות. הכאב מוחמר בריצה ויש שמלווה ב"קנאק" או בתחושת "קפיצה" של הגיד. תחילה הכאב מופיע בריצה בלבד, אך בהמשך יכול להופיע גם במנוחה. בבדיקה הפיזיקלית לחיצה על הגיד 2 ס"מ פרוקסימלית לקונדייל הפימוראלי הלטרלי וביצוע תנועות כיפוף ויישור (0-60 מעלות) גורם לכאב בכיפוף 30 מעלות.

הטיפול מבוסס על חיזוק אבדוקטורים ושיפור הגמישות של ה ITB וההמסטרינגס. שילוב של NSAID במתיחות נמצא יעיל. בכישלון טיפול שמרני ניתן לנסות הזרקת סטירואידים וכן טיפול כירורגי.   

נקעים של הקרסול שכיחים יחסית באצנים ונובעים לרוב מתנועת אינברסיה של הקרסול ופגיעה ברצועות הלטרליות. באבחנה המבדלת יש לשלול שבר. ההחלטה לבצע צילום מושתתת על רגישות גרמית על הפטישונים ואי יכולת לפסוע מעל 4 צעדים מייד לאחר הפגיעה (בזמן הבדיקה בחדר המיון או במרפאה).  הטיפול המיידי כולל הגנה על הקרסול, לחץ מקומי, הרמה, מנוחה, וקירור מקומי. הנטייה היום היא הפעלה מוקדמת מבחינת טווחי תנועה. במחקרים אחרונים נמצא ערך רב לקיבוע פונקציונאלי חיצוני מסוג טייפינג או מחוכים למיניהם. מומלץ אף להשתמש במחוך משך 3-12 חודשים לאחר הפציעה במהלך אימון, על מנת לשפר יציבות ולמנוע נקעים חוזרים. בנוסף נמצאה חשיבות לתרגול שיקומי למניעת נקעים חוזרים.

דלקת גיד אכילס: מסתמנת לרוב ככאב בעקב כ-6 2 ס"מ מעל האינסרציה של הגיד. בכרבע  מהמקרים הכאב הוא באחיזה של הגיד לעצם העקב. האבחנה מתבססת על בדיקה קלינית. בדיקות על קול או MRI מסייעים באבחנה וניתן לגלות בעזרתן קרעים סמויים של הגיד.

הטיפול כולל חיזוקים אקסצנטריים. טיפול בגלי הלם עשוי לעזור במקרים בהם הדלקת באחיזת הגיד לעקב.

דלקת של הפסיה הפלנטרית: בדלקת זו הכאב בד"כ ממוקד לגבשושית המדיאלית פלנטרית של עצם העקב. הכאב חמור בעיקר בצעדים ראשונים לאחר קימה משינה ומשתפר בהמשך ההליכה. ממצא אופייני בבדיקה הוא רגישות נקודתית על הגבשושית הנ"ל, וכן רגישות לכל אורך הפסיה הפלנטרית, לעיתים אף חריקה, התעבות ונפיחות מקומית. מתיחה של הבהונות הגורמת למתיחה של הפסיה הפלנטרית מסיבה כאב. האבחנה קלינית, אך ממצא בעל קול או בצילום של עיבוי הפסיה מעל 4 מ"מ תומך באבחנה. ממצא נוסף תומך בהדמייה הוא הידקקות או אובדן של כרית השומן תחת העקב. ממצא רנטגני של "דורבן" בעקב אינו תומך באבחנה ולעיתים קרובות אינו נמצא בדלקת של הפסיה הפלנטרית.

הטיפול המומלץ הוא מתיחות של הפסיה הפלנטרית וחיזוק שרירים פלנטיפלקסורים. מדרסים התומכים בקשת האורכית מסייעים בהחלמה. הזרקת סטירואידים יכולה לשפר כאב מייד לאחר ההזרקה אך לאחר חודש אפקט זה אובד.

פציעות המסטרינגס:  פציעות אלו תתכנה אקוטיות (מתיחה או קרע חלקי) או כרוניות – דלקת של הגיד. הכאב לרוב בחלק המקורב של הגיד.

הטיפול המומלץ המיידי הוא מנוחה, קירור מקומי, חבישה לוחצת והרמת הגפה. בפציעות אקוטיות מומלץ לחזור לפעילות רק כאשר מסוגלים ללכת ולרוץ באופן רגיל. במסגרת השיקום מבצעים מתיחות של שרירי ההמסטרינגס.

דלקת כרונית של ההמסטרינגס מתאפיינת בכאב בחלק האחורי של הירך או בעכוז, המתפתח באופן הדרגתי. יש שהכאב קורן לפוסה הפופליטאלית. הכאב מוחמר בריצה ובישיבה.

