מאמרי מערכת

וסקולוטיס המורגי ברשתית בעקבות הזרקת ונקומיצין לעין / פרופ' מרדכי רוזנר

23/05/2017

בשנת 2007, האגודה האירופאית של מנתחי ירוד ורפרקציה פרסמה את התוצאות של מחקר פרוספקטיבי רב מרכזים מבוקר גדול שהראה שהזרקה לעין של צפורוקסים  cefuroxime באופן פרופילקטי בסוף ניתוח ירוד הפחיתה פי חמש את השכיחות של אנדופתלמיטיס לאחר ניתוח ירוד.  מאז דיווח זה מנתחים רבים החלו לתת אנטיביוטיקה ללשכה הקדמית באופן שגרתי בניתוחי ירוד. בשני סקרים בקרב חברי האגודה האמריקאית לניתוחי ירוד ורפרקציה  ASCRS   נמצא שאחוז מנתחי הירוד שנותנים אנטיביוטיקה פרופילקטית באופן שגרתי גדל משלושים אחוזים בשנת 2007 לחמישים אחוזים בשנת 2014. למרות שמאושר ברחבי אירופה, לא מצוי בארצות הברית תכשיר מסחרי של צפורוקסים להזרקה לתוך הלשכה הקדמית. בגלל סיבה זו האנטיביוטיקה השכיחה ביותר בה השתמשו להזרקה ללשכה הקדמית בארצות הברית בשנת 2014 הייתה ונקומיצין. בתכשיר זה השתמשו 52 אחוזים מהמנתחים בארצות הברית שנוהגים לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית בניתוחי ירוד. הונקומיצין בדרך כלל הוכן על ידי צוות חדר הניתוח ביום הניתוח. הפופולריות של מתן פרופילקטי ללשכה הקדמית של ונקומיצין מבוססת כנראה על מספר סיבות, הכוללות בטיחות, זמינות, כיסוי ביטוחי ויעילות כנגד פתוגנים יציבים לתרופות.

בשנת 2014 תוארו לראשונה שני מקרים עם וסקוליטיס איסכמית דו-צדדית של הרשתית לאחר ניתוח ירוד. ארבעה מקרים נוספים – שלושה דו-צדדים ואחד חד-צדי, תוארי בשנת 2015. כל 11 העיניים עליהם דווח בששת החולים עברו ניתוח ירוד שגרתי ללא סיבוכים תוך ניתוחיים עם הזרקה פרופילקטית של ונקומיצין ללשכה הקדמית. מהניתוח ועד להתפתחות הוסקוליטיס האיסכמית ברשתית עברו יום אחד עד 14 ימים. התוצאות מבחינת חדות הראייה היו גרועות. שמונה מתוך 11 העיניים נשארו עם חדות ראייה פחות מ- 20/100, וארבע עיניים נשארו ללא ראיית אור. המונח שנקבע לתאר מצב זה היה hemorrhagic occlusive retinal vasculitis (HORV) וההנחה הייתה שמדובר בתגובה חיסונית מאוחרת delayed immune response לונקומיצין. בגלל הפופולריות של מתן פרופילקטי של ונקומיצין למניעת אנדופתלמיטיס, אגודות הרופאים ASCRS  יחד עם האגודה האמריקאית של המומחים לרשתית ASRS הקימו כוח משימה לבדיקה נוספת של השכיחות, הגורם האפשרי, הטיפול והתוצאות של סיבוך חדש זה של ניתוחים תוך עיניים. במאמר הנוכחי מסוכם כל המידע על וסוליטיס חסימתי המורגי ברשתית HORV שהגיע לידיעת כוח המשימה וכן המלצותיו למניעה ולטיפול.

החוקרים המעורבים בפרסום המאמר היו כולם מארצות הברית, ממחלקות עיניים ומכוני עיניים מבוסטון, סן פנציסקו, Germantown שבטנסי, Eugene שבאורגון, Salt Lake City שביוטה, ויוסטון שבטקסס.

במחקר הרטרוספקטיבי הזה נכללו 36 עיניים של 23 חולים. הנתונים על החולים נשלחו בדואר אלקטרוני לחברי כוח המשימה. בוצעה סקירת ספרות בניסיון לגלות מקרים נוספים עם סיבוך זה. התוצאים העיקריים היו מאפיינים תוך ניתוחיים, תמונות, טיפולים, וכן תוצאות אנטומיות ותוצאות של חדות הראייה. נמצא שהמקרים התאפיינו בבדיקת עיניים ללא הרחבה ביום הראשון שלאחר הניתוח ללא ממצא, איבוד ראייה מאוחר ללא כאבים, דלקת קלה בלשכה הקדמית ובזגוגית, דימום רשתית סקטורלי באזורי איסכמיה, עם שכיחות מוגברת בוורידים הקטנים ובפריפריה. שלושים ושש עיניים של עשרים ושלושה חולים אובחנו כסובלים מ- HORV לפני קריטריונים שנקבעו מראש לאבחנה.  בכל העיניים הללו ניתן ונקומיצין לעין. הוא ניתן בהזרקה ללשכה הקדמית ב- 33 עיניים, בהזרקה לזגוגית בעין אחת, ודרך בקבוק השטיפה בשתי עיניים. החולים פנו לבדיקה בגלל HORV  יום אחד עד 21 ימים לאחר הניתוח או ההזרקה לזגוגית. התוצאות של חדות הראייה היו גרועות. ב- 22 מתוך 36 העיניים המהווים 61 אחוזים, חדות הראייה הייתה 20/200 או גרועה יותר, ושמונה עיניים מתוך ה- 36 המהווים 22 אחוזים, נשארו ללא ראיית אור. גלאוקומה נאווסקולרית התפתחה בעשרים מתוך 36 העיניים המהווים 56 אחוזים. בשבע עיניים ניתנה הזרקת ונקומיצין נוספת לזגוגית לאחר הניתוח. חמש מתוך שבע העיניים האלה נשארו ללא ראיית אור בבדיקה האחרונה. שלוש עיניים קיבלו טיפול בקורטיקוסטרואידים בזריקה לזגוגית וחדות הראייה שלהן הייתה 20/40, 20/70 ותנועות יד.

מסקנות המאמר הן שוסקולויטיס חסימתי המורגי של הרשתית הינו מצב נדיר אך חמור מבחינת תוצאותיו, שיכול להתפתח בעקבות ניתוח ירוד או הזרקה תוך עינית. כל המקרים בסדרה הנוכחית קיבלו ונקומיצין לתוך העין. מהלך המחלה והממצאים מרמזים על כך שהגורם הוא תגובה היפרסנסיטיבית מאוחרת לונקומיצין. טיפול שניתן מוקדם עם קורטיקוסטרואידים כנראה הינו בעל תועלת. לאחר התפתחות הסיבוך, הזרקות antievascular endothelial growth factor ופוטוקואגולציה פנרטינלית  PRP בלייזר הינם חשובים למניעת גלאוקומה נאווסקולרית, שהינו סיבוך שכיח של HORV .  מומלץ להימנע ממתן נוסף של ונקומיצין לזגוגית אם חושדים ב- HORV .

 

Witkin AJ, Chang DF, Jumper M, Charles S, Eliott D, Hoffman RS, Mamalis N, Miller KM,  Wykoff CC

Vancomycin-Associated Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis. Clinical Characteristics of 36 Eyes

Ophthalmology 2017;124:583-595


מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<