מאמרי מערכת

דו''ח האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים על שיטות להבדיל בין פפילאדמה לפסאודופפיאדמה בילדים/ פרופ' מרדכי רוזנר.

26/10/2020

האגודה האמריקאית לרפואת עיניים – AAO מכינה הערכות טכנולוגיות בתחום רפואת העיניים המעריכות פרוצדורות, תרופות, בדיקות אבחנתיות ובדיקות סקר חדשות וקיימות. המטרה של הערכות אלה היא לסקור באופן שיטתי את תוצאות המחקרים הקיימים לגבי היעילות והבטיחות של פעולות - פרוצדורות, תרופות ובדיקות. לאחר ביצוע הסקירה על ידי חברי הועדה להערכת טכנולוגיות באופתלמולוגיה  - Ophthalmic Technology Assessment Committee, האגודות המתאימות של תת ההתמחות המתאימה והייעוץ המשפטי, מוגשות ההערכות לחבר הנאמנים של האקדמיה שמחליטים אם לפרסמם כהצהרות רשמיות של האקדמיה. המטרה של ההערכה הנוכחית של חבר דיון (פאנל) בתחום רפואת עיניים ילדים ופזילה, היא לסקור את הספרות שפורסמה בנושא שיטות ההדמיה שנועדו להבדיל בין פפילאדמה לבין פסאודופפילאדמה בילדים.

רופאי עיניים ילדים מקבלים לעיתים שכיחות ייעוצים בשאלה של חשד לפפילאדמה בילדים. פפילאדמה מאובחנת כאשר יש בצקת של הדיסקה האופטית בהקשר של לחץ תוך גולגלתי מוגבר, בעוד שפסאודופפילאדמה קיימת כאשר נפיחות של הדיסקה הינה משנית לגורמים אחרים, בדרך כלל מבניים, כמו דרוזן של הדיסקה.  ביצוע אבחנה מבדלת בין שני המצבים הינה קריטית בילדים, כיון שאבחנה מוטעית של פפילאדמה כפסאודופפילאדמה הינה בעלת משמעויות שעלולות לסכן חיים. מצבים כמו מנינגיטיס או גוש תוך גולגלתי עלולים שלא להיות מטופלים בגלל אי זיהוי של פפילאדמה. מצד שני, אבחנה שגוייה של פסאודופפילאדמה כפפילאדמה תוביל לבדיקות מיותרות, חודרניות ויקרות כמו הדמיה נוירורדיולוגית ודיקור מותני, המצריכים בילדים הרדמה כללית.

כיון שאין כל בדיקה המהווה תקן זהב להבדלה בין פפילאדמה לפסאודופפילאדמה, רופאי העיניים צריכים לסמוך, לעיתים קרובות, על שיקול הדעת הקליני שלהם, ועל חוסר התקדמות של הממצא עם הזמן כדי לתמוך באבחנה של פסאודופפילאדמה. אין הסכמה לגבי משך הזמן ללא התקדמות אשר ישלול אבחנה של פפילאדמה, אך יש מספר מחקרים המציינים שיש צורך בלפחות 3 עד 6 חודשים של מעקב ללא שינוי בממצא כמדד לאבחנה של פסאודופפילאדמה. אבחנה מבדלת זו הינה קשה במיוחד בילדים. דרוזן של ראש עצב הראייה, שהינם הסיבה השכיחה ביותר לפסאודופפילאדמה, יכולים להיות קבורים ולא ברורים באופן קליני בגיל צעיר. רק בגיל מאוחר יותר כשהדרוזן נעשים שטחיים יותר ניתן לזהותם ביתר קלות בבדיקה אופתלמוסקופית. בילדים הדרוזן פחות מסוידים, ולכן גם לא ברורים בבדיקת אולטרה-סאונד. הדרוזן הקבורים בילדים אינם מזוהים גם בבדיקות אוטופלואורסצנס ובפלואורסצאין אנגיוגרפיה (FA). בגלל קשיים אלה בוצעו לאחרונה מחקרים להערכת השימוש ב- OCT כדי לאבחן דרוזן שלראש עצב הראייה בילדים. הרזולוציה הגבוהה ויכולת החדירה של OCT ובמיוחד של enhanced depth imaging (EDI) OCT עשויים להתגבר על הקשיים בזיהוי דרוזן קבורים ולא מסוידים בילדים וכך לעזור באבחנה מבדלת בין פפילאדמה לפסאודופפילאדמה. במבוגרים תוארו בפרוטרוט המאפיינים של דרוזן של עצב הראייה בהדמיה באמצעות EDI OCT ויש הסכמה בנוגע להם. אולם, לא קיימת הסכמה כזו בנוגע לאבחנה של דרוזן של ראש עצב הראייה, פסאודופפילאדמה או פפילאדמה בילדים. עד עתה מדדים שונים של ממצאים בבדיקת OCT שימשו לזיהוי פפילאדמה, שכללו את עובי שכבת סיבי העצב של הרשתית, bowing קדמי של ממברנת ברוקס, וחוסר זיהוי ישיר של דרוזן בסריקות  volumetric optic nerve OCT.

