מאמרי מערכת

השפעת הכנסת צינוריות סיליקון לשני הקנליקולים בניתוח DCR אנדונזלי על תוצאות הניתוח / פרופ' מרדכי רוזנר

30/10/2016

דקריוציסטורינוסטומיה  Dacryocystorhinostomy (DCR) הינו הניתוח המועדף לטיפול בחסימה נרכשת של הצינור הנזולקרימלי. ניתוח זה יכול להתבצע בצורה חיצונית – דרך העור, או אנדונזלי, בהסתכלות ישירה או בעזרת אנדוסקופ. לאחרונה פורסמו סקירה ומטאנליזה שהשוו את שתי הגישות ומצאו ששעורי ההצלחה בניתוחים האנדונזליים היו תלויים בטכניקה הניתוחית, והיו פחות טובים כאשר השתמשו בלייזרים. הבעיה עם רוב המחקרים שהשוו טכניקות DCR שונות, היא שהם היו רטרוספקטיביים, ובמחקרים בהם בוצעה רנדומיזציה, הקבוצות השונות היו קטנות. מחקרים אלה תרמו לידע אך לא מאפשרים להסיק מסקנות ברורות. למרות מגבלות אלה, נמצאו מספר משתנים שהשפיעו על התוצאות, ואלה כללו את הגורם לחסימה, רמת המנתח, הקריטריונים להצלחה ומשך המעקב. אחד הנושאים הנמצאים במחלוקת הינו השימוש בשתל צינורית סיליקון קנליקולרי, אשר משתמשים בו לעיתים שכיחות כדי לשמור את הפתח שנוצר בניתוח מפני הצטלקות וסגירה. צינוריות הסיליקון מוצאות כעבור חודש עד חצי שנה לאחר הניתוח. בעיות העשויות להתעורר כתוצאה מצינוריות סיליקון אלה כוללות בליטה לכיוון העין, חיתוך דופן הקנליקולי על ידי צינורית מתוחה מידי, יצירת גרנולומה עם זיהום משני או הדוקים, תגובה אלרגית לסיליקון וחוסר נוחות. בנוסף לכך השימוש בצינוריות הסיליקון מגדיל את עלות הניתוח ומאריך את משך הניתוח. בגלל כל הסיבות האלה חשוב לוודא שהשימוש בצינוריות הסיליקון מגדיל את שעור ההצלחה של ניתוח DCR .

מספר דיווחים השוו ניתוחי DCR עם וללא צינוריות סיליקון. המסקנות של רובם היו ששימוש בצינוריות הסיליקון לא מבטיח שיעור הצלחה גבוה. אולם רוב המחקרים הללו לקו בחסרונות מתודולוגיים ובמשמעות סטטיסטית מועטה. המטרה של המחקר הנוכחי הייתה לבצע בדיקה פרוספקטיבית, רנדומלית ומבוקרת במדגם גדול יותר מזה של המחקרים הקודמים, כדי להגיע למסקנה אם צינוריות סיליקון משפיעות על ההצלחה לאורך זמן של DCR אנדונזלי. נבדק אם חוסר שימוש בצינוריות סיליקון מביא לתוצאות שהן לפחות טובות באותה מידה כמו בניתוחים בהם כן בוצע שימוש  בצינוריות סיליקון. בגלל הסיבוכים האפשריים של צינוריות סיליקון, אשר נימנו מקודם, אם אין כל תועלת בשימוש בהן, עדיף יהיה לוותר עליהן בניתוחי DCR אנדונזליים. החוקרים התייחסו לשימוש בצינוריות הסיליקון כאל המתכונת השגרתית של ניתוחי DCR , כיון שבסקירה של 450 מנתחי DCR , יותר מ- 85 אחוזים מהם השתמשו בצינוריות סיליקון בניתוחי DCR אנדונזליים.

החוקרים היו מקנדה ומאנגליה, ממחלקת העיניים ומדעי הראייה של אוניברסיטת קולומביה הבריטית בוונקובר ומ- Western Eye Hospital, Imperial College Healthcare בלונדון. המחקר היה פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר. השתתפו בו חולים מבוגרים שגילם מעל 16 שנים, שעברו ניתוח DCR אנדונזלי ראשוני בגלל חסימה של הצינור הנזולקרימלי, ואשר היו ללא בעיה במנח העפעפיים או פתולוגיה קנליקולרית. במקרים בהם הניתוח בוצע דו צדדית, רק העין הימנית נכללה במחקר. המשתתפים עברו רנדומיזציה לקבוצת ביקורת בה הושתלה צינורית סיליקון ולקבוצת הניסוי בה לא הושתלה צינורית סיליקון. בדיקות מעקב בוצעו כעבור שלושה, ששה, תשעה ו- 12 חודשים לאחר הניתוח. צינוריות הסיליקון הוצאו כעבור שלושה חודשים מהניתוח. התוצא העיקרי היה הדיווח על סימפטומים של אפיפורה 12 חודשים לאחר הניתוח, באפשריות שלהלן: ללא כל אפיפורה, הפחתה משמעותית, הפחתה חלקית או ללא שינוי ואף החמרה. התוצא המשני היה ניקוז אנטומי של מערכת ניקוז הדמעות על פי בדיקת שטיפה של דרכי ניקוז הדמעות, באפשרויות שלהלן: פתוח לגמרי, חוסר רפלוקס או רפלוקס מינימלי, פתוח ביותר מחמישים אחוזים אך עם רפלוקס מסוים, מעבר מסוים אך יותר מחמישים אחוז רפלוקס ולא פתוח עם מאה אחוז רפלוקס. הצלחה מלאה הוגדרה כהעלמות הסימפטומים או שיפור משמעותי בהם כאשר אין רפלוקס או רק רפלוקס מינימלי בעת שטיפת דרכי ניקוז הדמעות. הצלחה חלקית הוגדרה כשיפור חלקי בסימפטומים יחד עם הצורות השונות של מעבר פתוח יחד עם רפלוקס העת שטיפת דרכי ניקוז הדמעות. בסך הכול 300 חולים סיימו מעקב של 12 חודשים לאחר הניתוח. מתוכם 152 היו עם צינוריות סיליקון ו- 148 ללא צינוריות סיליקון.

הממצאים הראו ששיעור ההצלחה הכללי הן סובייקטיבי והן אובייקטיבי של DCR  אנדונזלי היה 94.7 אחוזים בקבוצה עם השתלת צינורית סיליקון ו- 87.8 אחוזים בקבוצה ללא השתלת צינורית סיליקון. הסיבוכים השכיחים ביותר של צינורית הסיליקון היו בליטה לכיוון העין, וחיתוך דופן הקנליקולי על ידי הצינורית שכל אחד מהם נראה בכארבעה אחוזים מהמקרים. מסקנת החוקרים היא ששיעור ההצלחה של  DCR אנדונזלי היה גבוה יותר באופן משמעותי בקבוצה עם השתלת צינוריות סיליקון בהשוואה לקבוצה ללא צינוריות סיליקון. שעור הכישלון במחקר זה היה יותר מפי שניים גבוה יותר כאשר צינורית סיליקון לא הושתלה – 12.2 אחוז לעומת 5.3 אחוזים.

Fayers T, Dolman PJ:

Bicanalicular Silicone Stents in Endonasal Dacryocystorhinostomy

Results of a Randomized Clinical Trial

Ophthalmology 2016;123:2255-2259

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<