מאמרי מערכת

תוצאות מעקב עד גיל 4 שנים אחר טיפול בהזרקות בבציזומב לעומת לייזר ברטינופטיה של פגות/ פרופ' מרדכי רוזנר

01/03/2018


בהתבסס בעיקר על התוצאות של שני מחקרים קליניים  רנדומליים גדולים, שבוצעו במשך 30 השנים האחרונות, אבלציה של הרשתית הא-וסקולרית ההיקפית, הינה הטיפול המקובל ברטינופתיה של פגות. אולם התוצאות של טיפול ברטינופתיה חמורה באזור I  אינן מספקות וצריך לשפרן. לדוגמה, מצבים של רטינופתיה שלב 3 באזור I  עם או ללא פלוס שטופלו במחקר Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP)  היו עם סיכוי של  30.4 אחוזים לסיים עם חדות ראיה לא טובה של 20/200 או גרועה יותר במהלך מעקב ארוך של שש שנים. היות ואחוז גבוה יותר של פגים במשקל נמוך נשאר בחיים, רטינופתיה של פגות של אזור I  נעשית שכיחה יותר ונבדקו גישות טיפוליות נוספות. מחקרים במודלים ניסויים של רטינופתיה של פגות הראו באופן ברור את נכונות הרעיון לנסות להשתמש בתרופות נוגדי גורמי גדילה של האנדותל הוסקולרי  כדי למנוע את ההידרדרות  של רטינופתיה חמורה של פגות. מאז 2007 הופיעו מספר דיווחים על השימוש בהזרקה לזגוגית של בבציזומב כטיפול יחיד, כטיפול משולב עם טיפול בלייזר או כטיפול מציל יחד עם או לפני ביצוע ויטרקטומיה ברטינופתיה של פגות שמצריכה טיפול. המחקר הקליני רב המרכזים Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity study מצא ירידה משמעותית מבחינה סטטיסטית של חזרה של רטינופתיה של פגות של אזור I  לאחר זריקה יחידה לזגוגית של כמחצית המנה למבוגרים של בבציזומב (0.635 מיליגרם ב- 25 מיליליטר סילין) בהשוואה לטיפול מקובל בלייזר. בנוסף לדיווח זה יש פרסום של תוצאות מסדרה קטנה של מקרים שטופלו בתרופות נוגדות גורמי גדילה של אנדותל וסקולרי, בעיקר בבציזומב שהראו שבבציזומב במינון נמוך של 0.031 מיליגרם היה יעיל כטיפול ברטינופתיה של פגות מסוג I . יש גם דיווחים שטיפול יחיד ברניביזומב הינו מוצלח במקרים חמורים של רטינופטיה של פגות כאשר השתמשו במינונים בין 0.2 ל- 0.3 מיליגרם. תרופה זו נבחרה בעיקר בגלל הממצא שיש לה משך חשיפה סיסטמית קצר יותר בהשוואה לבבציזומב. יש מספר יתרונות לטיפול בתרופות נוגדות גורמי גדילה של אנדותל וסקולרי בעיניים עם רטינותפיה של פגות עם גורמי סיכון: ההזרקה קלה ומהירה ויכולה להתבצע בהרדמה טופיקלית, הפחתה מהירה של ההרחבה והפיתול של כלי הדם, והאפשרות לשמר את שדה הראיה ולהפחית את מידת המיופיה שמתפתחת במקרים כאלה. שיקולים אלה, יחד עם שיקולים מעשיים אחרים, כמו הצורך בציוד לייזר וצוות מיומן, שלא נמצאים בכל מרכז רפואי, והעלות היחסית נמוכה של בבזציזומב, הביאו לעליה רבה במידת השימוש בתרופות נוגדות גורמי גדילה של אנדותל וסקולרי בעיניים עם רטינופתיה של פגות במדינות רבות. למרות שטיפולים כאלה יכולים להוות התקדמות משמעותית בטיפול ברטינופתיה חמורה של פגות, עלו תהיות בנוגע לאפשרות של תופעות לוואי קצרות מועד וארוכות טווח. שיקולי הבטיחות של התרופה הן בטיפול במבוגרים והן בטיפול בפגים, צריכים לקבל את המקום החשוב ביותר. לדוגמא, פרסום של Canadian Neonatal Network על תוצאות באוכלוסייה ללא רנדומיזציה, של תינוקות שטופלו זריקות לזגוגית של בבציזומב, בהשוואה לאוכלוסיית תינוקות שטופלו רק בלייזר מדווח על סיכון גבוה פי 3.1 להתפתחות מגבלות נוירולוגיות חמורות כעבור 18 חדשים בקרב אוכלוסיית התינוקות שטופלו בזריקות בבציזומב. בנוסף לכך פורסם לאחרונה תוצאות מחקר על 61 תינוקות שטופלו בזריקות לזגוגית של בבציזומב, של לייזר או של טיפול משולב, אשר מצא שלתינוקות שטופלו בבציזומב יחד עם לייזר, היה סיכון פי 5.3 לפתח אחור פסיכומוטורי חמור