מאמרי מערכת

כתף קפואה, אבחנה וטיפול/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

20/04/2019

כתף קפואה הידועה גם כ Adhesive capsulitis, מאופיינת בעיקר בכוויצה-קונטרקורה של קופסית המפרק הגלנו-הומרלי. קלינית התלונות הן כאב, נוקשות ואי תפקוד של הכתף המעורבת. לעיתים קרובות התהליך מגביל עצמו, אך יתכן שיימשך שנים, ובחלק מהלוקים בו תפקוד הכתף לא יתאושש לחלוטין.

אפידמיולוגיה ומהלך טבעי: מעריכים כי כ 2-5% מכלל האוכלוסייה לוקים בכתף קפואה. שכיח בעיקר בנשים בגילאים 40-60 שנה. שכיח יותר בלוקים בסכרת ותת תפקוד של בלוטת התריס.

בעבר היה מקובל להניח, כי המחלה אורכת שנה עד שנתיים ובסופה התלונות חולפות לגמרי. מחקרים אחרונים סותרים את ההנחה הזו. בחלק מהמטופלים אין התאוששות מלאה של תפקוד הכתף. עוד נמצא כי עיקר השיפור בכאב ובטווח התנועה מופיע בשלב המוקדם.

תמונה קלינית: התלונה העיקרית היא כאב בכתף והגבלה ניכרת בטווח התנועה של הכתף. הכאב עמום, אינו נקודתי ויש שקורן לשריר הביצפס. ניסיון להרים את היד מעל הראש או להורידה אל מאחורי הגב מגרה את התחושה של הכאב והנוקשות. ההגבלה העיקרית בתנועה היא כיפוף קדמי, אבדוקציה וסיבובים. במחלה ממושכת תתכן אטרופיה של שרירי הגפה ואף הימנעות מהנפת היד בהליכה. בבדיקה הגופנית הרגישות למישוש מפוזרת ואינה נקודתית.

אבחנה מבדלת: כאב שמקורו במפרק אקרומיוקלוווקולרי ואז הרגישות העיקרית ממוקמת למפרק זה. מחלה דלקתית אוטואימונית הפוגעת במפרקים (SLE, RHA למשל) ובה לרוב הפגיעה במספר מפרקים ו/או הסתמנות רב מערכתית. בדלקת של גיד הביצפס הכאב ממוקד לגיד עצמו. בכאב שמקורו בניוון דיסק צוואר תהיה הגבלה בתנועות הצוואר וייתכנו סימנים נוירולוגים כמו ירידת תחושה וכוח גס בגפה העליונה. בליקוי של השרוול המסובב (RC) ובסובאקרומיאל בורסיטיס טווח התנועה הפסיבי מלא. 

בדיקות עזר: אין צורך בבדיקות דם שגרתיות אלא בחשד לתת תפקוד של בלוטת התריס או סכרת השכיחים יותר בכתף קפואה. צילום רנטגן יעיל בשלילת פתולוגיות אחרות בכתף כגון אוסטיאוארטריטיס של מפרק הכתף, שבר פתולוגי, נמק אווסקולרי בראש ההומרוס או הסתייידויות בשרוול המסובב. בדיקת הבחירה לאבחון כתף קפואה היא MRI ללא חומר ניגוד ובו ניתן להדגים התעבות של רצועה קורקוהומרלית הסננה שומנית במרווח השרוול המסובב תחת הקורקואיד והתעבות של הכיס (Recess) האקסילרי. עם זאת, יש להדגיש כי האבחנה בכתף קפואה מבוססת על בסיס קליני ואין חובה לבצע MRI אלא במקרה ספק.

טיפול: טרם הוכחה עדיפות של טיפול מסויים על פני אחרים. טיפול שמרני כולל פיזיותרפיה, טיפול בסטירואידים בכדורים או בזריקות למפרק, דיקור והרחבת החלל המפרקי (Hydrodilatation)  בהזרקה . טיפול פולשני יותר כולל מניפולציה בהרדמה או שחרור הקופסית של המפרק בארטרוסקופיה.

טיפול שמרני: אין הוכחה כי תרופות מסוג NSAID יעילות בשינוי מהלך המחלה. קורטיקו סטירואידים יעילים לטווח הקצר – עד 6 שבועות – בהפחת כאב ושיפור טווח תנועה, אך השפעתם אינה לטווח ארוך יותר. בשל הסיכון הכרוך בשימוש ממושך בסטירואידים, הטיפול בהם ברוב מקרי כתף קפואה אינו מומלץ. גם לגבי סטירואידים בזריקה תוך מפרקית אין הוכחה כי יעילים לטווח הארוך.

טיפול פיזיותרפי הכולל מוביליזציות ותרגילים הוא ברירת המחדל בטיפול בכתף קפואה למרות שאין הוכחה שיעיל יותר מטיפולים אחרים. יתכן כי שילוב של פיזיותרפיה והזרקת סטירואידים למפרק יעיל יותר מטיפול פיזיותרפי בלבד. הרחבת החלל המפרקי ע"י הזרקת חמור אלחוש בלחץ גבוה לתוך המפרק נמצא יעיל למדי בעיקר כאשר מבוצע ב 3 חודשים ראשונים למחלה.

טיפול פולשני יותר כולל ממניפולציה בהרדמה במטרה לשחרר את ההידבקויות בקופסית המפרק. לאחר טיפול לזה יש להמשיך בפיזיותרפיה. שילוב זו נמצא יעיל יחסית בהפחתת הכאב ושיפור בטווח התנועה.

במטופלים שאינם משתפרים ומוגבלים מאד בשל כאב או הגבלת תנועה יש לשקול טיפול נרחב יותר כמו שחרור הקפסולה בניתוח ארטרוסקופי

Ramirez J. Adhesive capsulitis: Diagnosis and management.   Am Fam Physician. 2019 Mar 1;99(5):297-300.

הערות העורך: כתף קפואה היא מחלה הידועה שנים רבות ולוקים בה מטופלים רבים. למרות שכיחותה הגבוהה יחסית ,עדיין לא נמצא טיפול יעיל חד משמעי המועדף על פני שיטות אחרות. באופן בלתי מפתיע, הטיפול השכיח גם במחלה זו, כולל NSAID שלא נמצאו יעילים בריפוי המחלה וסטירואידים בעלי יעילות חלקית. אין הוכחה ברורה כי פיזיותרפיה משפרת את מצבם של חולים רבים, אבל לעומת תופעות הלוואי הכרוכות בטיפולים התרופתיים, סביר הרבה יותר לנקוט בדרך טיפולית זו על פני מתן טיפול תרופתי ממושך. שילוב של פיזיותרפיה ודיקור וכן פיזיותרפיה והזרקה תוך מפרקית של סטירואידים, הוא צירוף מקובל שיכול בהחלט להניב תוצאות טובות.

הטיפול הפולשני הוא ברירת המחדל הבאה ויש לזכור כי מומלץ לנקוט בו בשלבים ראשונים של המחלה – היינו ב 3 החודשים הראשונים, כאשר טיפול שמרני אינו מביא לתוצאה המיוחלת.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני