מאמרי מערכת

תסמונת מדור כרונית הנובעת מעומס יתר: כיווני טיפול עדכניים/מאת ד''ר אבי פנסקי

04/08/2019

תסמונת מדור כרונית הנובעת מעומס יתר ((Chronic exertional compartment syndrome-CECS היא תסמונת נדירה, המערבת בעיקר גפיים תחתונות. לוקים בה אצנים וחייליי חי"ר, אך היא פוגעת גם בנשים וכן בילדים ומתבגרים. חותרים ורוכבי אופניים מקצועיים עלולים ללקות ב CECS בגפיים עליונות. הסינדרום מאופיין בעליית לחץ הפיכה במדור המוגבל בפסיה בלתי אלסטית. עליית הלחץ גורמת לפגיעה באספקת הדם ולתופעות נוירולוגיות. התסמינים חולפים די מהר עם הפסקת המאמץ.

מטרת המאמר הייתה לסקור מהן הסיבות לסינדרום, מהן שיטות האבחון ומהן דרכי הטיפול המומלצות.

מאפיינים פתולוגיים: אמנם הפתופיזיולוגיה המדוייקת אינה ידועה, אך מקובל להניח כי שילוב של גורמים הכוללים: היפרטרופיה של השריר, ירידה בהחזר וורידי, מיקרוטראומה מיופאתיה ופסיה קשיחה הם המביאים לעליית הלחץ במדור. נמצא כי גם לאחר פסיוטומיה, הלחצים במדור בלוקים בסינדרום זה, גבוהים יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, וכן הלחץ בתוך השריר במנוחה גבוה יותר בהשוואה לכלל האוכלוסיה. עוד נמצא קשר בין CECS לבין אימון לקוי, מנח לקוי של הגפיים, אי שוויון באורך הגפיים, טכניקת ריצה לקויה וחוסר קואורדינציה בשליטה על השרירים. המשותף בין התיאוריות השונות להתפתחות הסינדרום, הוא התפיסה לפיה עומס גבוה חוזר של השרירים במדור מסויים, מביא לירידה בפרפוזיה ומכאן מתפתחים התסמינים האופייניים ל CECS.  

תסמינים: התלונה העיקרית היא כאב במקום ספציפי המופיע במהלך מאמץ. לעיתים ייתכנו גם תסמינים נוירולוגיים כמו נימול, הירדמות, ואף שיתוק חולף של העצב המתבטא למשל בכף רגל צנוחה. התסמינים מחמירים בהעלאת נפח הפעילות, עוצמתה ומשכה. התסמינים חולפים לאחר דקות או שעות ספורות מהפסקת המאמץ, אך מתחדשים שוב בחזרה לפעילות. 

הערכה ועיבוד: ברוב המקרים אין ממצא בולט בבדיקה במנוחה. בתסמונת ממושכת יתכן כאב נקודתי ואף דלדול של השריר המעורב. תיתכן הרניאציה של השריר דרך הפסיה, בה ניתן להבחין בזמן כיווץ השריר. בקעים בפסיה בשוק בחלקה האנטרולטרלי שכיחים בלוקים ב CECS פי 4 לעומת האוכלוסייה הכללית.

בדיקות מקובלות במהלך העיבוד כוללות צילומים, מיפוי עצמות, MRI וEMG.  אמנם אבחנת CECS היא לאחר שלילת מצבים אחרים, אך בהחלט נהוג לבצע בדיקת לחצים במדור במנוחה ובמאמץ. הערכים המקובלים לאבחון חיובי הם לפני מאמץ לחץ מעל 15 מ"מ כספית, דקה לאחר המאמץ  מעל 30, 5 דקות לאחר המאמץ מעל 20. בגפה העליונה האבחנה מתבססת בעיקר על סיפור המחלה ובדיקה גופנית. ניתן לבצע בדיקת לחצים במדורי האמה, אך בשל נדירות המחלה בגפיים עליונות, אין קונסנזוס לגבי ערכי הלחץ, למעט הסכמה כי לחץ מעל 30 בכל מדור בגפה עליונה תומך באבחנת CECS.

אבחנה מבדלת: כאן נכללים שברי מאמץ ו Shin splints, פקקת  בוורידים עמוקים (גם בגפיים עליונות), מחלת כלי דם בגפיים תחתונות, לחץ על שורש עצב המעצבב את הגפה, או על עצב פריפרי (גפיים עליונות), דלקת בגיד או בשריר, תהליכים תופסי מקום ופיברומיאלגיה.  