בהשוואה לתינוקות שטופלו בלייזר בלבד. למרות שכל המחקרים האלה היו ללא רנדומיזציה, הם מוסיפים לתחושת הדחיפות שחשים חוקרים רבים, לברר ולהבין את תופעות הלוואי הסיסטמיות הלא רצויות של שימוש בחומרים אנטיאנגיוגניים על ההתפתחות העצבית, התפתחות הריאות ומערכות אחרות בתינוק הפג. עד עתה תופעות הלוואי העיניות הבלתי רצויות נבעו בעיקר מתגובה פיברוטית לאחר ההזרקה לזגוגית. ב- 2014 פורסמה אותה קבוצת חוקרים את התוצאות שבדיקות פלואורסצאין אנגיוגרפיה בסדרות מקרים של תינוקות שפיתחו רטינופתיה של פגות מסוג 1 באזור I בשתי העיניים. בכל תינוק עין אחת נבחרה באופן אקראי לקבל טיפול של זריקת בבציזומב והעין השנייה טופלה בלייזר כמקובל, תוך 24 שעות מהאבחנה של רטינופתיה של פגות מסוג 1. בסדרת מקרים זו, העיניים שטופלו בזריקות לזגוגית של בבציזומב, היו עם מידה משמעותית יותר של אבנורמליות וסקולריות ומקולריות בהשוואה לעיניים שטופלו בלייזר, כפי שהודגם בבדיקת פלואורסצאין אנגיוגרפיה תשעה חודשים לאחר הטיפול.
המטרה של המחקר הנוכחי  הייתה להציג את התוצאות של מעקב מאוחר יותר אחר רטינופתיה של פגות סוג 1 לפי תוצאות בדיקות אנגיוגרפיה פלואורסצנטית יחד עם צילומי פונדוס של כל אוכלוסיית המחקר הכוללת 13 מהדיווח המקורי ועוד שמונה מקרים שנוספו בין ינואר 2011 ועד מרס 2012, ארבע שנים לאחר הטיפול ולהשוות בין תוצאות טיפול בהזרקה לזגוגית של בבציזומב בעין אחת כאשר העין השנייה טופלה בלייזר.
החוקרים היו מאיטליה ומפנסילבניה-ארצות הברית, ממחלקות העיניים ההרדמה והנוירולוגיה של ילדים, של האוניברסיטה הקתולית של הלב הקדוש ברומא, ומהאגף של רפואת עיניים של ילדים של בית החולים לילדים של פילדלפיה המסונף לבית הספר לרפואה על שם פרלמן של אוניברסיטת פנסילבניה בפילדלפיה, פנסילבניה. היה זה מחקר אקראי ומבוקר שכלל את כל הילודים עם רטינופתיה סוג 1 אזור 1 שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ נאונטלי של האוניברסיטה הקתולית ברומא מתחילת ספטמבר 2009 ועד סוף מרס 2012. ב- 21 תינוקות, עין אחת נבחרה באופן רנדומלי לקבל טיפול בזריקה לזגוגית של 0.5 מיליגרם בבציזומב, והעין השנייה טופלה בטיפול מקובל בלייזר פוטוקואגולציה. בדיקות של פלואורסצאין אנגיוגרפיה דיגיטלי של הרשתית בוצעו כעבור ארבע שנים בממוצע לאחר הטיפול. התוצאים העיקריים היו הממצאים ברשתית ובדמית בבדיקות פלואורסצאין אנגיוגרפיה כפי שהוערכו על ידי שני מומחים.  הממצאים היו כלהלן: מבין 20 העיניים שטופלו בזריקות בבציזומב שניתן היה לעקוב אחריהם בגיל ארבע שנים, כולם הראו שינויים אבנורמליים בהיקף שכללו אזור א-וסקולרי, דלף מכלי דם, שנטים, התפצלויות לא נורמליות של כלי דם וסבך של כלי דם, או בקוטב האחורי, שכללו נגעים היפרפלואורסצנטיים וחסר של אזור פובאלי א-וסקולרי. ממצאים אלה לא נראו ברוב העיניים שטופלו בלייזר. בין 19 העיניים שטופלו בלייזר, דלף נראה בעין אחת, שנטים וסבך של כלי דם נראו בשלוש עיניים, ושינויים מקולריים נראו בשלוש עיניים.
מסקנת החוקרים הייתה שבדיקות פלואורסצאין אנגיוגרפיה הדגימו תוצאות בעלות פוטנציאל חמור וארוך טווח בשכיחות גבוהה יותר לאחר טיפול של הזרקת בבציזומב מאשר לאחר טיפול בלייזר עבור השלב החריף של רטינופתיה של פגות.

Lepore D, Quinn GE, Molle F, Orazi L, Baldascino A, Ji MH, Sammartino M, Sbaraglia F, Ricci D, Mercuri E
Follow-up to Age 4 Years of Treatment of Type 1 Retinopathy of Prematurity
Intravitreal Bevacizumab Injection versus Laser: Fluorescein Angiographic Findings
Ophthalmology 2018;125:218-226

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<