בעבודה הנוכחית נסקרו העדויות הקיימות בנוגע לדיוק בשיטות ההדמיה שנועדו להבדיל בין פפילאדמה לפסאודופפילאדמה בילדים. המחברים היו מארצות הברית: ממחלקות העיניים של בית החולים לילדים של לוס אנג'לס ואוניברסיטת דרום קליפורניה, של בית החולים לילדים של פילדלפיה בפנסילבניה, של בית החולים לילדים של בוסטון ובית הספר לרפואה הרווארד במסצ'וסטס, ממכון העיניים ונדרבילט של אוניברסיטת ונדרבילט בנשוויל טנסי, ממחלקת העיניים ומדעי הראייה של בית הספר לרפואה ייל בניו-הבן בקונטיקט, ממחלקת העיניים של האוניברסיטה הרפואית של דרום קרולינה בצ'רלסטון, וממכון העיניים שטיין של אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס. סקירת הספרות בוצעה בינואר 2020 וכללה ספרות בשפה האנגלית. נמצאו 354 תקצירים שמתוכם נבדקו 17 מאמרים. ששה מתוכם הכילו מידע מתאים וכל הששה סווגו כבעלי רמת הוכחה בדרגה III על ידי קבוצת דיון של מתודולוגים.
התוצאות הראו שבדיקת FA, צירוף של שני פרוטוקולים של בדיקות OCT, ו- multicolor confocal scanning laser ophthalmoscopy (Spectralis SD-OCT) היו עם מידת ההסכמה החיובית והשלילית הגבוהה ביותר לאבחנה הקלינית של פפילאדמה בילדים. לתוצאות אלה יש להתייחס בזהירות בגלל מגבלות מתודולוגיות שכללו קבוצה קטנה של נבדקים וחוסר נתונים. בדיקות אולטרה-סאונד היו עם הסכמה חיובית גבוהה והסכמה שלילית נמוכה או להפך. אוטופלואורסצנס וצילומי פונדוס היו עם הסכמה חיובית ושלילית הנמוכה ביותר.

המסקנה הייתה שלמרות שמספר שיטות הדמיה היו בהסכמה חיובית ושלילית גבוהה עם האבחנה הקלינית, אף אחת משיטות ההדמיה העיניות מאפשרת להבדיל בביטחון בין פפילאדמה לפסאודופפילאדמה בילדים בגלל מחסור בהוכחות בדרגת ביטחון גבוהה. הקלינאים צריכים להמשיך בלקיחת אנמנזה מפורטת ובבדיקה קלינית טובה ולהיעזר בבדיקות נוספות כדי לקבוע את מי מהילדים להפנות לבירור נוסף של פפילאדמה.


Chang MY, Binenbaum G, Heidary G, Morrison DG, Galvin JA, Trivedi RH, 
Pineles SL
Imaging Methods for Differentiating Pediatric  Papilledema from Pseudopapilledema
A Report by the American Academy of Ophthalmology
Ophthalmology 2020;127:1416-1423


מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<