Sassmannhausen G, Smith BG. Back pain in the young athlete. Clin Sports Med 2002;21

מבוא

כאבי גב הינם הסיבה השניה בשכיחותה לפניות לרופא, אחרי הצטננות. מגוון הסיבות לכאבי גב מקשות על מתן טיפול נאות לסובלים. עם זאת, יש להתיחס בכובד ראש לתלונות שכאלו בקרב ספורטאים ילדים ומתבגרים, ולחשוד כי מדובר בסיבה משמעותית עד אשר הוכח אחרת. פציעות בגב וכאבי גב מופיעים בקרב כ- 10% – 15% מכלל הספורטאים הצעירים בממוצע, שכיחות המשתנה כתלות באופי הפעילות האינדיביואלי. באם הכאב מגביל את הספורטאי מפעילות למעל 10 ימים, דרושה הערכה קפדנית, הכוללת אנמנזה פרטנית ובדיקה גופנית מפורטת. יש לזכור כי הסיבות לכאב גב בצעירים שונות מאשר במבוגרים: בקרב כמחצית מהצעירים עם כאב גב יתגלה ספונדילוליזיס ובכרבע היפרלורדוזיס, לעומתם בקרב מבוגרים מחלת דיסק הינה הגורם הנפוץ. הכרת הנתונים האפידמיולוגיים תקל על אבחנת הסיבה לכאב ועל תפירת הטיפול המתאים.

אנמנזה

יש לברר את אופי הכאב ואת משכו, ולחפש אחר מנגנון הפציעה טראומטי או לא. חשוב להבין מה בדיוק מבצע הספורטאי על המגרש, והם ישנן תנועות אשר חוזרות על עצמן באופן תדיר. יש להגדיר את מיקום הכאב, האם ישנה הקרנה או מעורבות הסוגרים. מה מקל על הכאב ומה מחמירו הן נקודות נוספות לדיון, כמו גם אם מופיע בלילה ואם מוקל על ידי תרופות. חשוב לברר קיומם של סימפטומים קונסטיטוציונליים (ירידה במשקל, חולשה כללית, וכדומה), הרגלי תזונה, סיפור משפחתי או גורמים פסיכולוגיים לכאב.

בדיקה גופנית

ראשית יש להעריך את מבנה הגוף (הביטוס), צורת העמידה וההליכה, וקיומם של קכקסיה או חוורון המעידים על ממאירות או חסר תזונתי. בבחינת עמוד השדרה, יש לחפש שינויים עוריים מעליו ולזהות קיפוזיס או סקוליוזיס. ישבן בצורת לב מרמז על ספונדילוליסתזיס. יש לחפש סימן טרנדלנבורג או עקמומיות של האגן. אם כפיפה או פשיטה של הגב גורמים כאב, ניתן לבצע היפר-אקסטנציה אשר, אם מכאיבה, תזהה מחלה באלמנטים האחוריים של החוליה.

בדיקה נוירולוגית היא הכרח, כולל מבחני SLR ומתיחת העצב הפמורלי. נוכחות כוויצה של שרירי ההמסטרינגס יכולה להעיד על ספונדילוליזיס.

אם באנמנזה עולה בעיה אחרת, כגון בטנית או במערכת המין והשתן, יש לבדוק גם אותן.

בדיקות עזר

גישה סיסטמטית לצורך בבדיקות עזר הוצעה בעבר: סיפור של חבלה קלה ללא ממצאים בבדיקה אינו מצריך בדיקות נוספות בשלב ראשון. אם הכאב נמשך כחודש וישנו ספק לגבי תקינות הבדיקה, ניתן לבצע צילומי עמוד שדרה (AP + לטראלי, ואם ישנו חשד למחלה לומבוסקראלית- גם צילומים אלכסוניים). אם הכאב נמשך חודש נוסף לאחר בירור ראשוני זה, יש מקום לבצע מיפוי עצמות או SPECT.

