מאמרי מערכת

סקירת ספרות בנושא כישלונות וסיבוכים הכרוכים בהמיאפיפיזודזיס בילדים הלוקים במחלת בלאונט/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

22/10/2018

במחלת בלאונט מתרחשת פגיעה בחלק המדיאלי של לוחית הצמיחה המקורבת של הטיביה. לעיתים עלולה להופיע פגיעה דומה גם בלוחית הצמיחה הדיסטלית מדיאלית של עצם הירך, אם כי בחלק מהלוקים במחלה, תתכן גם צמיחה דווקא לוולגוס בירך הדיסטלית, כפיצוי לעמדת הוורוס בטיביה המקורבת. סיבת המחלה אינה ידועה אך קיים קשר לעומס גבוה על רקע השמנה ומנח וורוס מוקדם של הברך.

בשונה מעמדת וורוס פיסיולוגי בתינוקות, המשתפר לקראת גיל שנתיים, בבלאונט המנח מחמיר בהדרגה לאחר תחילת הליכה.

נמצא כי מחלת בלאונט המתפתחת מאוחר late-onset tibia vara (LOTV) שכיחה יותר בשחורים, היספנים, ובמקרים של השמנת יתר. בלאונט המתפתח עד גיל 3 שנים infantile tibia vara (ITV), שכיח יותר בבנות.

הטיפול הקלאסי כולל מחוכים בגיל הינקות, ובגיל מבוגר יותר אוסטיאוטמייה לוולגוס על מנת לשחרר את העומס מלוחית הצמיחה המדיאלית. לאחרונה התחדש העניין בטיפול ע"י מניפולציות על לוחית הצמיחה (המיאפיפיזיודזיס) על מנת לעצור את הצמיחה לוורוס.

מטרת המאמר הייתה להתמקד בסיבוכים ובכישלונות של המיאפיפיזיודזיס (צמיחה מודרכת Guided growth)במחלת בלאונט.

שיטות: סקירת ספרות נרחבת.

תוצאות: לאחר סינון קפדני בהתאם לדרישה מוקדמת, כך שיכללו רק מטופלים שטופלו לפי עקרון צמיחה מודרכת במחלת בלאונט וכן רק מחקרים הכוללים סדרת מטופלים ולא תיאור מקרה, נמצאו 12 מאמרים מתאימים לסקירה. במאמרים אלו נסקרו כ 260 מטופלים שלקו בלאונט בגילאים שונים. במחקר אחד, שעסק בבלאונט במתבגרים בגיל ממוצע 12 שנים וחצי, אשר טופלו בהמיאפיפיזיודזיס בעזרת סיכות (מהדקים – Staples), ובחלק מהמקרים בצירוף גירוד של לוחית הצמיחה הטיביאלית מקורבת מדיאלית, הובעה אכזבה מהשיטה, כיוון שמתוך 67 מטופלים 19 נזקקו לאוסטיאוטומיה מתקנת בהמשך, ב 10 נמצא עיוות שאירי וב 14 תיקון יתר לוולגוס. אחת הסיבות לאכזבה היא אי היכולת לצפות מראש מי מועדים לכישלון. במאמר אחר בו נכללו רק מתבגרים שלקו בבלאונט, בוצע ההמיאפיפיזיודזיס בסיכות, פלטות ילדים או פלטות בצורת שמינייה. נותחו 25 מתבגרים (38 רגליים). ה BMI הממוצע היה 39.1. במאמר דווח על 24 סיבוכים כולל 15 מקרים בהם המשתל נכשל, 8 מקרים בהם בוצע ניתוח חוזר ובמקרה אחד זיהום עמוק. הכישלונות היו בקשר ישיר למידת השמנה וחומרת העיוות. לכן המליצו המחברים לבצע המיאפיפזיודזיס במטופלים בעלי BMI נמוך יותר ומידת עיוות קלה יותר. מאמר נוסף כלל 49 מטופלים (64 רגליים) מתבגרים להם BMI ממוצע 40.7, שעברו המיאפיפיזיודזיס. כישלון הוגדר על פי סטייה של הציר המיכני מעל 4 ס"מ. אחוז הכישלונות הגיע ל 66%. גם כאן המסקנה הייתה כי אפיפיזיודזיס יכול להוות פתרון טוב במקרים בהם אין השמנה קיצונית וסטיית הציר איננה קיצונית. מאמר אחר סקר 26 ילדים ומתבגרים שלקו בבלאונט וטופלו בהמיאפיזיזיודזיס. ב 61% מהילדים וב 60% מהמתבגרים הושג ציר תקין. במקרים של כישלונות נמצא נדידה של הסיכות בחמישה מקרים, לוחית צמיחה קרובה לסגירה במקרה אחד (גיל כרונולוגי 15) וגשר בלוחית הצמיחה (Physeal bar) בו לא הבחינו לפני הניתוח. בשני מקרים נוספים, סטיית הציר הייתה כה גדולה, שהתיקון בצמיחה מודרכת לא היה מהיר דיו. צטופל אחד פיתח שוב וורוס לאחר הוצאת הסיכות (ריבאונד) ונזקק שוב להמיאפיפיזיודזיס. לעומתם, בשני ילדים הושג תיקון יתר, אותו תלו המחברים בהיעדרות מביקורות סדירות.

מחקר נוסף סקר המיאפיפיזיודזיס לבלאונט בעזרת פלטה בצורת שמינייה. הגיל ממוצע היה 9.4 שנים וBMI 36.9 בממוצע. ב 7 מטופלים( 8 רגליים),  נשבר הבורג המטאפיזרי. המחברים הסיקו כי פלטת שמינייה אינה חזקה דיה לטיפול בבלאונט.     

