מאמרי מערכת

המלצות טיפול בהלוקס וולגוס/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

24/08/2018

בהלוקס וולגוס (HV) קיים עיוות בו הבוהן הראשונה סוטה חיצונית. מקור העיוות הוא סטייה במפרק מטטרסו-פלנגיאלי – (MPJ) וסטייה במפרק הטרסו-מטטרסל (TMT) הראשון. עיקר תשומת הלב ניתנת לממצאים בצילומים AP. מבוצעות מדידות של הזווית בין המסרק הראשון לשני (Intermetatarsal angle IMA), הזווית בין המסרק הראשון לגלילי הבוהן הראשונה (Hallux valgus angle -HVA), מקום העצם הצפה הסיסמואידית החיצונית, וכן הזוויות של שני המשטחים המפרקיים של המסרק הראשון (DMAA,  Proximal articular set angle). יש להבין, כי העיוות קיים למעשה ב 3 מישורים, ועיוות במישור הפרונטלי יכול להשפיע על ממצאי הצילום ב AP. כך למשל, פרונציה של המסרק הראשון משנה את ה DMAA  ואת מיקום העצם הצפה. על מנת להעריך היטב את המרכיבים התלת מימדיים של העיוות יש לבחון ממצאים אנטומיים בצילומי AP וצילומים צדדיים.

לפיכך התייחסות לממצאים במישור AP בלבד איננה מתקנת את העיוות ועלולה לגרום לתוצאות שאינן טובות ולחזרה של העיוות. ואכן מרבית הטיפולים הניתוחיים מתרכזים באוסטיאוטומיות בהן משנים את הזווית של המסרק הראשון במישור אחד (מתן זווית לעצם המסרק או החלקת פרגמנט עצם של המסרק הראשון). כלומר התיקון הוא במישור הטרנסרבלי בלבד (מדיאל לטרל) ללא התייחסות או תיקון של המנח הפרונטלי (סיבוב) והמנח הסגיטלי (אנטריור פוסטריור). בתיקון העיוות יש להתייחס גם לנקודת שיא העיוות (Apex of deformity) הקרוי גם Center of rotation of angulation  - CORA). חוקרים רבים טענו כי ה CORA בהלוקס וולגוס נמצא במפרק TMT ולא במפרק ה MTP.

הגדרות: חומרת ההלוקס וולגוס הוערכה בד"כ על פי זוויות וממנה נגזרו ההמלצות לסוג התיקון הכירורגי המומלץ. זווית IMA מתחת ל 9 מעלות היא תקינה. בין 9-11 עיוות קל, 11-16 בינוני ומעל 16 עיוות קשה. בהתאם הומלץ כי עיוות קל ניתן לתקן ע"י אוסטיאוטומיה דיסטלית, ועיוותים קשים ע"י אוסטיאוטומיה פרוקסימלית. עיוותים בהם גמישות גבוהה הומלץ לתקן ע"י פרוצדורות כפי שתוארו ע"י לפידוס (איחוי של המפרק בין הקונאיפורם הפנימי למסרק 1). למרות הסתמכות על הזוויות הנמדדות, במספר מאמרים הוטל ספק באמינות של מדידת הזוויות בעיקר של ה IMA וה DMAA. עם התפתחות טכנולוגיית ה CT התחילו חוקרים להעריך את החשיבות התלת מימדית של העיוות, ובהתאם הונהגה קלסיפיקציה חדשה המבוססת על ניתוח תלת מישורי של העיווות (Triplane hallux valgus classification). על פי הגדרה זו סוג הניתוח המומלץ נגזר מזוויות HVA ו IMA ובנוסף מנוכחות פרונציה של המסרק הראשון כפי שמודגם בצילומי AP וצילומים אקסיאליים של הסיסמואידים. 

בעיוותים בדרגה 1 אין רוטציה של המסרק הראשון, ניתן לתקן ע"י אוסטיאוטומיות בבסיס או בדיאפיזה של המסרק. אבל עיוותים כאלו מהווים רק 12.7% מסך עיוותי ההלוקס וולגוס. בעיוותים דרגה 2 קיים סיבוב של המסרק (פרונציה) עם או ללא סובלוקסציה של הסיסמואיד המדיאלי. במקרים אלו יש לבצע תיקון גם של המרכיב הסיבובי של העיוות (87.3% מסך עיוותי ההלוקס וולגוס) עם או ללא שחרור של הסיסמואיד. סוג 3 מתייחס לעיוות הלוקס וולגוס המהווה חלק ממטרסוס אדוקטוס ובו יש לתקן את הסטייה של עצמות מסרק 2 ו 3 (אוסטיאוטומיה בבסיס המסרקים) בנוסף לעיוות במסרק הראשון. בעיוות מסוג 4 קיים ארטוזיס של מפרק MTP ובאלו בד"כ מומלץ לבצע ארטרודזיס של המפרק. בניתוח עצמו נבדקת התנועתיות של מפרק הטרסומטטרסלי הראשון, האוסטיאוטומיה פרוקסימלית ומתוכננת כך שמלבד תיקון הזווית בין המסרק הראשון לשני יבוצע גם תיקון של סיבוב המסרק הראשון (מישור פרונטלי). הקיבוע מתבצע בשתי פלטות דורסלית ומדיאלית ב 90 מעלות זו לזו כך שמושגת יציבות ניכרת המאפשרת נשיאת משקל מוקדמת.

תוצאות: במחקר שנערך במספר מרכזים וכלל 49 מטופלים שנוצחו בשיטה זו נמצא כי בנשיאת משקל מיד לאחר הניתוח לא נמצא כשל בחיבור באף לא מקרה אחד.

המחברים מציינים כי עד יולי 2017 נותחו 1500 מטופלים בשיטה זו.

Santrock RD, Smith B. Hallux Valgus Deformity and Treatment: A Three-Dimensional Approach: Modified Technique for Lapidus Procedure. Foot Ankle Clin. 2018 Jun;23(2):281-295

הערות המחבר: בחרתי לסקירה במאמר זה, על מנת להדגיש שתי נקודות עיקריות. האחת היא הצורך להתייחס לעיוות התלת מימדי הקיים בהלוקס וולגוס. בשיטות הקלאסיות של תיקון הלוקס וולגוס נהגנו להתעלם ממרכיב זה.

 הסיבה השנייה היא איכות קיבוע האוסטיאוטומיה. בעבר לאחר ניתוחים אלו נעשה שימוש בברגים, סיכות או פלטות וחל איסור על נשיאת משקך משך חודש ולעיתים יותר. בשיטה המתוארת במאמר, מתאפשרת נשיאת משקל מיד לאחר הניתוח כיוון שהיציבות המושגת בקיבוע בשתי פלטות בזווית 90 מעלות זו לזו גבוהה.           

 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<