בחולה המציג כאב חמור, חסר נוירולוגי, כוויצה בהמסטרינגס או SLR חיובי, יש מקום לצילומים ו- CT או MRI. לעתים יש להמשיך בביופסיה, ניקוז, או התערבות אחרת.

אם ישנן תלונות סיסטמיות, יש לבצע ספירת דם, שקיעה ורמת CRP. כמובן שיש לקחת בדיקות נוספות כתלות בממצאי האנמנזה, הבדיקה וההדמיה.

אבחנה מבדלת

גיל החולה משפיע על רשימת האבחנה המבדלת, כפי שהוזכר. בילדים מתחת לגיל 10, יש לשקול נוכחות דיסקיטיס, אוסטאומייליטיס של חוליה, או גידולים המטולוגיים, גרמיים או עצביים. אחרי גיל 10 יש לחשוב על גורמים מכאניים עקב טרואמה חוזרת, וכן גידולי עצם. במתבגרים יכול להופיע גם כאב פסיכוגני.

ספונדילוליזיס זהו פגם באזור pars interarticularis, ובאוכלוסיה הנידונה, נגרם לרוב עקב שבר מאמץ. גורמי סיכון הינם היפראקסטנציה חוזרת, למשל בעוסקים בהתעמלות, בפוטבול, בהחלקה על הקרח ובריקוד. לרוב מתואר כאב קל עם תקופות החמרה, המחמיר בהיפראקסטנציה (כפיפה לאחור). בבדיקה – היציבה הינה תקינה, אין רגישות במישוש, הכפיפה לפנים חופשית אך זו לאחור מכאיבה, ולרוב אין חסרים נוירולוגייים. היפראקסטנציה פסיבית תכאיב, ולעתים יימצאו ההמסטרינגס מתוחים יתר על המידה. השלמת ההערכה תעשה על ידי צילומים, כאשר הצילום האלכסוני ידגים את המראה הקלאסי של Scotty dog. אם הצילומים תקינים, מיפוי ידגים קליטה מוגברת באזור החולה, אך בדיקת ה- SPECT הוכחה כרגישה ביותר לזיהוי ספונדילוליזיס.

הטיפול יכלול מנוחה ו/או שינוי צורת הפעילות – הכאב מוקל או אף חולף עם המנעות מתרגילים מכאיבים ועם מנוחה. בהמשך יש לבצע תרגילים לחיזוק שרירי הגב והבטן. אם מדובר בספונדילוליזיס חריפה, יש מקום לקיבוע על ידי brace, עם 75% ריפוי אם המחלה מזוהה בהקדם. אם המחלה ממשיכה חרף הטיפול, לעתים יש צורך בביצוע רדוקציה וקיבוע ניתוחיים (ORIF) תוך שימוש בשתל עצם.

ספונזילוליסתזיס בספורטאי הצעיר, גם כאן מדובר בפגם או הארכה באזור pars interarticularis. ההחלקה נעשית בדרך כלל בעת האצת הגדילה טרם ההתבגרות. החלה יתלונן על כאב גב או הפרעה ביציבה. בבדיקה לעתים נראה הליכה אופיינית של רגליים נוקשות וצעדים קטנים, הנגרמים עקב מתיחת יתר של ההמסטרינגס. אם ההחלקה משמעותית, לעתים ניתן להרגיש זאת במישוש, ועקב המנח האנכי של הסקרום, האגן יקבל צורת לב. צילום צדדי מכוון ידגם את ההחלקה ואת מידתה, ועל פי כך יקבע הטיפול: החלקה של 25% – 50% מחייבת מעקב צמוד + צילומי מעקב, אשר ימשכו בכל זמן הגדילה. יש להמנע מספורט מגע באם ההחלקה מתגברת. אם ישנה התקדמות של התהליך, מופיעים חסרים נוירולוגיים, הכאב ממשיך או אם ההחלקה מעל 50% – מבוצע איחוי ניתוחי בו אחוזי ההצלחה כ- 90%.

