הרצאות מצגות

ד''ר אילנה הרמן בכנס האיגוד לרפואה פנימית: מה למדנו ממחקר ה-ORIGIN ?

16/07/2012

אחת ההרצאות המסקרנות ביותר בכנס השנתי האחרון של האיגוד לרפואה פנימית הייתה זו של ד"ר אילנה הרמן שבו תארה וניתחה את המימצאים של מחקר ה-ORIGIN שפורסמו לאחרונה ב-NEJM .

ד"ר הרמן פתחה בהצגת הקשרים המוכרים בין רמות סוכר לסיכון קרדיווסקולרי, והעובדה שבמחקרים שבהם ניתן טיפול אינטנסיבי להורדת רמות סוכר, נמצאה גם ירידה בסיכון הקרדיווסקולרי.  מנגד, טיפול אינטנסיבי גם נמצא (לפחות במחקר אחד) כמעלה סיכון לתמותה ככל הנראה על רקע היפוגליקמיות .

שאלה מעניינת נוספת היא אם לסוג ההתערבות (אינסולין או תרופות אחרות) יש השפעה על הסיכון הקרדיווסקולרי. התכונות השונות של אינסולין כאנטיאינפלמטורי, ועוד נותנות מקום להשערה שטיפול מוקדם בו עשוי להפחית את הסיכון הקרדיווסקולרי. 

למעשה ה-ORIGIN בא לבדוק אם טיפול באינסולין (לנטוס - גלרג'ין) במטרה לנרמל את רמות הסוכר בחולים חדשים בסוכרת או בסיכון לסוכרת עשוי להשפיע על הסיכון הקרדיווסקולרי יותר מאשר שיטות אחרות לאיזון גליקמי.

המשתתפים היו מעל גיל 50, עם IFG או IGT או שאובחנו כסוכרתיים במהלך הכניסה למחקר, וקבוצה נוספת של חולי סוכרת שאובחנו לאחרונה וקיבלו טיפול ייציב כלשהו בתקופה האחרונה.

עם זאת, כל המשתתפים במחקר היו בדרגת סיכון קרדיווסקולרי גבוה (אירוע קרדיווסקולרי בעבר ואו גורמי סיכון נוספים משמעותיים).

המשתתפים עברו רנדומיזציה שחילקה אותם בין טיפול סטנדרטי לאיזון רמות הסוכר או טיפול באינסולין לנטוס במטרה להביאם לרמות סוכר בצום של מתחת ל-95 מ"ג/ד"ל. המשתתפים ביצעו את הטיטרציה באופן עצמאי.

בקבוצת הביקורת ניתן טיפול בהתאם להנחיות המקובלות, שכלל בעיקר טיפולים פומיים. החוקרים הגדירו כיעד מרכזי מדד משולב של מוות קרדיווסקולרי, MI או שבץ ומדד נוסף שכלל בנוסף גם רהוסקולריזציה או אישפוז בשל אי ספיקת לב, וכיעד משני נקבע סיבוכים מיקרווסקולרים, המעבר מקדם סוכרת לסוכרת ותמותה מכל סיבה.

נעשה מעקב גם אחר סרטן ותחלואות נוספות כמו קוגניציה, תפקוד מיני.

מדובר במחקר גדול מאוד של למעלה מ-6,000 משתתפים בכל קבוצה. שתי הקבוצות היו עם מאפיינים דומים . הרמן הדגישה שמדובר באוכלוסיות בסיכון קרדיווסקולרי משמעותי, אך שטופלו היטב (סטטינים, נוגדי טסיות וכד') ושהיו גם עם איזון גליקמי בסיסי טוב (המוגלובין A1C היה כ-6.5%).

המחקר נמשך 7 שנים עם שיעורי היענות גבוהים בשתי הקבוצות, כולל בקבוצת הלנטוס. העלייה במינוני הלנטוס הייתה קלה יחסית ושמרה על יציבות:  מרמה התחלתית ממוצעת של 0.31 יח' לק"ג ל-0.4 יח' לק"ג החל מהשנה השלישית ללא שינוי עד סוף המחקר.