בבדיקה הגופנית הרמת הירך בכיפוף 90 מעלות של הברך ויישור פתאומי של הברך גורמים לכאב. במסגרת הטיפול מומלצים תרגילים אקסצנטריים, במאמר אחד נמצא כי הזרקות סטירואידים עשויות להקל על הכאב. 

פציעות עצם השוק: תסמונת עומס של הטיביה המדיאלית הקרויה גם Shin splint היא פציעה שכיחה באצנים, בפציעה זו נגרם פריאוסטיטיס ושברים מיקרוסקופיים בחלק הקדמי של הטיביה. ההסתמנות היא כאב בשליש מרכזי או דיסטלי של הטיביה יותר בחלק הפוסטרומדיאלי. בבדיקה רגישות מקומית במישוש מקומי ותתכן גם נפיחות מקומית. בצילום אין מממצא אופייני. MRI רגיש יותר ממיפוי עצמות באבחון. הטיפול הוא מנוחה ממאמצים, מתיחה של שרירי הסובכים וטיביאליס פוסטריור.

שבר מאמץ של עצם השוק: עצם הטיביה היא העצם בה נגרמים שברי מאמץ בשכיחות הגבוהה ביותר באצנים. לאחריה לפי הסדר עצם הנביקולר, עצמות המסרק, עצם הירך ועצמות האגן. הסבירות לשברים אלו עולה כאשר חלה עלייה פתאומית בעומסים. המקום המועד לפורענות הוא שליש מרכזי ודיסטלי של הטיביה.

במסגרת הטיפול יש להפסיק ריצה וכל פעילות הגורמת לכאב למשך 6-8 שבועות. חזרה לפעילות יש לבצע באופן הדרגתי בהתאם לכאבים. בסקירות ספרות נמצא כי ספורטאים הלוקים בשברי מאמץ של הטיביה עלול להיעדר מפעילות למשך 3-10 חודשים

Arnold MJ. Moody AL.  Common running injuries: Evaluation and management. Am Fam Physician. 2018;97(8):510-516  

הערות העורך: ספורט הריצה זוכה לפופולריות רבה גם במחוזותינו. יש המתאמנים בקבוצות ריצה, יש המתאמנים על פי הדרכה באפליקציות שונות ויש המחליטים יום בהיר אחד לצאת ולרוץ ועושים זאת ללא תוכנית מסודרת. אלה וגם אלה עלולים ללקות בפציעות מטרידות שחלקן אף פוגע באורח החיים הרגיל ולא רק בריצה. מביניהם יש המחליטים להמשיך ולרוץ כי "הכאב מחשל" ו"אם נתעלם הוא יפוג", ובכך מחמירים את הפציעה והופכים פציעה קלה לכרונית שקשה להיפטר ממנה. יש לעומתם הסרים לרופא בתלונה על כל מיחוש קל או "שריר תפוס".

חובה עלינו כמטפלים להתייחס לכל התלונות ברצינות. יש להתרכז באנמנזה יסודית הכוללת היכן כואב, מתי בדיוק החלו הכאבים, האם זכורה חבלה ספציפית, נפילה או צעד לקוי, האם כואב כעת גם במנוחה, האם הכאב מעיר משינה? האם כואב מייד בתחילת ריצה, מתי הכאב נרגע, מהו הטיפול שעוזר ומה מחמיר ועוד. האנמנזה כוללת פרטים רבים, אך המפתח לאבחנה הוא בה. בדיקה גופנית מכוונת לאבחנה משוערת, תשלים ברוב המקרים את כל הנדרש לאבחנה נכונה ותכנון טיפול. שימו לב שברוב המקרים אין צורך בהדמייה נוספת וכי הטיפול אינו תמיד NSAID.

במקרים רבים כל הנדרש הוא הדרכה למתיחות, חיזוק שרירים וגירויים פרופיוצפטיביים (במסגרת פיזיותרפיה). לעיתים יש לשנות את "סביבת הריצה" (משטחים, נעלי ריצה, הימנעות מעליות וכדומה), ולעיתים לרדת בעומסים או לבצע הפסקה קלה בריצה, וכבר לתכנן איך ומתי לחזור, השתדלו להימנע מהמלצה על הפסקה גורפת בריצה. אמירה מסוג "תפסיק לרוץ - זה לא בשבילך" לא תזכה לשיתוף עולה מה"פריקים" האמיתיים של ספורט זה ותעשה עוול ברוב המקרים לאחרים, כיוון שהעיסוק בספורט זה מוסיף בריאות, משפר איכות חיים ואף תורם להארכת תוחלת החיים

ריצה נעימה!

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני