מאמרי מערכת

קביעת הנחיות לגבי טיפול סיסטמי אימונומודולטורי לא סטרואידלי באובאיטיס לא זיהומית / פרופ' מרדכי רוזנר

30/05/2018

אובאיטיס הינה אחת הגורמים המובילים לאיבוד ראייה, והחולים באובאיטיס הינם בסיכון גבוה לפתח סיבוכים עיניים, הכוללים גלאוקומה, בצקת מקולרית וירוד. התלקחויות חוזרות עלולות לגרום לנזק מצטבר בעיניים ומגדילות את הסיכון לאיבוד ראייה או עיוורון. טיפול פומי ממושך בסטרואודים, לרוב במינון גבוה, הינו הטיפול המקובל ביותר באובאיטיס לא זיהומי למרות תופעות הלוואי הצפויות הקשות של טיפול כזה. הזרקות מקומיות של סטרואידים, פריאוקולריות או לתוך הזגוגית, עשויות להקטין את ההשפעות הסיסטמיות של סטרואידים, אך הן עדיין כרוכות בתופעות לוואי לא רצויות מקומיות כמו לחץ תוך עייני מוגבר, גלאוקומה וירוד.
ההנחיות המוסכמות לטיפול באובאיטיס לא זיהומי פורסמו לאחרונה בשנת 2000 וביטאו אז את הדעות של 12 רופאים מארצות הברית לגבי השימוש בטיפול ביולוגי. סקירות חדשות יותר אך לא סיסטמתיות  התייחסו ליעילות של טיפול ביולוגי ומצבם של חולים שקיבלו טיפולים אימונוסופרסנטים. למרות שרק מעט טיפולים אושרו להתוויות של טיפול באובאיטיס על ידי גופים ממשלתיים, הטיפול בתרופות ביולוגיות  ותרופות סיסטמיות לא סטרואידליות הלך והתרחב, עבור חולים שלא הסתדרו עם טיפול בסטרואידים בלבד. בנוסף לכך ה- Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial שהינו מחקר מעקב שנמשך 7 שנים, הראה שהטיפול הסיסטמי בסטרואידים יחד עם טיפול אימונומודולטורי וביולוגי, שיפר את התוצאות של חדות הראייה, בלם את הדלקת, והפחית בצקת מקולרית, בהשוואה לטיפול בשתל לתוך חלל הזגוגית של פלואוצינולון אצטוניד בחולים עם אובאיטיס אמצעי intermediate, אובאיטיס אחורי או פנאובאיטיס. בגלל סיבות אלה עולה הצורך בהנחיות חדשות המבוססות על הוכחות evidence-based, כדי לאפשר מתן טיפול מיטבי לחולי אובאיטיס לא זיהומי על ידי רופאי העיניים. במאמר הנוכחי מדווחים על יוזמה הגלובלית של Fundamentals of Care for UveitiS (FOCUS) שאורגנה כדי להשיג הסכמה בנוגע לטיפול הסיסטמי המיטבי בחולי אובאיטיס לא זיהומי. המטרה העיקרית של יוזמה זו, שהובלה על ידי המומחים בתחום, הייתה להפיץ מידע מבוסס, ברור ומעשי עבור רופאי העיניים המטפלים באופן שיגרתי בחולי אובאיטיס. המאמר לא נועד לספק אלגוריתמים טיפוליים מוסכמים הכוללים שימוש בדפו של סטרואידים ולא התייחס להיבטים כלכליים של הטיפולים השונים.  ההתייחסות היא לשלוש נקודות מיקוד: (1) התזמון המיטבי של שינוי בטיפול המתייחס לסבבים של טיפולים ברמות שונות לפני מעבר לטיפול ברמה אחרת, הכרה בהצלחה או בכישלון של טיפול, וזיהוי החולים שצריכים לשנות טיפול. (2) החלפת הטיפול לטיפול אימונומודולטורי לא סטרואידלי, שכולל חומרים ביולוגיים בהתייחסות לתהליך בחירת טיפול, פסילת טיפול, והסיבות לכך. מתי להתחיל את הטיפול האימונומודולטורי שאיננו סטרואידלי, או הטיפול הביולוגי, תהליך בחירת המינון של טיפול כזה וצורת המעקב המיטבית אחריו תוך כדי בחינת מטרותיו  הכוללים מדדים של פעילות המחלה והתגובה לטיפול, ומועדי הבקרה עליהם. (3) שיתוף פעולה של קבוצת מטפלים מדיסיפלינות שונות שיתייחסו לטיפול, לתכניות הטיפול ולהחלטות הטיפוליות, שישפרו את בטיחות הטיפול ויגדירו את מטרות הטיפול.
