מאמרי מערכת

הדיוק באבחון של פפילאדמה ופסאודופפילאדמה בשיטות בדיקה שונות בעיניים של ילדים/ פרופ' מרדכי רוזנר

28/12/2017


פפילאדמה בילדים עשויה להיות סימן מייצג של הפרעה המסכנת חיים כמו מנינגיטיס או גידול מוחי. מאידך, פסאודופפילאדמה מאובחן בטעות כפפילאדמה בעד 76 אחוזים מהמקרים. הגורם השכיח ביותר לפסאודפפילאדמה בילדים הינו דרוזן של עצב הראייה. כיון שדרוזן של עצבי הראייה קבורים ולא מסוידים בשלבים הראשונים של החיים, הם יכולים לדמות פפילאדמה אמתית וקשה לאבחן אותם. אבחנה שגוייה של פסאודופפילאדמה כפפילאדמה אמתית תגרום לביצוע בדיקות חודרניות יקרות ומיותרות בילדים, הכוללות הדמיה נוירורדיולוגית, ודיקור לומברי. מצד שני, לאבחנה של פפילאדמה כפסאודופפילאדמה עשויה להיות משמעויות המסכנות חיים. בנוסף לכל זה ייתכן מצב שבו יש דרוזן של עצב הראיה ופפילאדמה אמתית גם יחד, והשכיחות של דרוזן גבוה יותר בחולים עם יתר לחץ תוך גולגלתי מוגבר אידיופתי. הדרוזן של עצב הראייה יכול להיות התוצר או הגורם של פפילאדמה. בגלל כל הסיבות הללו חשוב מאד לאפשר לקלינאים לזהות פפילאדמה גם יחד עם דרוזן של עצב הראייה.


במבוגרים הבדיקה הסטנדרטית לאבחנה של דרוזן של עצב הראייה הינה אולטרסאונד B-scan. דרוזן מסוידים של עצב הראייה נראים כגושים היפראקוגנים בראש עצב הראייה עם הצללה אחורית, שנשארים ב- low gain. בילדים עם דרוזן קבורים בעצב הראיה שאינם מסוידים, האולטרסאונד אינו רגיש כמו במבוגרים. קורץ-לוין ולנדאו דיווחו שבדיקת אולטרסאונד הייתה עדיפה על בדיקת אוטופלואורסצנס, ועל סקירות CT  לזיהוי דרוזן של עצב הראייה. אולם, בת הקבוצה של ילדים ומבוגרים עם חשד לדרוזן קבורים, ללא דרוזן בפני השטח, בדיקת האולטרסאונד הייתה חיובית רק ב 39 מתוך 82 עיניים המהווים 48 אחוזים מהעיניים. באמצעות אנגיוגרפיה עם פלואורסצאין דרוזן מציגים צביעה מוקדמת ומאוחרת של ראש עצב הראיה, בניגוד לדלף הנראה בבצקת דיסקה אמתית. פינלס וארנולד מצאו צביעה נודולרית מוקדמת ב- 25 אחוזים מהמקרים וצביעה נודולרית מאוחרת ב 29 אחוזים מהעיניים עם דרוזן קבורים בראש עצב הראיה. בנוסף לכך, חוסר הדלף שלל בצקת נלווית. לאחרונה התגלה עניין באפשרות להשתמש ב- OCT  כדי לאבחן דרוזן של עצב הראייה. לי וחבריו מצאו ששכבת סיבי העצב של הרשתית RNFL כפי שנמדדה בעזרת OCT  הייתה עבה יותר בעיניים עם בצקת אמתית של עצב הראייה בהשוואה לעיניים עם דרוזן של ראש עצב הראייה. המחברים גם תיארו את המראה של דרוזן של עצב הראיה כפי שנראה בתמונות של volumetric spectraldomain OCT כמסות היפר-רפלקטיביות פוקליות תת-רשתיות, עם הרמת רשתית אופיינית סמוכה. מרצנט וחבריו מצאו שבעזרת OCT וולומטרי ניתן היה לאבחן באופן משמעותי יותר דרוזן קבורים בעצבי ראייה בהשוואה לאולטרסאונד. כל המחקרים שהוזכרו כללו מבוגרים יחד עם ילדים ורק מחקרים מועטים בדקו את היכולת לאבחן באמצעות הדמיה דרוזן בעצבי ראייה בילדים, בהם לדרוזן יש מאפיינים שונים מאשר במבוגרים. אי לכך עד עתה לא נקבע מהי שיטת הבדיקה המועדפת להבדיל בין פפילאדמה לבין פסאודופפילאדמה בילדים. במחקר הנוכחי השוו את הדיוק של אולטרסאונד B scan, צילום פונדוס, אוטופלואורסצנס, פלואורסצאין אנגיוגרפיה, בדיקת OCT RNFL, volumetric optic nerve OCT scans עם  OCT סטנדרטי ועם enhanced depth imaging (EDI OCT), באבחון פפילאדמה ופסאודופפילאדמה בילדים.


