דר’ נעמה קונסטנטיני ודר’ גל דובנוב, עורכי מדור רפואת ספורט

מבוא – הבנת מהלך טבעי של מחלה מאפשר לתפור טיפולים מתאימים ולפתח קווים מנחים באשר לצורך ולסוג הטיפול. בספרות קיים מגוון רחב של מחקרים בנושא, אך עקב שיטות שונות, ההשוואה ביניהם והסקת מסקנה חד-משמעית היא קשה.

המארתרוזיס- בהעדר חבלה קודמת, 67% – 77% מהחולים עם המארתרוזיס חריפה בברך יתבררו כבעלי פציעה ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) למרות שבבדיקה לא תמיד תתגלה אי יציבות. ניתן לאבחן קרעי ACL על ידי מכשיר ארתרומטריה באותה יעילות כמו ארתרוסקופיה. פגיעות במניסקוס או בסחוסים נגרמת לרוב בזמן הקרע ב- ACL. מתוך 6 מחקרים בנושא, נמצא כי בעת קרע חריף ב- ACL, בכ- 58% נמצא גם קרע במנסיקוס וב- 20% נזק לסחוס בעת ביצוע בדיקה ארתרוסקופית. בעת נזק חוזר לברך בה קיים קרע כרוני של ACL, עולה המספר ל- 84% בעלי נזק למניסקוס, ו- 47% בעלי נזק סחוסי. יש לציין כי בעת קרע ACL חריף, מעטים הם נזקי המניסקוס הדורשים תיקון. מתוך ההבדל בין הפציעה החריפה לזו הוותיקה לגבי שכיחות הנזקים הנלווים, עולה כי בחולה הכרוני, יש להבדיל את הממצאים הנובעים מקרע הרצועה, לאלו הנובעים מאותו נזק סחוסי או מניסקאלי נלווה.

תפקוד הברך ללא ACL

לצורך דיון זה נבחרו מספר מחקרים אשר בהם המתודולוגיה היתה טובה מספיק בכדי להסיק מסקנה ברורה. במחקר בקרב 38 ספורטאים אשר קרעו את הרצועה שנתיים ומעלה טרם המחקר, והיו ללא שחזור, נמצא כי 61% עברו מניסקטומיה, 81% חוו פציעה חוזרת, ורק 32% יכלו לבצע פעילות ספורטיבית ללא כאב או אי-יציבות. במחקר אחר נמצא כי בעוד בתוך 5 שנים ממועד הפציעה רק 42% מהברכיים עברו מניסקטומיה, לאחר 5 שנים מהפציעה, 68% מהברכיים עברו מניסקטומיה. כלומר, הנזק למניסקוס ממשיך להתהוות עם השנים. במחקר נוסף נמצא כי המהלך בשנים שלאחר הפציעה תלוי בדרגת החופש הקיימת בברך לאחר הפציעה. במחקר אחר נמצא כי לאחר קרע מלא של הרצועה, 65% מהחולים התלוננו על “בריחת” הברך, כ- 60% סבלו מכאב, כ- 40% התלוננו על נפיחות בברך מעת לעת, 67% עבור מניסקטומיה חלקית במועד הארתרוסקופיה הראשונה, ו- 18% עברו שחזור מאוחר של הרצועה. במחקר אשר נערך בקרב 107 חולים עם קרע ACL, נמצא כי נזק לסחוס הפרקי נמצא בקשר עם יותר נפיחות וכאב, וגרם להגבלה רבה יותר בפעילות. מכאן עולה כי שחזור ACL בלבד לא צפוי להביא להבראה מלאה של החולים עקב אותו נזק נוסף לסחוס.

