מאמרי מערכת

אבחנה וטפול בפציעות בשרירי הליבה/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

20/03/2020

פציעות בטן תחתונה ומפשעה שכיחות ביותר בספורטאים. הבנת מהות הפציעה אינה פשוטה, כיוון שקיימת שונות רבה ברקמות ובאיברים היכולים לגרום לכאבים במקום זה.  קשה להשוות מאמרים בנושא, כיוון שההגדרות משתנות במחקרים שונים. המחברים מעדיפים את ההגדרה פציעת ליבה (CORE INJURY). ליבה מתייחסת לחלק הגוף שבין החזה ואמצע הירך. תת חלוקה של הליבה כוללת: שרירים, מפרקי ירך, גב וכל השאר.

אנטומיה של שרירי ליבה: פציעת שריר ליבה כוללת פציעה של כל שריר מהחזה ועד אמצע הירך. לשרירים אלו ארגון סימטרי סביב עצם הפוביס . השרירים מתחברים ללוחית הסחוסית-פיברוטית (Fibrocartilage plate),העוטפת את הפוביס. הליבה חשובה בייצוב האגן ולקשר שבין החזה והרגליים במהלך התנועה.

שריר הרקטוס אבדומיניס מכופף את הגוף (TRUNK) ומשמש כעוגן אליו מתחברים שרירים נוספים המבצעים אדוקציה, אבדוקציה, סיבוב חיצוני וסיבוב פנימי של מפרקי הירך. לטרלית מתחברים שרירי רקטוס אבדומיניס לשרירים האלכסוניים ברקמה פיברוטית העוטפת עצבים וכלי דם קטנים. 3 שרירים מקרבים: פקטינאוס, אדוקטור לונגוס ואדוקטור ברוויס נאחזים לפוביס סמוך לחיבור רקטוס אבדומיניס וחשובים בייצוב הליבה.

נמצא כי פציעה קודמת באדוקטורים או במפשעה היא גורם סיכום משמעותי ללקות בפציעה נוספת. הצטלקות בשריר לאחר פציעה קודמת, יכולה להגביר את העומס בחיבור לפוביס ולהעלות סיכון לפציעה חוזרת. שרירים נוספים כאיליופסואס ורקטוס פימוריס יכולים להיות מעורבים במנגנון הפציעה.

אבחנה: אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית דקדקנית והדמייה במקרים הנדרשים, הם כלי העזר לאבחנה. רגישות ממוקדת יכולה לעזור, אך לעיתים הרגישות אינה נקודתית ונובעת מתגובה דלקתית מפוזרת. בדיקת התנגדות לתנועה הגורמת למתח שריר מסויים יכולה לכוון לשריר הפגוע. לבדיקה מסוג זה 3 עקרונות: האם המבחן גורם לכאב? האם הכאב מתאים למתח בשריר הנבדק? האם הכאב הנגרם בבדיקה הוא הכאב עליו מתלונן המטופל בפעילות הרגילה?

חייבים כמובן לזכור שסיבת הכאב יכולה להיות גם ברקמות ומערכות נוספות כמו מערכת העיכול, מערכת השתן המערכת הגינקולוגית וכן כלי לימפה, כלי דם ועצבים.

פציעת שרירי ליבה וצביטה פימורואצטבולרית באבחנה המבדלת לפציעת שרירי ליבה יש לזכור מעורבות של מפרק הירך. יש לבדוק צביטה בכיפוף, קירוב וסיבוב פנימי, ובכיפוף סיבוב חיצוני והרחקה. בכ 16% מהמקרים בהם אובחנה פציעת שריר, יש גם ליקוי הקשור במפרק הירך. נמצא גם כי טווח תנועה מוגבל במפרק הירך, מהווה גורם סיכון לכאב כרוני במפשעה.

הדמייה: אם על סמך אנמנזה ובדיקה גופנית לא ניתן להגיע לאבחנה, יש לבחור בשיטת ההדמיה לאישוש האבחנה. שיטת הבדיקה המומלצת תלויה בשריר אותו מעוניינים להדגים ובפתולוגיה בה חושדים. בדיקות על קול או MRI משמשות להדגמת פתולוגיה בשריר ולאבחנת בקע מפשעתי. צילומי רנטגן של האגן מבוצעים כמעט דרך שיגרה על מנת לשלול צביטה או דיספלזיה אצטבולרית. ממצא מסוג זה בצילומים חשוב בתכנון הטיפול בפציעה הקיימת ובהדרכה לשיטות אימון ופעילות על מנת למנוע פציעה חוזרת.