היפרלורדוזיס זו הסיבה השניה בשכיחותה לכאב גב בספורטאי הצעיר, אשר יופיע עם כאב התלוי בפעילות. בבדיקה נמצא היפרלורדוזיס, כאב בעת כפיפה לפנים, והמסטרינגס מתוחים. בצילומים תתכן הופעת תלישה של אפופיזות, ובמיפוי תופיע קליטה מוגברת באזור האפופיזות החולות. הטיפול יכלול הגברת טווח התנועה של עמוד השדרה, האגן וההמסטרינגס, אך מנוחה בנוסף. לרוב אין צורך בקיבוע. נתין לחזור לפעילות אך לזכור כי שמירה על גמישות חיונית למניעת חזרת הכאב.

קיפוזיס על שם שויירמן מדובר בקיפוזיס של עמוד השדרה הגבי בה לפחות 3 חוליות סמוכות בעלות טריז קדמי (anterior wedging) של 5 מעלות או יותר. שכיחות מוגברת נמצאה בקרב מבצעי סקי מים, בפרט אם החלו להתאמן לפני גיל 6. התלונות יהיו על כאב מוחמר על ידי ישיבה, עמידה או פעילות, ללא סיפור של חבלה. בבדיקה- קיפוזיס אשר אינה חולפת בעת פשיטת הגב או שכיבה. צילום הוא אבחנתי, והטיפול כולל תרגילים לגו. בקיפוזיס של מעל 60 מעלות יש צורך ב-brace, ומעל 75% יש מקום לתיקון ניתוחי.

בענפי ספורט עם כפיפה ופשיטה חוזרים, כגון התעמלות והאבקות, עלולה להופיע מחלה בלתי טיפוסית, בה רק חוליה אחת, במעבר המתני-חזי, חולה. בבדיקה אפשר למצוא עמוד שדרה שטוח או למשש בליטה באזור הפגום. גם כאן הצילומים מספקים את האבחנה, והטיפול יכלול תרגילים לגו ומנוחה. שימוש ב- brace יעזור בהחזרת הספורטאי לפעילות.

פריצת דיסק בשונה מאשר במבוגרים, פריצת דיסק בילדים די נדירה. עם זאת, 10% מכאבי הגב בספורטאי המתבגר מיוחסים לדיסק. בסיכון נמצאים מרימי הכוח ומשתתפי ספורט מגע. הפריצה לרוב מרכזית ופחותה במימדיה מאשר במבוגר, ולכן כאב סכיאטי אינו צפוי להופיע. הכאב יהיה בגב התחתון, בעכוז או בירך האחורית, מוחמר על ידי ישיבה, שיעול, עיטוש ופעילות ספורט. במחצית מהמקרים ישנו רקע טראומטי לכאב. בבדיקה יתכנו יציבה לקויה עקב ספאזם שרירים פאראספינליים, ירידה בתנועתיות עמוד השדרה, SLR חיובי (בעד 90% מהמקרים), או חסרים נוירולוגיים (עד 40% מהמקרים). הצילומים לרוב תקינים אולם חשובים לביצוע האבחנה המבדלת. הטיפול יכלול NSAIDS, מנוחה לטווח קצר, ותרגילי פיזיותרפיה. קיבוע בהיפרלורדוזיס למשך 3-4 חודשים אמור למנוע את חזרת המחלה. אינדיקציות לניתוח הן סימפטומים ממושכים, תסמונת “זנב הסוס”, חסר נוירולוגי מתקדם, או פציעה חוזרת.

