מאמרי מערכת

הטיפול בעיוות הנוצר לאחר החלקה של ראש עצם הירך (Slipped capital femoral epiphysis-SCFE) / מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

05/01/2020

SCFE הוא ליקוי השכיח ביותר במפרק הירך במתבגרים. שכיחותו בעלייה בשל הנטייה להשמנת יתר בקרב מתבגרים. הטיפול בשלב החריף הוא ייצוב לוחית הצמיחה על מנת למנוע החלקה נוספת ואי יציבות של האפיפיזה. הסיבוך העיקרי ב SCFE בלתי יציב ובניסיון החזרה של ההחלקה הוא נמק אווסקולרי (AVN).

טיפול הבחירה ב SCFE הוא חיבור בעמדה ללא ניסיון החזרה (Pinning in situ). בטיפול זה משיגים ייצוב של ראש הפימור, אך אין מטפלים בעיוות שנגרם בהחלקה. בדרך כלל העיוות השאירי אינו גורם למגבלות משמעותיות בטווח הזמן המיידי, אך במחקרים לטווח ארוך, נמצא כי רמת הפעילות בקרב אלו בהם העיוות משמעותי ירדה, ותלונות לגבי כאב היו תכופות יותר. בעשור האחרון, הושם דגש על הקשר בין SCFE לצביטה פימורואצטבולרית (Femoro-acetabular impingement – FAI). נמצא כי שינוי המורפולוגיה של הפימור המקורב הנובע מ SCFE, גורם ל FAI, המתבטא בירידה בטווח תנועה, קרעים בלברום ונזק לסחוס המפרקי. במספר עבודות, בהן נסקרו מטופלים שעברו אוסטיאופלסטיקה של הפימור (תיקון העיוות הגרמי של צוואר הפימור), נמצא כי עיקר הנזק היה ללברום ולסחוס המפרקי בחלק הקדמי עליון של האצטבולום.

התלונות העיקריות הנובעות מהעיוות השאירי לאחר SCFE הן כאב, ירידה בטווח התנועה של מפרק הירך ותבנית הליכה לקויה. עצם קיום FAI מהווה סיכון משמעותי להמשך פגיעה בסחוס המפרקי וגרימת אוסטיאוארטריטיס בעתיד. לאור נתונים אלו מושם היום דגש על ניסיון מוקדם לתיקון העיוות השאירי לאחר הקיבוע הראשוני של SCFE.

פתולוגיה: ב SCFEA המטאפיזה המקורבת של הפימור מחליקה קדמית ובסיבוב חיצוני יחסית לאפיפיזה המקורבת הנותרת במקומה באצטבולום. החלק הקדמי צדדי של המטאפיזה בולט ועלול לגרום לצביטה בחלקו הקדמי של האצטבולום. בליטה זו מתבטאת במרווח צוואר ראש קטן יחסית (Head neck offset) וזוית אלפא גדולה יותר (זווית המגדירה את חומרת העיוות). בחלק מהמקרים נגרמת גם רטרוורסיה פימוראלית וקוקסה וורה.

העיוות במטאפיזה המקורבת יוצר צביטה מסוג Cam (בליטה בצוואר). עיוות זה מחולק לשניים: ב Cam שניתן להכלה (Inclusion) הבליטה בצוואר קטנה דיה, כך שנכנסת לתוך האצטבולום. כיוון שאינה מכוסה בסחוס היאליני, עלולה לגרום לשחיקת הסחוס באצטבולום, למרות שחומרת ה SCFE לא היתה קשה. ב Cam שאינו ניתן להכלה (Impaction) הבליטה המטאפיזרית בחלק הקדמי צדדי חובטת בשפת האצטבולום, גורמת לנזק בסחוס ההיקפי ובלברום הקדמי עליון ועלולה אף לגרום להיפרדות של הלברום בחלק התחתון אחורי בשל יצירת מנוף בחלק הקדמי עליון של הראש מול האצטבולום ותת פריקה אינפריורית בתנועות מסויימות. Cam מסוג זה מגביל טווח תנועה ועלול להפריע מכאנית בהליכה וישיבה.

הערכה: מטופלים הלוקים ב FAI מתלוננים על כאב במפשעה. יש שהכאב מתבטא גם בחלק הצדדי של הירך, בעכוז ובגב התחתון. לעיתים תתכן אף תלונה על כאבים בברך. התלונות מתגברות בפעילות בעיקר כאשר קשורה לרכינה, כיפוף ירכיים וישיבה ממושכת. תתכן הגבלה בטווח התנועה וקושי ברכיבה על אופניים.