מחקרים פרוספקטיביים לגבי קרע ACL

מחקרים פרוספקטיביים בודדים נערכו בנושא. במחקר בקרב 40 חולים נמצא כי 30% עברו שחזור עקב “בריחה” של הברך, ומתוך השאר אשר לא שוחזרו, 86% התלוננו על “בריחת” הברך אשר הגבילה אותם מפעילות. רק 10% מהנפצעים חזרו לאותה רמת פעילות ללא שחזור; במחקר אחר, 23% מהחולים חזרו לאותה רמת פעילות כלפני הקרע. בקרב 29 חולים עם רקע מלא של ACL, נמצאו 30% קרעים במניסקוס, חלקם מוקדמים וחלקם מאוחרים, 38% מהחולים עברו שחזור ACL, ואלו אשר לא שוחזרו הורידו את רמת הפעילות שלהם כך שתתאים ליכולותיהם. מסקנת החוקרים היתה כי חולים צעירים אינם סובלים היטב קרע ב- ACL.

במחקר אשר נמשך 15 שנה וכלל 105 חולים אשר חולקו באופן אקראי לשחזור או טיפול שמרני, נמצא כי נמצא כי בקרב 9% מאלו אשר שוחזרו נערכו ניתוחי תיקון מניסקוס, לעומת 35% מאלו אשר לא שוחזרו. עוד נמצא כי שליש מקבוצת הטיפול השמרני עברה בהמשך שחזור מאוחר. בתום תקופת המעקב, לא נמצא הבדל בין הקבוצות באשר לרמת הפעילות, הסימפטומים או השינויים הדגנרטיביים בפרק. במחקר אחר נמצא כי 150 מתוך 200 חולים עם ברך בלתי יציבה אשר קיבלו טיפול שמרני, לא נזקקו לשחזור ACL.

הנכות המתלווה לקרע ACL תלויה ברמת הפעילות, ולכן ברמת הדרישה מהפרק. פעילות עצימה יותר מגבירה את הסיכון לנזק חוזר. רוב החולים יכולים לבצע רמה מסויימת של פעילות גופנית בעלת סיכון נמוך. עוד נמצא כי מידת הפעילות הדורשת קפיצה, סיבוב ותנועות חדות מצד לצד מגבירה את הסיכון לצורך בניתוח בהמשך.

תפקוד כרוני של ברך ללא ACL

התנהגותו של חולה עם קרע חריף של ACL שונה מזו של החולה עם הברך אשר אינה יציבה באופן כרוני. עם זאת, גם כאן מדובר בעזרות אחוזים אשר סובלים מתסמינים שונים ומהפרעה בתפקוד. באחד המחקרים, 30% מהחולים דיווחו על קושי ניכר בהליכה, 44% על קושי רב בפעילויות יומיום, ו- 74% על הגבלה בפעילויות ספורט בהן יש תנועות סיבוב. מחציתם עברו מניסקטומיה, ב- 40% היתה זו של שני המניסקי, ובהמשך, חולים אלו סבלו פי 2-4 מכאבי ברכיים ונפיחות במאמץ. לאחר 5 שנים של מעקב, לכ- 40% היו שינויים אוסטאוארתריטיים בינוניים או קשים. יתכן ושינויים אלו נגרמו עקב המניסקטומיות. לאחר תכנית שיקום, כשליש מהחולים הגיעו לכדי סימפטומים מינימליים בלבד בביצוע פעילות מתונה, כשליש לא השתפרו, וכשליש החמירו. רק 9% חזרו לפעילות מלאה. במאמר המקורי מוצגות טבלאות המסכמות מספר מחקרים ונתוניהם לגבי אחוז החולים אשר חזרו לפעילות (עקב זכויות יוצרים לא נפרסמם, ניתן לקבל מעורך המדור).

קרעי מניסקוס וסחוס

מתוך 234 חולים עם מבחן לחמן חיובי והמארתרוזיס או כאב/ “בריחה”/ נפיחות לאחר חבלה, נמצאו קרעי מניסקוס בקרב 50% מהמקרים החריפים, 85% מהמקרים התת-חריפים ו- 87% מהמקרים הכרוניים. בסך הכל, בכ- 58% מחולים בסגנון זה ישנם קרעי מניסקוס, כאשר השכיחות גבוהה יותר בקרב המקרים הכרוניים: 84% לעומת 58% מהחריפים. נראה כי קרע מניסקוס נפוץ יותר בקרב חולים עם קרע כרוני לעומת אלו מיד לאחר הפציעה החריפה. רבים מקרעי המניסקוס ניתנים לתיקון 50% – 65%.

