מאמרי מערכת

היפרדות הזגוגית האחורית והממברנה ההיאלואידית האחורית / פרופ' מרדכי רוזנר.

01/03/2018

הזגוגית הינה המרכיב האנטומי הגדול ביותר בעין האנושית. זוהי רקמה חיבורית שקופה הממלאת את המקטע האחורי של העין, ותופסת יותר משלושה רבעים של כל נפח העין.  במשותף לכל רקמות החיבור המופרדות מהאפיתליום שלהן, מהמזותליום או האנדותליום על ידי ממברנת בסיס המורכבת מקולגן סוג IV, הזגוגית מופרדת מהנוירואפיתליום (הרשתית) הסמוך על ידי הממברנה המפרידה הפנימית – internal limiting membrane, המורכבת גם היא מקולגן סוג IV. באופן ייחודי בבני אדם, הזגוגית עוברת השתנות מורפולוגית אשר מגדילה את הלקונות המלאות נוזל שבתוכה (תהליך המכונה סינכיזיס synchysis) וכן מגדילה את כמות הקולגן הדחוס (תהליך המכונה סינרזיס syneresis) כחלק מתהליך ההזדקנות. בגיל צעיר, סיבי הקולגן של קליפת הזגוגית האחורית posterior vitreous cortex צמודים בחוזקה לממברנה המפרידה הקדמית internal limiting membrane של הרשתית באמצעות פוליגליקנים proteoglycans הכוללים למינין laminin ופיברונקטין fibronectin. חושבים שהן תהליך הסינרזיס והן היפרדות הזגוגית האחורית מושפעים מהגיל ומהרפרקציה, אך אלה הם תהליכים פתולוגיים נפרדים שמתרחשים לעיתים שכיחות בנפרד. היפרדות הזגוגית האחורית עשויה להיות ממצא אסימפטומטי בחולים רבים, אך באלה בהם היא סימפטומטית, היא מלווה בהופעה אקוטית של הבזקים וצורות צפות. ההבזקים משויכים לצורות פתוגנומוניות של פוטופסיה, המתוארות כקשת של אור לבן או זהוב בשדה לטרלי של הראייה, בעוד שהצורות הצפות משויכות לתפישה סובייקטיבית של הצל שמוטל על הרשתית מהעכירויות שבזגוגית. למרות שאלה אירועים עיניים שכיחים המופיעים אצל רוב האנשים באוכלוסייה המזדקנת, עדיין קיים קופי בביצוע אבחנה מדויק בכל המקרים ויש הסכמה מועטה בנוגע להגדרה האנטומית המדויקת של הפרדות זגוגית אחורית. אבחנה מבוססת הדמיה של הפרדות זגוגית אחורית הסתמכה באופן מסורתי על אולטרסאונד דינמי של סקירתB . כאשר בדיקת האולטרסאונד מבוצעת על ידי בודק מנוסה, האמינות שלה נמצאת בהתאמה לממצאים של בדיקה במנורת סדק ולעדות תוך ניתוחית. לאחרונה הוכנס ה- OCT בניסיון להפוך את האבחנה של היפרדות זגוגית אחורית לאובייקטיבית וסטנדרטית יותר. למרות שבתחילה הקורלציות הראשוניות לאבחנות הקליניות והתוך-ניתוחיות היו מוגבלות, ההתפתחות של ה- OCT, צורות הסקירה רחבות הזווית, הפרוטוקולים הדינמיים של הבדיקה והצירופים של צילום יחד עם scanning laser ophthalmoscopy מבטיחים שיפור בפוטנציאל של שיטות בדיקה אלה לאבחן היפרדות זגוגית אחורית באמינות גבוהה בעתיד. ההסכמה המקובלת בנוגע להגדרה ולאבחנה של היפרדות זגוגית אחורית היא שיש הפרדה של השכבות החיצוניות הדחוסות של סיבי הקולגן מסוג II  של הזגוגית, המכונות קליפת הזגוגית האחורית, מהממברנה המפרידה הפנימית של הרשתית. המושג posterior hyaloid face משמש בדרך כלל לתיאור השכבה החיצונית של הזגוגית הקורטיקלית. אבחנה קלינית של חשד להפרדות זגוגית אחורית מבוססת על היסטוריה קלינית של הופעה חדשה של הבזקים וצורות צפות, עם או ללא זיהוי של רקמה גליאלית אפי-פפילרית שנקרעה מראש עצב הראייה (טבעת וייס) הנראית הזגוגית האחורית בבדיקה במנורת סדק. פירוש קליני אלטרנטיבי, מדויק יותר מגדיר היפרדות זגוגית אחורית כהפרדה של הזגוגית יחד עם מעטפת הממברנה ההיאלואידית האחורית משטח פני הרשתית. עבור התומכים בתפישה זו המושג ממברנה היאלואידית אחורית מתארת את המבנה הממברנוזי שנראה בבדיקה במנורת סדק ומהווה את הזגוגית המופרדת. אבחנה קלינית של חשד להיפרדות זגוגית אחורית מבוססת על היסטוריה קלינית בנוסף לזיהוי של שיכבה ממברנוטית מוגדרת היטב והמשכית, באמצעות ביומיקרוסקופיה דינמית