בדיקה גופנית: בתבנית ההליכה יתכן סימן טרנדלנבורג, סטייה חיצונית של כף הרגל וצליעה אנטאלגית. ניסיון כיפוף הירך גורם לסיבוב חיצוני ואבדוקציה (סימן על שם Drehman). ב FAI יתכן כאב בכיפוף, אדוקציה וסיבוב פנימי.

הדמייה: בצילומי אגן במנח ישר וצפרדע (Frog) ניתן להדגים את ההחלקה, למדוד את זווית ההחלקה, זווית אלפא ומרווח ראש צוואר. יש להעריך את רוחב צוואר הירך התומך בראש הפימור, כיוון שב SCFE קשה הצוואר דק וקיים סיכון לשבר שלו במהלך אוסטיאוכונדרופלסטי או לאחריה. בצילומים מכוונים ניתן למדוד גם  זווית ביטא (צילום צדדי של מפרק הירך). זו הזווית בין שפת האצטבולום לבין מפגש ראש צוואר. ככל שזווית זו קטנה יותר הסיכון לנזק לסחוס האצטבולרי גדול יותר. (זווית תקינה 30 מעלות, ב FAI הזווית 5 מעלות).

 בתכנון הניתוח, מומלץ לבצע CT עם ריקונסטרוקציה תלת מימד, על מנת להחליט על הפרטים הטכניים של התיקון, כולל הצורך בתיקון רטרוורסיה פימוראלית. MRI מומלץ פחות בעיקר בשל הארטיפקט של הקיבוע המתכתי. אם הקיבוע הוצא, בדיקת MRI חשובה להערכת מצב הסחוס המפרקי, לפני החלטה על ניתוח משמר לעומת ניתוח Salvage.

טיפול: הטיפול המומלץ תלוי בחומרת ה SCFE ובמיומנות הרופא המנתח. האפשרויות הניתוחיות הן אוסטיאוכונדרופלסטיה (OCP) ארטקוסקופית, OCP פתוחה ואוסטיאוטומיה אינטרטרוכנטרית (ITO). 

עיתוי: תזמון הניתוח לתיקון העיוות שנוי במחלוקת. חלק נכבד מהמטופלים להם עיוות בולט בפימור המקורב, אינם מתלוננים על ירידת פעילות כיוון שבלווא הכי אינם פעילים גופנית. חלקם סיגל כבר הליכה בסיבוב חיצוני של הירך ולכן אפקט הצביטה מופחת והכאב פחות מגביל ומפריע. יש הטוענים, כי כיוון ששינויים בלברום ובסחוס המפרקי יופיעו גם במטופלים ללא תלונות, מומלץ לתקן את העיוות מוקדם ככל האפשר. אחרים - ואלו הרוב – נמנעים מטיפול לפני הופעת תלונות, כיוון שהטיפול בצביטה לאחר SCFE אינו חף מסיכונים.

ארטרוסקופיה של מפרק הירך: מקום הליקוי השכיח הוא ההיבט האנטרולטרלי של צוואר הירך. מיקום זה נוח לגישה ארטרוסקופית. האינדיקציה העיקר לטיפול OCP ארטרוסקופי הוא כאבי במפרק ירך ועיוות קל מסוג CAM. התוויות נגד כוללות SCFE קשה, עיוותים מסוג CAM הנמשכים פוסטרולטרלית, אצטבולום דיספלסטי, רטרוורסיה פימורלית, שינויים ניווניים בסחוס המפרקי המתבטאים בהידקקות הסחוס מתחת ל 2 מ"מ ומטופל שאינו משתף פעולה בהנחיות להגבלת פעילות או תוכנית שיקום. בשיוף הבליטה של הצוואר יש להימנע לא להרחיק מעל 30% מקוטר הצוואר, כיוון שאז הסיכון לשבר צוואר ירך עולה. היתרון בטיפול הארטרוסקופי הוא האפשרות לסקור את הסחוס המפרקי לבדוק ולתקן קרעים בלברום. הסיבוך העיקרי בטכניקה הארטרוסקופית הוא נוירופרקסיה חולפת של עצב לטרל פמורל-קוטנאוס, אך נצפו גם סיבוכים קשים יותר כולל זיהומים, שבר צוואר ירך וAVN.