שברים טבעתיים אפופיזאליים ייחודי למתבגר. השבר מופיע במפגש בין גוף החוליה לאפופיזה המחוברת לאנולוס פיברוזוס, עוד בטרם מתאחים (סביבות גיל 18). חבלה לאזור זה עלולה לגרום לתלישה פנימה אל תוך תעלת השדרה ולסימפטומים דמויי פריצת דיסק. כמחצית מהמקרים נגרמים עקב חבלה, וחלק נכבד נוסף עקב חבלות מזעריות חוזרות. לרוב מדובר בספורטאי הרמות כוח או באלו המבצעים כפיפות יתר מרובות של עמוד השדרה. בשונה מפריצת דיסק, חסרים נוירולוגיים נדירים, וממצא של SLR חיובי בעת הרמת הרגל המנוגדות לכאב (cross SLR) נצפה בשכיחות גבוהה יותר. בצילום ניתן לעתים לראות את השבר, ו- CT הינה בדיקת הבחירה. הטיפול דומה לזה של פריצת דיסק.

דיסקיטיס/ אוסטאומייליטיס של חוליות מדובר בספקטרום של מחלה אחת: זיהום חיידקי ממוקם עקב פיזור המטוגני, המתמקם באתרים אלו בהם זרימת הדם עשירה בשלד המתפתח. כאן יהיו בנוסף לכאב הגב גם תלונות סיסטמיות, לעתים חום, ולעתים כאבי בטן אם מדובר בתהליך בחוליות החזה התחתונות יותר. סמני הדלקת בדם יהיו מוגברים, אך יש לזכור כי שקיעה מוחשת נמצא רק ב- 90% מהמקרים, וספירה לבנה גבוהה תתכן רק ב- 10% מהמקרים. תרביות דם חיוביות בכמחצית המקרים, וסטפ’ אוראוס הינו המזהם הנפוץ. הצילומים יכולים להיות תקינים אם התהליך צעיר משבועיים- שלושה, ואם סמני הדלקת גבוהים, יש מקום לביצוע MRI או מיפוי עצמות. MRI יאפשר להבדיל גם בין דיסקיטיס, אוסטאומייליטיס או אבצס אפידוראלי. הטיפול אנטיביוטי בעיקרו.

גידולים כמובן שתמיד יש לכלול גידולים באבחנה המבדלת של כאבי גב בצעירים. שכיחותם נדירה רק 0.5% מגידולי השריר והעצם הראשוניים בילדים מופיעים בעמוד השדרה. רוב הגידולים שפירים, כגון אוסטאואיד אוסטאומה, אוסטאובלסטומה וציסטות. גידולים נוספים הם הממאירים, גם הם נדירים מאוד, כגון אוסטאוסרקומה וזו על שם יואינג. גם לוקמיה, לימפומה וגידולים משניים יתכנו. הגרורות הנפוצות יהיו אלו ממדולובלסטומה. הכאב לרוב יהיה גם בפעילות וגם במנוחה, כולל בלילה, ויתכן ויהיה מוקל על ידי NSAIDS. עוד יתכנו סימנים סיסטמיים והעדר סיפור של חבלה. בבדיקה אפשר למצוא סקוליוזיס שאינה סטרוקטורלית, מתח שרירים פאראספינליים, גוש ברקמה הרכה, ובאופן נדיר, עקב לחץ מהגידול, חסרים נוירולוגיים. ממצאים מחשידים בצילום יהיו הצרות או הרס של pedicle, קריסת גוף חוליה, וגושים. בהמשך יש לבצע מיפוי, CT או MRI, כתלות בממצאי האנמנזה, הבדיקה והצילום. הטיפול ינתן על ידי מומחים לתחום.

גורמים נוספים אשר יתכנו: ראומטיים (Juvenile Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis), מטבוליים, פסיכוגניים, הקרנה מהבטן, ממערכת המין והשתן, ומהאאורטה.