ממצאי MRI בפציעת שרירי ליבה: תשומת לב מיוחדת ניתנת לחיפוש נוזל בין עצם הפוביס לבין הלוחית הפיברו-סחוסית, המעיד על ניתוק או תלישה.

פציעת שרירי הליבה נוטה להחמיר ובשלב הסופי יתכן שבר של הלוחית הפיברו-סחוסית, כיווץ של השריר המושך חלק מלוחית זו ולמעשה שבר תלישה ממש.      

טיפול שמרני: ברוב פציעות שרירי הליבה ניתן לטפל שמרנית. בשלב ראשון מנוחה, קירור מקומי, טיפול נוגד כאבים ודלקת. יש מקום לנסות טיפול שיקומי כולל למשל טיפול מנואלי, על קול מקומי וכדומה. רופאים רבים שולחים לפיזיותרפיה לתוכנית חיזוק שרירי ליבה ושיפור תחושת מצב (Proprioception). יש המזריקים סטירואידים לאזור הרגישות המקסימלית בעיקר בספורטאי על, על מנת לאפשר חזרה מהירה לפעילות. הזרקות PRP פופולריות למדי בעיקר בקרב ספורטאים. המחברים מציינים כי לאחר הזרקה כזו, נתקלו בשכיחות גבוהה של פיברוזיס מקומי ויצירת עצם הטרוטופית במקום הפציעה או סמוך אליה בשרירים המקרבים.

רוב פציעות הבטן התחתונה והמפשעה בספורטאים, אינו רק בקעים נסתרים או סיבי עצב נלחצים. בתהליך הפתולוגי מעורבים שרירים רבים ולעיתים גם מפרק הירך. בטיפול יש לשחזר את האנטומיה התקינה סביב הפוביס. לעיתים מזומנות הכוונה להשבת האיזון בין שריר רקטוס אבדומיניס לבין האדוקטורים. קרע חלקי באחיזת שרירי קיר הבטן לפוביס יכול לגרום לריפיון של ריצפת התעלה האינגווינלית ולבקע בלתי ישיר. תיקון הבקע בלבד לא יפתור את הליקוי בשרירים. שימוש ברשתות לתיקון הבקע בכוונה לגרום לפיברוזיס מקומי אמור לייצב את שריר הרקטוס פימוריס ואת אחיזתו לפוביס, אך אין זה תמיד כך. המחברים מציינים כי נתקלו בספורטאים רבים המלינים על כאבים הקשורים לניתוחי תיקון הרשת (Mesh).בהקשר זה מציינים תסמונת Mesh related inguinodynia המתארת המשך הכאבים לאחר תיקון בקע. הכאב נובע מאי התייחסות לפציעת השריר בטיפול הכירורגי.

יש הממליצים על חיתוך אחיזת האדוקטורים לפוביס על מנת להקטין את המתח על העצם. המחברים נמנעים מגישה זו כדי לא להפר את איזון כוחות השרירים הפועלים משני צידי הפוביס - הרקטוס אבדומיניס והאדוקטורים. בנוסף ניתוק אחיזת השרירים בספורטאים עלול לגרום לחולשה יחסית ופגיעה בביצועים הספורטיביים. המחברים ממליצים לא להתעלם משברי תלישה של שריריה הליבה ומציינים מניסיונם התאוששות טובה לאחר תיקון אחיזת השריר לעצם.

מן הראוי להדגיש כי בפגיעות שרירי הליבה אין מדובר רק על פציעת שרירי הרקטוס אבדומיניס והאדוקטורים. לפיכך מקיימים קשר צמוד עם מומחים בארטרוסקופיה של מפרקי ירך במקרים של פגיעה נלווית במפרק הירך עצמו. עוד מזכירים כאב מצביטה של שריר הפסואס בה ניתן לטפל ע"י הארכת השריר בניתוח.