OCP בגישה פתוחה: ההתוויה העיקרית היא עיוות קשה של הצוואר. בגישה זו מבצעים דיסלוקציה של ראש עצם הירך. ניתן לסקור היטב את הסחוס המפרקי, את הלברום, לשייף את בליטות הצוואר ובהתאם לצורך, להוסיף אוסטיאוטמיה מתקנת של הצוואר. אחוז הסיבוכים בחשיפה הכירורגית הרחבה גבוה יותר יחסית לארטרוסקופיה . AVN של ראש הפימור, אי חיבור של הטרוכנטר הגדול ושבר צוואר ירך, הם חלק מהסיבוכים המשמעותיים.

אוסטיאוטומיה אינטרטרוכנטרית (ITO): יכולה להיות מבוצעת כניתוח בודד או בשילוב עם OCP פתוח. בניתוח זה ניתן לטפל בצביטה, רוטציה לקויה וקוקסה וורה. בין ההתוויות לניתוח זה חשוב לציין רטרווסיה פימורלית סימפטומטית המתבטאת בסיבוב חיצוני של הגפה הפוגע בתפקוד יומיומי, או גורם לכאב בברך בשל הסיבוב החיצוני. התוויה נוספת היא AVN בחלק מהראש, שניתן להרחיקו ממשטח נושא משקל באוסטיאוטומיה מתקנת. בהתוויות הנגד ל ITO בלבד, נכללים ליקוי תוך מפרקי, FAI משמעותי ושינויים ניווניים בסחוס המפרקי. ניתוח זה בטוח ושגור יחסית. בין הסיבוכים המשמעותיים נכלל אי חיבור של השבר, AVN וכונדרוליזיס.

סיכום: מפרק ירך מעוות לאחר SCFE הגורם לכאבים והפרעה בתפקוד יש לנתח, על כך יש הסכמה. הוויכוח מתעורר לגבי מטופלים אסימפטומטיים שלקו ב SCFE. הם אינם מתלוננים על כאבים, אך קיימת הגבלה בטווח התנועה או סיבוב חיצוני מוגבר של הגפה התחתונה, או רטרוורסיה פימוראלית או סימנים רנטגניים של FAI   או שילוב של הנ"ל. האם טיפול מוקדם בסיבוכים אלו עשוי למנוע OA עתידי של מפרק הירך? אולי התדרדרות המפרק ל OA היא תוצאה בלתי נמנעת לאחר SCFE ואינה תלויה בתיקון העיוות הגרמי? אין עדיין מספיק מחקרים לטווח ארוך לתת מענה לשאלה זו

Allen MM, Rosenfeld SB. Treatment for Post-Slipped Capital Femoral Epiphysis Deformity. Orthop Clin North Am. 2020 Jan;51(1):37-53

    הערות העורך:  מספר נושאים חוזרים ומעסיקים את החוקרים באורטופדית ילדים עשורים רבים ועדיין אין תשובה חד משמעית. הטיפול ב SCFE הוא אחד מהם. וגם כאן ניתן להבחין בשינויי גישות לפי "אופנות". הגישה המקובלת שנים רבות הייתה קיבוע בעמדה הנתונה ומעקב. לאחר מכן החלה אופנה של ניקור המפרק ואף ניסיון החזרה פתוחה זהירה. לאחרונה חוזרים שוב לקיבוע בעמדה. ומה לגבי עיוות שאירי? בעבר אוסטיאוטומיה אינטרטרוכנטרית היתה האופציה הבודדה ורק במקרים סימפטומטיים. לפני כ 40 שנה נעשו ניסיונות לחקות את האוסטיאוטומיה המורכבת טכנית של סוג'יוקה, כיום מעטים מנסים שיטה זו. ואז נפוצו הארטרוסקופיה של מפרק הירך, והרגישות הגבוהה לאבחון צביטה אצטבולרית. אנו כעת בתקופה בה מצטבר ניסיון בגישה זו, אך אין עדיין מספיק מחקרים לטווח ארוך להכריע מה מקומה ב FAI לאחר SCFE.

אבל המאמר חשוב בעיקר על מנת להזכיר, כי כאשר אנו נתקלים במטופל שלקה ב SCFE, הקיבוע בבורג או שניים צלחו, לוחית הצמיחה נסגרה, העיוות של הצוואר אינו גדול, אך המטופל מתלונן על כאבים או מגבלה בתפקוד, יש בהחלט מקום להרחיב בירור באמצעי הדמייה, לוודא שאין צביטה ולשקול טיפול בהתאם.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<