הגישה הטיפולית

כעקרון, ניתן להמליץ על הפסקת פעילות ל- 5-7 ימים + NSAIDS תוך מטרה להפיג את הכאב. לרוב אין צורך בהדמייה כבר בפניה הראשונה בהעדר סיפור מחשיד. אם הכאב אכן פוחת, ניתן לחזור לפעילות קלה יותר כגון שחייה או רכיבה על אופניים. לאחר 10-14 יום ניתן לחזור לפעילות קלה בענף הספורט הספציפי, ואם הכאב חוזר לחזור לנקודת ההתחלה ולהתקדם בקצב איטי יותר. ניתן להסתייע בפיזיותרפיה. עם החזרה למשטר האימונים לעתים יש צורך לבצע שינוי בתכנית, כגון שינוי קצב האימונים או שינוי התרגילים, עקב המצב הבריאותי החדש.

אם אין שיפור בכאב, יש לבצע הדמייה. ראשית צילומי רנטגן לשלילת ספונדילוליזיס או ליסתזיס, ואם תקינים, מיפוי בשיטת SPECT להדגמת ספונדילוליזיס בשלב המוקדם- ממצא נפוץ ביותר, בעיקר בענף ההתעמלות.

דבר העורכים

אורח ד”ר אלחנן בר-און, מנהל היחידה לאורתופדיית ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל

המאמר הינו סקירה ממצה של הגורמים הנפוצים יותר לכאבי גב בילדים ומתבגרים. מובאים בו מספר נתונים סטטיסטיים לגבי שכיחות כאבי הגב, כאשר הדגש העיקרי הוא לגבי ההבדל בין ילדים ומבוגרים. בחולה המבוגר, שכיחות כאבי הגב היא גבוהה עד כדי כך שזוהי התלונה השניה בשכיחות לפניה לרופא המשפחה, ולעומת זאת ברוב המקרים לא נמצאת סיבה ספציפית לכאבי גב אלה. בילדים, לעומת זאת, היה נהוג לחשוב כי כאבי הגב הם הרבה פחות שכיחים, וברוב המקרים תמצא פתולוגיה ספציפית הגורמת לכאבים. אכן, בעבודה שהתפרסמה בשנת 1985, נמצאה אבחנה ספציפית ב- 84% מהמקרים (1), אך בעבודה נוספת משנת 1995 נמצאה אבחנה רק ב- 22% מהמקרים (2). בנוסף, למרות שכיחות גבוהה יחסית של דיווח על כאבי גב אצל מתבגרים שנשאלו על כך (מעל 50% במחקר משנת 1996 (3)), רוב הכאבים היו קלים יחסית ובכל העבודות מדווח על אחוז קטן מהילדים הפונים לרופא בעקבות כאבים כאלה (4). למרות מגמה זו, יש לזכור כי באבחנה המבדלת של כאבי הגב בילדים ומתבגרים קיימים גם מצבים רבים שהם בני-טיפול, וכמו כן מצבים קשים ולעתים מסכני חיים.

לגבי תת-האוכלוסיה של הספורטאים הצעירים, הסטטיסטיקות הן מועטות, אך אלה הקיימות מצביעות על אחוז ניכר של אטיולגיות ספציפיות הדורשות טיפול (5). זאת, בנוסף לעובדה שהמשך פעילות ספורטיבית בחלק המקרים הללו עלול לגרום לנזק בטווח הארוך. לכן, צודקים מחברי המאמר באומרם שישי למצות את התהליך האבחנתי בכל מקרה של כאבי גב משמעותיים הנמשכים מעל 10 ימים, להתאים את הפעילות לכאבים אלה, ולטפל בחולה בהתאם לממצאי הבירור.

Hensinger RN. Back pain in children. In: Bradford DS, Hensinger RN, eds. The pediatric spine. Thieme. 1985 .

Feldman DS, Wright JG, Hedden DM. Chronic back pain in children and adolescents. Orthop Trans 1995;19:952. .

Burton AK, Clarke RD, McClune TD, et al. The natural history of low back pain in adolescents. Spine 1996;21:2323.

4. Olsen TL, Anderson RL, Dearwater SR, et al. The epidemiology of low back pain in the adolescent population. Am J Pub Health 1992;82:606.

Micheli LJ, Wood R. Back pain in the young  athlete: significant differences from adults. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:15.

למאמר המקורי