טיפול בפיזיותרפיה לאחר הניתוח: יש חשיבות להפעלה מוקדמת של שרירי הליבה לאחר הטיפול הכירורגי. הכוונה היא להתמודד בתהליך ההצטלקות והירידה בטונוס של השריר שהתחילו כבר ברגע הפציעה. יש לבצע חיזוק כללי של קבוצות השרירים להם פעילות משותפת (ולא להתמקד דווקא בשריר מסויים אחד). לבחון את שלב ההפעלה של השריר במהלך התנועה, מתוך הבנה של פעילות של שריר הליבה כמייצבים סביב עצם הפוביס

מסקנות: פציעות ליבה שכיחות למדי בספורטאים ובהחלט ניתנות להחלמה. כללית ניתן לומר כי ככל שהשריר הנפגע מרכזי יותר (קרוב לעצם הפוביס) סביר יותר שהטיפול האופטימאלי יהיה כירורגי.

כישלונות שכיחים יחסית בטיפול כוללים התעלמות ממבנים להם חלק בפציעה (מפרקי ירך למשל) וסבוכים הקשורים להזרקות PRP וניתוחים בעזרת רשת לתיקון בקעים.

וחשוב ביותר: נדרשת הבנה מלאה וידע מעמיק באנטומיה של הבטן התחתונה והמפשעה על מנת לאבחן ולטפל באופן מוצלח בפציעת שרירי הליבה.

AE Poor, AT Warren. JB Roedl, AC Zoga, WC Meyers. Diagnosis and management of core muscle injuries. Oper Tech Orthop29:100738, 20

הערות העורך

המאמר אמנם אינו חדש, ולמען האמת די מבולבל ומסתמך בעיקר על ניסיונם הכירורגי של המחברים באוכלוסיית ספורטאים מקצוענים ובכל זאת בחרתי לסקור את הנושא. אני צופה אל הימים שמעבר לסגר החלקי שנכפה עלינו, עת ייצאו הספורטאים החובבים לפרוק את שבועות התסכול וחוסר המעש, ויתחילו לרוץ ולדווש נמרצות כדי להשלים בזמן קצר את כל הפעילות שהחמיצו עת רבצו בבתים מול המסכים השונים. אין לי ספק שהפציעות תגענה במהרה והמטופלים יפקדו שוב את המרפאות האורטופדיות, מרפאות הספורט ומכוני הפיזיותרפיה.

פציעה בשרירי הבטן התחתונה, בעגה של עיתונאי הספורט, שכיחה מאד בקרב ספורטאים העוסקים באתלטיקה ומשחקי כדור. ההגדרה פציעת ליבה בהחלט מתאימה, כיוון שמזכירה את רוחב היריעה הנכללת בפציעה זו. קיימות גישות שונות בטיפול, אבל הקונסנזוס הוא שאין להתעלם מהפציעה, כיוון שהמשך פעילות לרוב מחמיר את הפציעה, מקשה את החזרה לפעילות ולפעמים אף עלול לקטוע קריירה מקצוענית. יתכן שבספורטאי על, שמקור פרנסתם הוא הספורט, גורם עיקרי בו יש להתחשב בתכנון הטיפול הוא הזמן. אין לספורטאי זמן למנוחה, אין זמן לשינוי פעילות. העונה בעיצומה וחייב לחזור כבר כעת. הזרקת סטירואידים? PRP? ניתוח? הכל טוב ובלבד שיחזור כמה שיותר מוקדם לעונה הסדירה. בקרב החובבנים השיקול אחר. יש להסביר לספורטאי כי פעילות המעוררת שוב את הכאב במפשעה מחמירה את הפציעה ולכן אינה רצויה. סבלנות היא מילת הקסם בריפוי של פציעות אלו. לא לחזור לפעילות מוקדם מדי, לבצע את תרגילי חיזוק שריר הליבה, תרגול פרופיוצפטיבי מרובה ועיסוק בפעילות שאינה מחמירה את הפציעה (למשל שחייה או רכיבה על אופניים). עוד מסר חשוב הוא, גם אם אובחן בקע מפשעתי ובוצע תיקון כירורגי, עדיין יש לשקם את שרירי הליבה ויש בהחלט מקום לטיפול פיזיותרפי. תיקון הבקע אינו מתקן את פציעת שריר הליבה.      

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני