מאמרי מערכת

ניתוח ירוד בשתי העיניים באותו היום/ פרופ' מרדכי רוזנר

27/01/2021

שני מאמרי מערכת ב-Ophthalmology  מינואר 2021 עוסקים בניתוח ירוד סימולטני בשתי העיניים באותו היום. מאמר אחד נכתב על ידי מחבר מלוס אנג'לס והוא שואל מי מרוויח מכך?
במאמר השני קוראים המחברים לממש את הרעיון של ניתוח ירוד סימולטני בשתי העיניים בעקבות הפנדמיה של וירוס הקורונה. המאמר השני נכתב על ידי מחברים מטורונטו, קנדה,  ומקליבלנד, אוהיו, ארצות הברית. אחד ממחברים אלה הוא נשיא האגודה הבינלאומית של מנתחי ירוד בשתי העיניים (International Society of Bilateral Cataract Surgeons).
ניתוח ירוד בשתי העיניים באותו היום.

מי המרוויח?

בזמנו, קבלת החלטות בשרותי בריאות הייתה ברורה ופשוטה: אם הטיפול היה טוב לחולה, הוא היה גם טוב לרופא וטוב לתעשיית הבריאות. הזמנים השתנו וכיום, לעיתים, הדאגה מעלויות, נוחות מתן הטיפול ושולי הרווח של צד שלישי, גוברים על טובת החולה הבודד. לדעת המחבר, ניתוח ירוד סימולטני בשתי העיניים באותו היום מדגים שינוי גישה זה.
הסיכונים למטופל בניתוח ירוד בשתי העיניים באותו היום כוללים סיבוך מעוור בשתי העיניים כמו אנדופתלמיטיס או TASS. התומכים בניתוח בשתי העיניים באותו היום טוענים שבטכניקות הניתוחיות העכשוויות ועם השימוש באנטיביוטיקה לתוך הלשכה הקדמית, כאשר בניתוח בעין השנייה מבצעים ניקוי וכיסוי מחדש, משתמשים בסט מכשירים סטרילי חדש ובתכשירים מאצווה שונה, מופחתת מאד האפשרות לאותו סיבוך גם בעין השנייה למספר נמוך ביותר וחסר משמעות. הם מציינים גם שבספרות העולמית יש תיאורים ספורים בלבד של זיהום דו-צדדי לאחר ניתוח. גם אם הדבר נכון, קיימת דאגה שיש תת דווח על סיבוכים כאלה. סיבוך דו-עייני כזה, גם אם הוא נדיר, יהיה הרה אסון עבור הפרט הנפגע ממנו ומשפחתו, והיה נמנע אם הניתוח היה מתבצע בימים נפרדים. קיימת גם שאלה אם המנתח עשוי להיות בסיכון מדיקו-לגלי גבוה יותר כאשר הוא מבצע ניתוח ירוד סימולטני בשתי העיניים.
למרות שהנוסחאות לניבוי חדות הראייה בעקבות השתלת עדשות תוך עיניות השתפרו, והסיכוי להשתלת עדשה לא מתאימה קורית פחות מאשר בעבר, עדיין יש מקום לחשש כאשר בניתוח סימולטני של שתי העיניים לא יודעים את התוצאה לפני השתלת עדשה בעין השנייה. בנוסף לכך, בניתוח סימולטני לא ניתן להשלים ביצוע של תיקון הרפרקציה לאחר ניתוח הירוד באמצעות LASIK, במקומות בהם הוא התבצע באופן שגרתי. נקודה נוספת לדיון היא דיספוטופסיה (dysphotopsia) ותופעות לוואי אופטיות לא רצויות אחרות, שאחרי ניתוח בעין אחת ניתן לברר ואולי להשתיל בעין השנייה עדשה תוך עינית אחרת, בעוד שאחרי ניתוח סימולטני בשתי העיניים האפשרות הזו לא קיימת.

היתרונות של ניתוח ירוד סימולטני בשתי העיניים כוללים תוצאה תפקודית מהירה יותר במיוחד בחולים עם אמטרופיה גבוהה, מספר ביקורים מופחת במרפאה לפני ואחרי ניתוח ירוד, זמן החלמה כולל קצר יותר והיעדרות קצרה יותר מעבודה, זמן נסיעה כולל מופחת לניתוח ולביקורות, וצורך מופחת להיעזר באחרים לצורך הגעה לניתוח ולביקורות. בתקופה שבין הניתוח הראשון לשני חוו החולים קושי בתפקוד שגרתי והפרעות שנפתרו לאחר הניתוח בעין השנייה. הדבר לא רלוונטי כאשר הניתוח השני מבוצע כעבור פרק זמן קצר ולא של חודשים.

כאשר מתבצע ניתוח ירוד סימולטני בשתי העיניים באותו היום המנתחים מתוגמלים ב- 50 אחוז עבור הניתוח בעין השנייה, דבר שמקטין משמעותית את עלויות ניתוחי הירוד לספקי הבריאות. על פי הנתונים מ- 2014, הקטנת התשלום עבור הניתוח בעין השנייה והפחתת מספר הביקורים אצל הרופא עשויים לחסוך יותר מ- 750 מיליון דולר לשנה לספקי הבריאות. עבור המנתחים של ניתוחי ירוד סימולטניים באותו היום היעילות בזמן העבודה בחדר הניתוח גדולה יותר ויש הפחתה במספר הביקורים לאחר  הניתוח שעשויה להשתלם.
לניתוח של שתי העיניים באותו היום יש יתרון לקבוצות חולים מסוימות: לחולים שצריכים לנסוע מרחקים גדולים לביצוע הניתוח, לחולים שזקוקים לניתוח בהרדמה כללית, ולחולים בעלי עזרה סוציאלית מוגבלת. קבוצה נוספת, חדשה, היא של חולים בהם מושתלת עדשה (djustable (RxSight אשר צריכים להמתין מספר שבועות בין הניתוח לכיוון העדשה הסופי.
גם לפנדמיה של וירוס הקורונה השפעה על קבלת ההחלטות בנושא הנדון.  ללא ספק חולים יעדיפו להפחית חשיפה אפשרית לוירוס באמצעות הפחתת מספר הביקורים בחדר הניתוח ובמרפאות.
לסיכום, לדעת המחברים של המאמר הראשון, נראה שבעוד שהחולים נתונים ביותר סיכונים, והמנתחים מתוגמלים פחות, הנהנים מניתוחי ירוד סימולטניים בשתי העיניים הם בראש ובראשונה ספקי הבריאות.

