מאמרי מערכת

בדיקה גנטית לגלאוקומה פתוחת זווית המאתרת זיהוי מוקדם של אנשים בסיכון/ פרופ' מרדכי רוזנר

31/03/2017

גלאוקומה הינה הגורם העיקרי לעיוורון בלתי הפיך הניתן למניעה בכל העולם. מדובר בהפרעות פרוגרסיביות שונות בעיניים המאופיינות בהתקערות ראש עצב הראייה ופגיעה מתאימה בשדה הראייה.  גלאוקומה ראשונית פתוחת זווית הינה תת הקבוצה השכיחה ביותר של גלאוקומה והיא פוגעת בשלושה אחוזים מאוכלוסיית אוסטרליה בגיל מעל 50 שנה. המחלה בדרך כלל לא סימפטומטית עד לאחר התפתחות נזק משמעותי שאיננו הפיך. לכן חשוב מאד להקל עד כמה שניתן על האבחון המוקדם לפני התפתחות הנזק לראייה. העובדה שכמחצית מהחולים לא מאובחנים בזמן, מעידה על כך שאסטרטגיות הניטור המצויות כיום אינן יעילות מספיק.

נמצא שלגלאוקומה פתוחת זווית יש מרכיב גנטי חזק. אנשים עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה החולה בגלאוקומה יפתחו בעצמם גלאוקומה בשכיחות הגבוהה פי תשע מאשר כלל האוכלוסייה. גן המיוצילין Myocilin (MYOC) הוא הגן הראשון שנקשר לגלאוקומה פתוחת זווית. ווריאנטים של גן מיוצילין גורמי מחלה זוהו בשני אחוז עד ארבעה אחוזים מחולי גלאוקומה פתוחת זווית ובקרב שמונה אחוזים עד 36 אחוזים בקרב חולי גלאוקומה פתוחת זווית שאובחנו לפני גיל 40 שנה. ווריאנטים אלה הינם בעלי תורשה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות גבוהה והנשאים בדרך כלל הינם עם לחץ תוך עייני מוגבר שמתחיל בגיל מוקדם יותר מאשר חולי גלאוקומה פתוחת זווית שאינם נשאים של גנים אלה. יש העשרה של ווריאנטים של גן מיוצילין בחולים עם גלאוקומה פתוחת זווית מתקדמת והיא מהווה סימן להידרדרות למחלה חמורה יותר, במיוחד כשהיא ללא טיפול. מאז גילוי גן המיוצילין בשנת 1977, תוארו יותר מ- 80 ווריאנטים גורמי מחלה כאשר ווריאנט p.Gln368Ter הוא השכיח ביותר. למרות שקיימת התאמה ברורה בין הגנוטיפ לפנוטיפ ידוע גם על שונות בין משפחות ובתוך משפחות. לווריאנט p.Gln368Ter יש חדירות משתנה בנוגע לגיל, כאשר במחצית מהנשאים מאבחנים גלאוקומה עד גיל 50 שנה. ווריאנטים גורמי מחלה אחרים, כמו p.Pro370Leu   ו-  p.Gly367Arg חמורים יותר וקשורים להתבטאות מלאה עד גיל 50 שנה. המנגנון בו ווריאנטים של גן מיוצילין גורמים להתפתחות גלאוקומה איננו ידוע עדיין במלואו. יש הוכחות המרמזות על כך שגן לא נורמלי זה יוצר חלבונים המצטברים בטרבקולום, חוסמים את ניקוז מי הלשכה ומעלים את הלחץ התוך עייני. הטיפול בגלאוקומה ראשונית פתוחת זווית הינו באמצעות הורדת הלחץ התוך עייני, וטיפול כזה הינו יעיל ומונע עיוורון, בתנאי שהמחלה מאובחנת מוקדם מספיק. את הלחץ התוך עייני ניתן להוריד בטיפול תרופתי בעזרת טיפולי לייזר או באמצעות ניתוחים. בעידן של רפואה מותאמת אישית personalized medicine היכולת לנבא התפתחות מחלה מאפשרת לתכנן טיפול מותאם אישית. היות וקיים קושי לאבחן גלאוקומה בשלביה הראשוניים, והיות שניתן לזהות נשאי מיוצילין בגיל צעיר ולתת להם טיפול מונע לגלאוקומה, הבדיקה הגנטית של קרובי משפחה של נשאי הווריאנטים המתאימים, עשויה לעזור לשפר את הטיפול בגלאוקומה ולעזור למנוע עיוורון שנובע מגלאוקומה, אך אין כל מחקר קודם שבדק את היתרונות הקליניים האפשריים של בדיקה גנטית לקסקדת מיוצילין.