החוקרים היו ממכוני עיניים מבריטניה, אורגון, ערב הסעודית, ברזיל, צרפת, סינגפור, פלורידה, יפן, ומרילנד, בשם הקבוצה Fundamentals of Care for Uveitis International Consensus Group. הועדה המנחה כללה תשעה מומחים לאובאיטיס, הן רופאי עיניים והן ראומטולוגים, ממרכזים שונים בעולם, שזיהו שאלות קליניות , ויחד עם שישה משתלמים, ביצעו סקירה סיסטמתית ומטא-אנליזה של הספרות בשפה האנגלית שפורסמה בין ינואר 1996 ליוני 2016.  הפרסומים שנבדקו כללו ניסויים מבוקרים עם רנדומיזציה, פרוספקטיביים ורטרוספקטיביים עם משך מעקב מספק, סדרות מקרים שכללו 15 מקרים או יותר, מאמרים מבוקרים ותקצירים של עבודות שהוצגו בכינוסים מדעיים חשובים. ההצהרות המוצעות הועברו לעיונם של 130 מומחים לאובאיטיס ברחבי העולם. ארבעים וארבעה חברים מהקבוצה מרחבי העולם, נפגשו בסוף 2016 לצורך שיכתוב סופי של ההנחיות תוך שימוש במודיפיקציה של טכניקת דלפי ו- assigned Oxford levels of evidence. 
כתוצאה מעבודה זו הוצגו 10 שאלות ו- 21 קביעות מבוססות המכסות את הנושאים שהלן: מתי להתחיל טיפול אימונומודולטורי לא סטרואידלי הכולל תרופות ביולוגיות ולא ביולוגיות? איזה מידע יש לאסוף לפני התחלת הטיפול? מתי לשנות או להפסיק את הטיפול? כיצד לבחור את התרופות בהתבסס על פרופילי היעילות והבטיחות האישיים של המטופלים במצבים ספציפיים של אובאיטיס? ההמלצות התייחסו גם לדרך קבלת ההחלטות הטיפוליות ואופן הניטור לגבי בטיחות הטיפול.
לסיכום, הוחלט על הנחיות מוסכמות, המפורטות במאמר, המבוססות על הספרות המפורסמת, חוות הדעת של המומחים והניסיון המעשי, כדי לגשר על הפער שבין הצרכים הקליניים וההוכחות הרפואיות  ובמטרה לתמוך בטיפול הניתן לחולים עם אובאיטיס לא זיהומית עם תרופות אימונומודולטוריות לא סטרואידליות. 

 

Andrew D. Dick AD, James T. Rosenbaum JT, Hassan A. Al-Dhibi HA, Rubens Belfort, Jr. R, Antoine P. Brézin AP, Soon Phaik Chee SP, Janet L. Davis JL, Athimalaipet V. Ramanan AV, Koh-Hei Sonoda KH, Ester Carreño E, Heloisa Nascimento H, Sawsen Salah S, Sherveen Salek S, Jay Siak J, Laura Steeples L, for the Fundamentals of Care for Uveitis International Consensus Group
Guidance on Noncorticosteroid Systemic Immunomodulatory Therapy in Noninfectious Uveitis
Fundamentals Of Care for UveitiS (FOCUS) Initiative
Ophthalmology 2018;125:757-773


מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<