נזק סחוסי לקונדילי הפמור מלווה כ- 20% מקרעי ACL החריפים. אחרים מצאו כי בכמחצית מהחולים ישנם שינויים משמעותיים בפרקים. נראה כי שכיחות נזק סחוסי הינה גבוהה פי שניים בקרב חולים עם מצב כרוני של קרע ACL לעומת מאורע הקרע החריף. עם זאת, יש לדעת כי מדובר באותם חולים כרוניים אשר עברו ארתרוסקופיה או שחזור רצועה, ולא בכלל החולים.

ארתריטיס ניוונית מאוחרת

נזקים מאוחרים גם הם מנת חלקם של חולים עם נזקי ACL ומניסקוס. במחקר אשר בדק זאת, נמצא כי בקרב אלו אשר עברו תיקון מוצלח של קרע ACL, ללא נזק למניסקוס או עם קרע אשר תוקן, כמעט ולא נמצא נזק ארתריטי לאחר כ- 4 שנות מעקב (יש הטוענים כי בכל מקרה הנזק הנגרם לסחוס בזמן הפציעה מגביר את הסיכון לארטריטיס והשחזור אינו מונע את התפתחותו (נ.ק.)). לעומת זאת, חולים עם שחזור ACL וקרע מניסקוס אשר לא עבר תיקון סבלו יותר כאב, ואלו אשר עברו גם מניסקטומיה ספגו יותר שינויים ארתריטיים אך עם פחות כאבים. לא נערך מחקר פרוספקטיבי דומה לגבי חולים בהם לא שוחזר ACL.

לגבי שינויים ארתריטיים בחולים עם קרע כרוני ב- ACL, נמצא כי שכיחות השינויים הארתריטיים בהדמייה נעה סביב 40% – 60% על פני כ-5 שנות מעקב בממוצע. עם זאת אין מחקרים הנמשכים 30-40 שנה כדי לאפיין טוב יותר את אותם שינויים מאוחרים.

קרע ACL חלקי

מוערך כי 10% – 30% בקרעי ACL הינם קרעים חלקיים, בהם רק חלק מסיבי הרצועה נקרעים. יש הטוענים כי קרעים אלו אינם גורמים לאי-יציבות משמעותית של הברך הפגועה, ואילו ישנם אלו הגורסים כי גורל החולים זהה לשל אלו עם קרע מלא. (מן הסתם, האמת נמצאת אי שם באמצע כתלות בחומרת הקרע החלקי (ג.ד.)). במחקר אשר בחן חולים עם קרע חלקי אשר אובחן באתרוסקופיה, נמצא כי במחצית מהחולים היתה אי יציבות, ובמחצית השניה היתה הברך יציבה דיה. לא נצפה שינוי לגבי מצב יציבות הברך לאחר שנת מעקב. כצפוי, התפקוד היה טוב יותר בקרב אלו עם ברך יציבה.

קרע ACL במתבגרים

קרע ACL בשלד המתפתח מהווה בעיה מסובכת יותר. בילדים מתחת גיל 12, הקרע מתרחש על ידי תלישת חלק מעצם הטיביה (tibial eminence) עם הרצועה, ולא קרע הרצועה עצמה. תתכן גם תלישה מעצם הפמור. מנגנון הנזק לרצועה והנזקים הנלווים לרצועות הקולטרליות ולסחוס דומה כבמבוגר.

באופן כללי, גורל הברך עם ACL קרוע במתבגרים דומה לזה במבוגרים. הפרוגנוזה תלויה במידת אי היציבות של הברך ובביצוע ספורט הדורש הפעלת כוחות סיבוב או חיתוך על אותה ברך. הסיכון לפציעה חוזרת הינו גבוה, והוא עולה ככל שמבצעים יותר פעילות מאומצת לאחר הפציעה. נראה כי ספורטאי צעיר עם קרע ACL ללא שחזור לא יוכל לחזור לפעילות ספורטיבית למרות טיפול שמרני ושיקומי מירבי.