ניתוח ירוד בשתי העיניים באותו יום – רעיון שהגיע הזמן לממש בעקבות הפנדמיה של וירוס הקורונה

בעקבות הפנדמיה של וירוס הקורונה העולם נסגר וחלו שינויים דרמתיים בכל הנוגע לשירותי הבריאות. הגברת אמצעי הסניטציה הריחוק והמיגון גרמו לעלויות גבוהות יותר במתן שירות בריאות. שינוי יחיד שיכול לעזור מאד בתנאי המגפה הוא ניתוח ירוד סימולטני בשתי העיניים באותו היום. הדבר מפחית מהעלות הכוללת של ניתוחי ירוד בשתי העיניים, יעיל יותר ודורש פחות חשיפה של המטופלים, אשר גם נהנים מחזרה מהירה יותר של ראייה בינוקולרית.
הוויכוח בנוגע לניתוח ירוד סימולטני בשתי העיניים באותו היום נמשך כבר שנים כאשר היתרונות שלו הולכים וגדלים והחיסכון בעלויות הוא יותר מ- 30 אחוזים לבתי החולים. על החיסכון לבתי החולים יש להוסיף את החיסכון לחולים בנסיעות ובזמן תחלואה שמצריך עזרה. העקרונות לביצוע ניתוח סימולטני בטוח נקבעו על ידי האגודה הבינלאומית לניתוח ירוד בילטרלי וכוללים התייחסות לכל עין כאל ניתוח נפרד עם ניקוי וכיסוי מחדש, ועם כפפות ומכשירים חדשים, ושימוש בתכשירים מאצוות שונות. אם מתעוררת בעיה בניתוח בעין הראשונה יידחה הניתוח של העין השנייה למועד אחר.

בנוגע לסיכון של אנדופתלמיטיס או TASS בילטרלי ולחשש מתיקון רפרקציה לא מושלם בעין השנייה, אין כלל הוכחה שחששות אלה מוצדקים. בסדרה של 95,606 ניתוחי ירוד בילטרליים לא היה אף מקרה של אנדופתלמיטיס בילטרלי ושיעור הזיהום היה 0.006 אחוז. הסיכות התאורטי של אנדופתלמיטיס בילטרי חושב כפחות מאחד למאה מיליון.
בנוגע לחשש מתביעות malpractice בנוגע לניתוח ירוד סימולטני, מציינים המחברים שלא ידוע להם על אף תביעה כזו שזכתה.

את הסיכונים לעיניים צריך לשקול כנגד סיכוני בריאות סיסטמיים, נדירים ככל שיהיו. אלה כוללים את סיכוני ההרדמה (כשמבוצעת הרדמה כללית) וסיכונים בעת הנסיעה לניתוח ולביקורות,  שמוכפלים כאשר ניתוחי הירוד בכל עין נפרדים. כעת הסכנה העיקרית היא סכנת החשיפה לוירוס הקורונה שמופחתת משמעותית כאשר הניתוח סימולטני בשתי העיניים, ודבר זה צריך להכריע בכיוון זה. למרות שחשוב לבצע מחקרים באיכות גבוהה יותר בנושא, מצטברות הוכחות בנוגע ליתרון של ניתוח ירוד סימולטני בשתי העיניים. אי לכך יש לתת לחולים את האפשרות לבחור בין ניתוח של שתי העיניים יחד או לחוד. בנוסף, קוראים המחברים לאגודות המקצועיות של רופאי העניים לפעול נגד ה"עונש" הכספי למנתחים אשר מתוגמלים ב- 50 אחוז עבור העין השנייה כאשר הם מבצעים את ניתוחי הירוד בשתי העיניים באפן סימולטני.

לסיכום, לדעת המחברים של מאמר המערכת השני, כאשר אנו מצויים במשבר וירוס הקורונה, יש לעשות חשיבה מחודשת בנוגע למתן שרותי בריאות. כמו בנוגע לדיגיטציה של הרפואה, מתן שרות וירטואלי ושימוש באינטליגנציה מלאכותית, גם המעבר לניתוחי ירוד סימולטניים בשתי העיניים באותו היום באמת ישפר את הטיפול בחולה. היתרונות של ניתוחי ירוד סימולטניים בשתי העיניים באותו היום נכונים גם לימים שאחרי המגפה, אך כעת, יותר מבכל זמן אחר ראוי להתחיל בכך.


Masket S
Same Day Bilateral Cataract Surgery. Who Benefits?
Ophthalmology  2021;128:11-121128121-12

Ahmed IIK, Hill WE, Arshinoff SA
Bilateral Same-Day Cataract Surgery: An Idea Whose Time Has Come #COVID-19
Ophthalmology  2021;128:13-141128121

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<