ב- 2007 החל רישום חולי גלאוקומה מתקדמת באוסטרליה וניו-זילנד Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma (ANZRAG) שאוסף חולים עם גלאוקומה מתקדמת במטרה לזהות גורמי סיכון גנטיים לעיוורון מגלאוקומה. במסגרתו מוצע לכל המשתתפים עם ווריאנטים גורמי מחלה של מיוצילין לשלוח את כל בני המשפחה שלהם מקירבה ראשונה מעל גיל 18 שנה לבצע בדיקה גנטית לקסקדת מיוצילין. המחקר הנוכחי מסתמך על ה- ANZRAG כדי להעריך את היעילות הקלינית של בדיקת קסקדה גנטית על ידי השוואה של חומרת המחלה של חולי גלאוקומה פתוחת זווית בעלי ווריאנטים גורמי מחלה של מיוצילין שהגיעו במסגרת בדיקות שגרתיות (מקרים קליניים) עם אלה שנבדקו לאחר הממצאים של בדיקות גנטיות (מקרים גנטיים).

החוקרים היו מאוסטרליה, ממחלקות עיניים מ- Adelaide ומ- Perth , ממרכזים למחקר עיניים של אוניברסיטת מלבורן, אוניברסיטת מקוורי בסידני, אוניברסיטה של אוסטרליה המערבית, מהאוניברסיטה של סידני ומהאוניברסיטה של טסמניה. המחקר היה רטרוספקטיבי. זוהו 73 נשאים של מוטציות של מיוצילין. החולים חולקו בהתבסס על הדרך בה הגיעו לראשונה אל רופא העיניים. המקרים שהוגדרו כ"קליניים" הופנו על ידי רופא המשפחה שלהם או האופטומטריסט שלהם והמקרים ה"גנטיים" הופנו בעקבות תוצאות חיוביות בבדיקות הגנטיות שבוצעו לאחר שבן משפחתם אובחן כנשא של ווריאנט מיוצילין. כל המקרים חולקו לאחר מכן לארבע קבוצות: ללא גלאוקומה, חשודים לגלאוקומה - glaucoma suspect , חולי גלאוקומה וחולים בגלאוקומה מתקדמת, בהתאם לחומרת הגלאוקומה בעת הבדיקה הראשונה שלהם  על ידי רופא העיניים. התוצאים העיקריים היו הפרמטרים הקליניים של גלאוקומה והגיל בעת הבדיקה הראשונה על ידי רופא העיניים. נמצא שבעת הבדיקה הראשונה 83 אחוזים מהמקרים הגנטיים לא היו חולים בגלאוקומה ו- 17 אחוזים היו חשודים לגלאוקומה, בעוד שבקרב המקרים הקליניים 44 אחוזים היו חשודים לגלאוקומה, 28 אחוזים היו עם גלאוקומה ו- 28 אחוזים היו עם גלאוקומה מתקדמת. המקרים הגנטיים היו באופן משמעותי צעירים יותר בעת הבדיקה הראשונה מאשר המקרים הקליניים – 40.6 בממוצע לעומת 47.5 בממוצע בהתאמה. הלחץ התוך עייני הגבוה ביותר, מידת הקיעור של הדיסקות, והשונות מנורמה של שדות הראייה היו כולם גרועים יותר באופן משמעותי בקבוצה הקלינית בהשוואה לקבוצה הגנטית. אנשים עם הווריאנט השכיח של מיוצילין - p.Gln368Ter , נבדקו באופן נפרד בנוגע לשונות הפנוטיפ בנוגע לווריאנטים גורמי מחלה השונים. כל הממצאים נשארו משמעותיים לאחר תיקון עבור הווריאנט השכיח.

מסקנות החוקרים הן שבדיקות לקסקדה גנטית של מיוצילין עבור גלאוקומה פתוחת זווית מאפשרת זיהוי אנשים בסיכון בשלב מוקדם או אפילו לפני קיום סימנים של גלאוקומה. זהו כנראה המחקר הראשון המוכיח את אפשרות השימוש הקליני של בדיקה גנטית מנבאת של גלאוקומה של נשאי מיוצילין.

Souzeau E, Tram KH, Witney M, Ruddle JB, Stuart L. Graham SL, Paul R. Healey PR, Ivan Goldberg I, David A. Mackey DA, Hewitt AW, Burdon KP, Craig JE

Myocilin Predictive Genetic Testing for Primary Open-Angle Glaucoma Leads to Early Identification of At-Risk Individuals

Ophthalmology 2016;124:303-309

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<