סיכום- מספר נקודות עולות מסקירה זו:

– קרע חריף של ACL מלווה בקרע מניסקוס במעל מחצית המקרים, והקרעים מעט יותר נפוצים במניסקוס הלטארלי לעומת המדיאלי. רק מעטים מקרעים אלה דורשים תיקון ניתוחי. לרוב אין צורך ב-MRI או ארתרוסקופיה לאיבחון.

– בקרב חולים כרוניים עם קרע ACL אשר ריבוי תלונותיהם מביא אותם לכדי ארתרוסקופיה, נמצאים קרעי מניסקוס בכ- 80%. כאן, קרע מדיאלי נפוץ יותר, וכ- 40% מהקרעים דורשים תיקון. כ- 60% מהחולים עם ACL בלתי משוחזר יגיעו לכדי מניסקטומיה בתוך 5 שנים מהפציעה.

– נזקים סחוסיים נפוצים פי שניים בקרב חולים כרוניים לעומת אלו עם קרע חריף של ACL. הנזק נפוץ יותר בסחוס המדיאלי ובפיקה. שינויים קלים נראים בצילומים של רוב החולים, והם נפוצים יותר לאחר מניסקטומיה, ללא תלות בקיום שחזור ACL.

– רוב החולים להם ישנו קרע כרוני ל- ACL אינם סובלים סבל רב, ולרוב תלונותיהם קלות. הם בעלי יכולת תפקוד יומיומי משביעת רצון על פני 5-15 שנות מעקב. הרוב גם מבצעים רמה מסוימת של פעילות גופנית, וחלק אף מבצעים פעילות מאומצת. ככל שרמת הפעילות היתה גבוהה יותר לפני הפציעה, וכן בקרב מתבגרים, כך גדל סבלו של החולה.

– ביטויים של קרעים חלקיים תלוי במידת היציבות של הברך

דבר העורכים

אורח ד”ר גדעון מן, מומחה לאורתופדיה, השירות לפגיעות ספורט, בי”ח מאיר, כפר סבא, והמרכז לרפואת ספורט ולמחקר ע”ש ריבשטיין, מכון וינגייט.

בפתח הדברים כדאי להעיר כי קרע הרצועה הצולבת הקדמית מאובחן בבדיקה הגופנית, ועדיף בבדיקה בהרדמה שכן בארתרוסקופיה לא תמיד ניתן לקבל אבחנה ברורה.

ככלל, חולים צעירים ופעילים אינם מסתדרים טוב עם קרע הרצועה. בהתחשב באחוז הנמוך יחסית של כישלונות ניתוח שחזור (20-30%), בקרעים החוזרים ובסיבוכים בהעדר שחזור, עדיף לחולים אלו לעבור ניתוח מוקדם. הסיבוכים מחוסר רצועה רבים, חמורים וצפויים להגרם באחוז מאוד משמעותי של המקרים, כפי שמציג המאמר. יש לציין כי לדעתי, אחוז נזקי המניסקוס הנלווים לקרע הינו נמוך מאשר מתואר במאמר זה.

מעידות שכיחות הן סיבה לבצע שחזור בכל גיל. אם מדובר במעידות משמעותיות המתרחשות מספר פעמים בשנה, ולא במעידות קלות בלבד, ראוי לגשת לשחזור גם בגיל מבוגר.

המעידות הן המביאות להידרדרות מפרק הברך ויש למנען. אם נעשה הדבר באמצעות פיזיותרפיה, הימנעות מפעילות בה הן מתרחשות, שימוש בתומך חיצוני או שחזור ניתוחי אין לדבר חשיבות מרכזית, והעיקר כי המעידות יופסקו.

מכלל האוכלוסיה, צעירה או מבוגרת, פעילה יותר או פחות, כמחצית מנפגעי קרע הרצועה ינהלו את חייהם ללא ניתוח גם אם הדבר כרוך בפשרה ובהגבלה בפעילות הגופנית ובאורח החיים. כאמור, ניתן להסתפק בטיפול שמרני, כל עוד הוא טוב, והמעידות נמנעות.

Fithian DC, Paxton LW, Goltz DH. Fate of the anterior cruciate ligament-injured knee. Orthop Clin North Am 2002;33:621-36.