מחקר אחר בדק הצלחה של המיאפיפיזודזיס ב 12 מקרי בלאונט, מחציתם  של גיל הינקות ומחציתם של גיל הילדות. הגיל הממוצע בניתוח היה 4.8 שנים. ב 6 גפיים (מתוך 18) בוצע גם אפיפיזיודזיס של לוחית צמיחה דיסטלית לטרלית בעצם הירך. ב 18 מתוך 18 גפיים הושגה תוצאה טובה.

מאמר נוסף, שבדק אחוזי הצלחה של המיאפיפיזיודזיס בבלאונט, בחן את השפעת הניתוח על 30 מטופלים שלקו בבלאונט של גיל הילדות או ההתבגרות. 55% השתפרו, ב 33% לא חל שינוי ו 12% החמירו. המסקנה הייתה, כי הניתוח בשיטה זו הוא אופציה טובה לטיפול בבלאונט של המתבגר או של גיל הילדות המאוחרת. עם זאת הודגש כי דרגת השיפור בזווית איננה צפויה, בשל הליקוי בצמיחה המדיאלית בלוחית הצמיחה.   

מחקר אחר, בו בוצעה השוואה בין סיכות לפלטה שמיניה בהמיאיפיזודזיס, לא מצא הבדל באחוזי ההצלחה בין השיטות, אך נמצא כי אחוז הסיבוכים בקרב המטופלים שלקו בבלאונט לעומת מחלות אחרות בהן בוצע אפיפיזיודזיס היה גבוה יותר משמעותית (27.8% לעומת 6.7%).

דיון: ניתוחים לצמיחה מודרכת מסוג המיאפיפיזיודזיס מבוצעים שנים רבות. אחוזי הכישלונות בבלאונט גבוהים יחסית ככל הנראה משתי סיבות. האחת - ההשמנה הניכרת בה לוקים רבים מהמטופלים והשנייה היא חומרת העיוות. את הכישלונות ניתן לחלק לכישלונות הקשורים לטיב המשתל או לכישלונות הקשורים לעקרון הטיפול. כישלון המשתל כולל שבירה, שליפה והתרופפות. הועלתה סברה כי בבלאונט קיימת תנועה מוגברת בלוחית הצמיחה ולכן הסיכות נוטות להישלף והברגים של פלטות השמינייה להישבר. על מנת להימנע מתופעה זו, יש להשתמש בברגי פלדה שאינם חלולים או בפלטות בהן ניתן להכניס 4 ברגים. בעיות טכניות אלו ככל הנראה ניתנות לפתרון. קשה יותר להתמודד בכישלון להשיג תיקון למרות שהמשתל אינו כושל. גם במקרים אלו יש לנסות להשיג כמה שיותר תיקון או למנוע החמרה, כך שהאסוטיאוטומיה תהיה קלה יותר לביצוע.

לסקירת הספרות הנ"ל מספר מגבלות בולטות. האחת היא עירוב מאמרים הכוללים מספר מחלות נוסף לבלאונט, השנייה היא משך מעקב קצר יחסית שהסתיים לפני סוף הצמיחה, והמגבלה העיקרית היא קריטריונים שונים להגדרת כישלון.

המחברים מסכמים, כי למרות שהצמיחה המודרכת בבלאונט היא שיטת טיפול שאחוזי ההצלחה בה אינם אופטימליים, היא עדיין ממומלצת מאד. שיטה זו קלה יחסית, אינה "שורפת גשרים" וגם אם אינה מצליחה, ניתן לבצע תיקונים נוספים או אחרים. ולסיכום, בהמלצה על שיטת הטיפול, יש לשקול כל מקרה לגופו מבחינת חומרת העיוות, הגיל. השמנה והיענות למעקבים.

Burghardt RD, Herzenberg JE, Andre Strahl, Bernius P, Kazim M1. Treatment failures and complications in patients with Blount disease treated with temporary hemiepiphysiodesis: a critical systematic literature review. J Pediatr Orthop B. 2018 Nov;27(6):522-529.

הערות העורך: בלאונט היא דוגמא נוספת למחלה בה אין אנו מטפלים בסיבת המחלה אלא בתסמיניה. אין אנו יודעים מה גורם לליקוי בלוחית הצמיחה הטיביאלית-מקורבת-פנימיתאבל את תוצאות הליקוי  - וורוס של הברך וציר מיכני לקוי אנו יודעים שיש לתקן.

מסקנת המחברים ראויה לשבח, "נכון, אחוזי ההצלחה של המיאפיפיזיודזיס בבלאונט אינם מרשימים מאד סטטיסטית. אבל האופציה השנייה  - אוסטיאוטומיה של העצם, פירושה ניתוח נרחב בהרבה. יתכן  שתוצאותיו צפויות יותר אך הסיבוכים קשים יותר. לכן בהחלט: הבה ננסה תחילה פתרון פשוט יחסית, גם אם הסבירות שלא יפתור את הבעיה, עלולה להגיע לכדי שליש מהמקרים. תמיד אפשר יהיה לעבור לאופציה הכירורגית הנרחבת יותר.

כל הנ"ל בתנאי שמדובר בחולה בעל היענות גבוהה – כזה החוזר למעקבים (החמרת העיוות לעיוות וולגוס הוא סיבוך לחלוטין בלתי רצוי), וברופא המגדיר מראש מתי יוחלט כי ההמיאפיזיודזיס לא צלח ויש לבחון אפשרות טיפולית אחרת.    

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<