מבחינת רמת סוכר בצום, קבוצת הלנטוס ירדה מ-124 ל-95 מ"ג/ד"ל בעוד שהקבוצה הסטנדרטית נשארה על אותה רמה לאורך כל 7 שנות המחקר. הרמן מדגישה שזהו נתון חשוב שמראה שניתן לטפל בהתמדה באינסולין במינון יציב ולהשיג יעדי סוכר בצום לאורך זמן. מבחינת המוגלובין A1C כצפוי בקבוצת הלנטוס הייתה ירידה גדולה יותר שנשמרה לאורך השנים (כ-3% הבדל).

מבחינת היעד המרכזי של אירועים קרדיווסקולרים לא היה הבדל בין שתי הקבוצות וכפי שהראתה הרמן העקומות היו צמודות אחת לשנייה לאורך כל התקופה, כולל גם לנתון של תמותה מכל סיבה.  לא נמצאו הבדלים גם כאשר ביצעו נתוחים על תתי קבוצות שונות מבחינת גיל, מין ועוד.

כך גם לגבי היעדים המשניים של סיבוכים מיקרווסקולרים.

הרמן מציינת שחשוב להדגיש שמבחינת היארעות של סרטן לא נמצא כל הבדל בין שתי הקבוצות, כלומר אחרי כל ה"רעש" שהיה בשנים האחרונות יש לנו כעת מחקר רנדומלי פרוספקטיבי שמוכיח שאין כל קשר בין שימוש בלנטוס וסיכון לסרטן.

המסקנות העיקריות שהרמן מעלה מהמחקר הן :

·  ניתן להשתמש באינסולין לנטוס באוכלוסיה בסיכון גבוה עם היענות טובה מאוד

·  עם לנטוס ניתן להשיג יעד גליקמי

·  ללנטוס השפעה ניטרלית על אירועים קרדיווסקולרים  

·  אין סיכון מוגבר לסרטן בטיפול ארוך טווח בלנטוס

·  מעט אירועי היפוגליקמיה חמורה במטופלי לנטוס (1 ל-100 שנות חולה) 

·  במטופלי הלנטוס עלייה קלה במשקל של כ-1.6 ק"ג ( עומת ירידה של 0.5 ק"ג

   בקבוצהסטנדרטית).

 

לגבי הקבוצה שלא הייתה עדיין סוכרתית בתחילת המחקר אלא עם IGT או IFG , המימצא המעניין הוא שהטיפול שקיבלו באינסולין לנטוס השיג כצפוי רמות נמוכות יותר של סוכר בצום,  והפחית את הסיכון לעבור ממצב של קדם סוכרת לסוכרת עם יחס סיכון של 0.72 (ירידה של 28% בסיכון).

כלומר אפשר לסכם שהטיפול באינסולין אפשרי, ניתן להשיג היענות טובה, אין השפעה לטובה או לרעה על הסיכון הקרדיווסקולרי, אין סיכון לממאירות וניתן להקטין את הסיכון של מעבר מקדם סוכרת לסוכרת.

מסר שלדעת ד"ר הרמן ניתן לקחת מהמחקר שהתהליך המוצע כיום בהנחיות להגעה לטיפול באינסולין יכול אולי להתקצר בשל הבטיחות וההיענות ויעדי האיזון שהושגו בצורה יפה במחקר ה-ORIGIN .

לדעת הרמן נתוני המחקר המדגימים בטיחות, יעילות היענות טובים, מחזקים את הרציונל של הגישה המציעה טיפול מוקדם באינסולין לנטוס כטיפול קו שני לאחר מטפורמין. 

לצפייה והאזנה להרצאה המלאה - נא להקליק כאן 

 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<