מאמרי מערכת

הטיפול בניוון מקולרי מחמת גיל נאווסקולרי ותוצאותיו על פי הרשומות האלקטרוניות בארה''ב/ פרופ' מרדכי רוזנר

29/09/2020


ניוון מקולרי מחמת גיל AMD)  age-related macular degeneration) נאווסקולרי הינו הגורם המוביל לאיבוד ראייה בלתי הפיך בקרב אנשים בגיל מעל 50 שנים בעולם המפותח. במשך יותר מעשור עיכוב מכוון של גורמי גדילה אנדותליאליים וסקולריים במחלה זו, הינו הטיפול העיקרי להפחתת האקסודציה במרכז הרשתית. הוא הוכח כיעיל גם בריפוי מורפולוגי חלקי וגם בשמירה על חדות הראייה.  התוצאות של מחקרים גדולים רבים  (ANCHOR, MARINA, CATT, HARBOR, VIEW, TREX-AMD, EXCITE, PIER, SAILOR, SUSTAIN) מראים שהתוצאות מבחינת חדות הראייה תלויות בחלקן בתכיפות ההזרקות ושהתוצאות הטובות ביותר מושגות בעקבות ניטור עקבי וקביעה תכופה של המינון. הוכח שספיגה של הנוזלים שברשתית הינה בעלת המשמעות התפקודית הגדולה ביותר מבחינת חדות הראייה והיא תלויה בתכיפות ההזרקות. בדיקה שבוצעה לאחרונה על 15 מחקרים בהם השתמשו במינונים שונים של הזרקות הראתה התאמה לינארית קלה בין שכיחות ההזרקות לבין שיפור בחדות הראייה במהלך שנה, עד לגג של 9 הזרקות או יותר.

פרוטוקולים אינטנסיביים של הזרקות מהווים נטל על החולים ועל מערכות הבריאות  וניטור חודשי עקבי מהווה אתגר. בעקבות הרצון להפחית את דרישות הטיפול, חל שינוי בפרוטוקולים מטיפולים חודשיים קבועים לפרוטוקולים של pro re nata (PRN)  ושל treat-and extend. בפרוטוקול PRN בדיקות המעקב נשארו קבועות בעוד שההחלטות על הזרקות מבוססות על התוצאות האנטומיות בבדיקות המעקב על פי OCT. בפרוטוקול של treat-and extend גם התכיפות של בדיקות המעקב איננה קבועה ותלויה במהלך הקליני. אם המקולה יבשה המרווחים יוגדלו ואם ימצא נוזל המרווחים יקוצרו, והזרקה תבוצע אחרי כל בדיקה. מחקרים הראו שניתן להשיג באמצעות פרוטוקולים של PRN ושל treat-and extend תוצאות דומות לאלה של טיפולים קבועים. מאידך, מחקרים שבדקו את המצב האמיתי בקליניקות, בעיקר מאירופה, מצאו בדרך כלל תכיפות נמוכה של ביקורות ושל הזרקות ותוצאות גרועות יותר בחדות הראייה בהשוואה לתוצאות שנמצאו בתנאי מחקר. המחקרים שבדקו נושא זה בארה"ב לא בדקו את התוצאות האנטומיות של הטיפולים בקליניקות שלא בתנאי מחקר.

המחקר הנוכחי מבצע הערכה מעודכנת של תוצאות טיפול נוגד גורמי גדילה אנדותליאליים וסקולריים בתנאי אמת, מבחינת האנטומיה וחדות הראייה כאחד, בחולים עם AMD נאווסקולרי בארה"ב על פי הרישומים הרפואיים האלקטרוניים מ- USAretina. החוקרים הם מהקולג' לרפואה קורנל בניו יורק, מאלרגן באירוין קליפורמיה, וממרפאות עיניים בצפון קרולינה, טנסי וטקסס. המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל 30,106 חולים שהחלו טיפול בהזרקות בגלל AMD נאווסקולרי בין אוקטובר 2009 ונובמבר 2016. נבדקו הרישומים הרפואיים האלקטרוניים של USretina והתוצאים העיקריים היו מספר ההזרקות, בדיקות OCT ו- FA עבור עין שנכללה במחקר במשך 12 חודשים, חדות הראייה המתוקנת ועובי הרשתית המרכזית כעבור 12 חודשים וכן מספר הביקורות, בחלוקה לפי התרופה.
הממצאים הראו שבמהלך 12 החודשים הראשונים, היו בממוצע 8.1 ביקורות (טווח של 1 עד 39), ו- 6 הזרקות לרשתית (טווח של 1 עד 27), ובוצעו 7.2 בדיקות OCT ו- 5.3 בדיקות FA עבור העין שנכללה במחקר. עובי הרשתית המרכזית הממוצע השתפר כעבור 12 חודשים מ- 320 ל- 271 מיקרומטר, וחדות הראייה הממוצעת בבדיקת ETDRS השתפרה מ- 60.3 ל- 61.0. אנליזה בשיטת Multivariate linear regression הראתה קשר משמעותי בין מספר ההזרקות לשיפור בחדות הראייה כעבור שנה, כאשר כל הזרקה נוספת תרמה לשיפור מוערך בחדות הראיה של 0.37 אותיות ETDRS.

מסקנת החוקרים הייתה שבתנאי אמת בקליניקות העיניים בארה"ב תכיפות ההזרקות לזגוגית בחולי AMD נאווסקולרי הינה נמוכה יחסית, ומלווה בשיפור מועט בעובי הרשתית המרכזית ובחדות הראייה.

Kiss S, Campbell J, Almony A, Shih V, Serbin M, LaPrise A, Wykoff CC
Management and Outcomes for Neovascular Age-Related Macular Degeneration
Analysis of United States Electronic Health Records
Ophthalmology 2020;127:1179-1188

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<