החוקרים היו מלוס אנג'לס, קליפורניה, ממחלקת העיניים של אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס, ממכון העיניים על שם שטיין, ממכן העיניים על שם Doheny, מהמרכז הרפאי Olive View UCLA, מהמחלקה לנוירולוגיה, מהמחלקה למדעי העצב ומ- Bioengineering Interdepartmental Programs של אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס. המחקר היה פרוספקטיבי והשתתפו בו 19 ילדים בגיל 5 עד 18 שנים.  עשר עיניים של חמישה ילדים היו עם פפילאדמה, 19 עיניים של 11 ילדים היו עם פסאודופפילאדמה בגלל חשד לדרוזן קבור של עצב הראייה, ושש עיניים של שלושה ילדים היו עם דרוזן שטחי של עצב הראייה. כל הילדים עברו בדיקות הדמיה עם אולטרסאונד B-scan, צילום פונדוס, אוטופלואורסצנס, פלואורסצאין אנגיוגרפיה, OCT של RNFL   ו- OCT וולומטרי של עצב הראיה עם standard spectral-domain (SD OCT) ועם enhanced depth imaging (EDI OCT). הצילומים נקראו על ידי שלושה נוירו-אופתלמולוגים והתשובה הסופית הייתה מבוססת על שתי תשובות אחידות מבין השלושה. בוצעה השוואה של תשובות התמונות לבין האבחנה הקלינית כדי לחשב את הדיוק ואת שיעור האבחנה השגויה עבור כל שיטת הדמיה. התוצאים העיקריים היו הדיוק של כל שיטת בדיקה באבחנה מבדלת בין פפילאדמה ופסאודופפילאדמה ושיעור האבחנה השגוייה עבור כל שיטת בדיקה עבור פפילאדמה ופסאודופפילאדמה.
התוצאות היו שבדיקת פלואורסצאין אנגיוגרפיה הייתה המדויקת ביותר (97 אחוזים) לאבחנה מבדלת בין פפילאדמה לפסאודופפילאדמה. בדיקת פלואורסצאין אנגיוגרפיה בעיניים עם פפילאדמה הראתה דלף מעצב הראייה, בעוד בעיניים עם חשד לדרוזן קבורים בעצב הראיה לא היה כל היפרפלואורסצנציה. בעיניים עם דרוזן שטחיים של עצב הראייה נראתה צביעה נודולרית. יתר הבדיקות הראו דיוק של 30 עד 70 אחוז באבחנה מבדלת בין פפילאדמה לפסאודופפילאדמה. המסקנה הייתה שבדיקת ההדמיה הטובה ביותר לאבחנה מבדלת בין פפילאדמה לפסאודופפילאדמה בעיניים של ילדים היא פלואורסצאין אנגיוגרפיה. יתר הבדיקות, אם מתבצעות בנפרד עלולות לגרום לאבחנה מוטעית של פפילאדמה כפסאודופפילאדמה, דבר שעלול לגרום לחוסר אבחון של הפרעה מסכנת חיים שגורמת ליתר לחץ תוך גולגלתי ופפילאדמה. 


Chang MY, Velez FG, Demer JL, Bonelli L, Quiros PA, Arnold AC, Sadun AA, Pineles SL
Accuracy of Diagnostic Imaging Modalities for Classifying Pediatric Eyes as Papilledema Versus Pseudopapilledema
Ophthalmology 2017;124:1839-1848

 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<