של הזגוגית עם זוויות ראייה והארה רחבות. כל סינרזיס נילווה בתוך גל הזגוגית צריך להיות חלק של הממשק הזגוגית-רשתית, ופנימית לממברנה המפרידה הפנימית של הרשתית מיד לפני היפרדות הזגוגית. מחקרים קודמים שבדקו חולים עם היפרדות זגוגית אחורית לפני המוות והשוו את הממצאים לבדיקות היסטופתולוגיות לאחר המוות, הראו היפרדות זגוגית אחורית בגויות מתאימה ומהווה ייצוג אמתי של היפרדות הזגוגית בחיים. המחקר הנוכחי משווה את הפרופילים ההיסטופתולוגיים והאימונוהיסטוכימיים של הממברנה ההיאלואידית האחורית של עיניים שנתרמו ויש בהן היפרדות זגוגית אחורית.
החוקרים היו מבריטניה, מהשירות הויטראורטינלי של Addenbrooke’s Hospital המסונף לאוניברסיטת קימברידג', המחלקה להיסטופתולוגיה של  Coventry Hospital, המחלקה לפתולוגיה של אוניברסיטת קימברידג', מחלקת המחקר של ביולוגיה התפתחותית של הקולג' האוניברסיטאי של לונדון, המעבדה לגנטיקה מולקולרית אזורית של Addenbrooke’s Hospital המסונף לאוניברסיטת קימברידג', ממכון העיניים של הקולג' האוניברסיטאי של לונדון. במחקר נבדקו הופעה המורפולוגית וההרכב המולקולרי של הממברנה ההיאלואידית האחורית כדי לקבוע אי המבנה שנראה בבדיקה קלינית עוטף את שטח פני הזגוגית האחורית לאחר היפרדות זגוגית אחורית הינו ממברנה אמיתית ולנסות להבין את מקורה. הבנת הקשרים שבין הזגוגית במצב מחובר ומנותק כאחד, לבין הממברנה המפרידה הפנימית של הרשתית הינו הכרחי לצורך הבנת הגורם להיפרדות רשתית רגמטוגנית, והפרעות של הממשק זגוגית-רשתית ועשוי לעזור לפתח אסטרטגיות טיפוליות פרופילקטיות בעתיד. המחקר היה קליני-היסטולוגי השוואתי וכלל בדיקות של 36 עיניים שנתרמו. גופי הזגוגית בהם זוהתה היפרדות זגוגית אחורית נבדקו בעזרת מקרוסקופ phasecontrast ומיקרוסקופ קונפוקאלי לאחר צביעות היסטוכימיות למרקרים של קולגן IV של ממברנת בסיס, בנוסף לחלבונים חוץ תאיים שמאפיינים את החיבור בין הזגוגית לרשתית (פיברונקטין ולמינין) ומרקרים לג'ל הזגוגית (אופיצין). באופן דומה נצבעה הרשתית האחורית כדי לבדוק את הממברנה המפרידה הפנימית. בוצעה השוואה בין הממצאים למראה הקליני של הממברנה ההיאלואידית האחורית כפי שנראתה בבדיקה במנורת סדק לאחר אירוע היפרדות הזגוגית האחורית וכן בוצעה השוואה לתוצאות מחקרים אחרים שפורסמו בנושא זה. התוצאים העיקריים היו המראה המורפולוגי וההרכב המולקולרי של הממברנה ההיאלואידית האחורית.
הממצאים של הבדיקה במיקרוסקופ Phase-contrast זיהו באופן עקבי שיכבה ממברנוטית מוגדרת היטב והמשכית, העוטפת את שטח פני הזגוגית האחורית, שמתאימה מאד לממברנה ההיאלואידית האחורית שנראתה בעת הבדיקה במנורת סדק בחולים עם היפרדות זגוגית אחורית. צילומים אימונופלואורסצנטיים קונפוקליים הדגימו מבנה ממברנוטי עוטף בעל צביעה חיובית לקולגן טיפוס IV. האימונופלואורסצנציה של השארית השלמה של הממברנה המפרידה הפנימית על פני הרשתית גם היא הדגימה תוצאות חיוביות לצביעה לקולגן סוג IV.
מסקנת החוקרים היא שתוצאות המחקר הנוכחי מספקות הוכחות אימונוהיסטוכימיות לכך שהממברנה ההיאלואידית האחורית היא ממברנת בסיס אמיתית אשר עוטפת את שטח הפנים ההיאלואידי האחורי. כיון שמבנה ממברנוטי זה נראה רק לאחר היפרדות אחורית של הזגוגית, הדבר מעיד על כך תוצאות של המחקר הזה מצביעות על כך שהוא מהווה חלק מהממברנה המפרידה הפנימית internal limiting membrane כאשר הזגוגית במצב בו היא צמודה לרשתית.


Fincham GS, James S, Spickett C, Hollingshead M, Thrasivoulou C, Poulson AV, McNinch A, Richards A, Snead D, Limb GA, Snead MP
Posterior Vitreous Detachment and the Posterior Hyaloid Membrane
Ophthalmology 2018;125:227-236

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<