טיפול: יש לתת תחילה עדיפות לניסיון טיפול שמרני. המאמר הנוכחי עוסק בעיקר בשיטות כירורגיות ומפנה למאמר אחר הדן בטיפול השמרני:

Conservative treatment of anterior chronic exertional compartment syndrome in the military, with a mid-term follow-up. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 19;5(1

המאמר בדק פרוטוקול טיפול שמרני בחיילים שלקו ב CECS. במסגרת הטיפול השמרני נכללו: אימון המתרכז בשיפור טכניקת ריצה ( הקטנת שלב ה HEEL STRIKE, 10% קיצור אורך צעד, ניסיון לביצוע 180 צעדים בדקה. הרמת ברכיים גבוהה יותר ב 1-2 ס"מ), מתיחות לקבוצות השרירים הקצרות, חיזוק שרירי סובכים כשאלו חלשים, עיסוי השרירים ההיפרטרופיים, דיקור יבש, מדרסים לכפות רגליים בפרונציה, בחינת התאמת נעלי הריצה או נעלי הצעידה,

הטיפול השמרני לפי הפרוטוקול הנ"ל היה יעיל בשני שליש מהמטופלים שחזרו לתפקוד צבאי מלא. בתום מעקב בן שנתיים 57% מהמטופלים המשיכו בפעילות רגילה והיו חופשיים מתלונות.

טיפול כירורגי: הטיפול המקובל ל CECS הוא פסיוטומיה.

בפסיוטומיה פתוחה מבוצע חתך של כ 10 ס"מ באספקט אנטרולטרלי של הגפה דרכו ניתן לשחרר את המדור הקדמי והצדדי. בחתך נרחב יותר ניתן לשחרר גם את המדורים האחוריים. לטיפול הכירורגי סיכויי הצלחה טובים יותר מטיפול שמרני. הסיכויים טובים יותר בגילאים צעירים. בגילאים מבוגרים יותר (39 ומעלה) פסיוטומיה פחות יעילה, אולי בשל שינויים כרוניים בשרירים, בכלי דם, בעצבים ובפסיה עצמה. יש דיווחים סותרים לגבי הצורך בפתיחה של יותר ממדור אחד. במבוגרים, כאשר החיתוך בוצע תוך שנה מתחילת הסימפטומים, היו סיכויי ההצלחה טובים יותר לעומת הקבוצה בה משך המחלה היה ארוך יותר. בילדים אין קשר בין משך התסמינים להצלחת  הניתוח, לכן בילדים מומלץ בכל מקרה ניסיון טיפול שמרני תחילה.

פסיוטומיה אנדוסקופית: המחברים מעדיפים שיטה זו בעיקר בילדים. מבוצעים חתכים קטנים עד 3 ס"מ לחשיפה של הפסיה ואז החדרת אנדוסקופ וחיתוך תחת צפייה ישירה בחתך על מנת למנוע פגיעה בכלי דם ועצבים. גישה זו יעילה בכ 80% מהילדים, אך הצורך בניתוח חוזר מגיע לכחמישית מהמקרים. כאן באופן מובהק נמצא כי במטופלים בהם בוצע שחרור של מדור לטרלי בלבד או קדמי בלבד סיכויי חזרת המחלה גבוהים יותר.

פסיוטומיה בחתך מזערי אחד: בשיטה זו מבוצע חתך באורך 2.5 מ"מ לטרלית לטיביה במרכז השוק. ניתן בגישה זו לחשוף ולחתוך את הפסיה של המדור הקדמי והמדור הלטרלי. גם בשיטה זו מדווחות תוצאו טובות ומעט סיבוכים.

פסיוטמיה מלעורית בהרדמה מקומית: בשיטה זו מבוצע חתך באורך 4 ס"מ במרכז השוק כ1.5 ס"מ לטרלית לטיביה. חתך קטן מבוצע בפסיה ואז במספריים באופן עיוור חותכים את הפסיה דיסטלית ולטרלית. החיסרון העיקרי הוא סיכון פגיעה בעצב הפירוניאלי השטחי, ושחרור המדור הקדמי בלבד.   

פסיוטומיה מונחית על קול: מטרת השימוש בעל קול הוא מניעת פגיעות בכלי דם ועצבים. תוצאות ראשוניות אמנם מבטיחות, אך נדרש מחקר נוסף, כיוון שמספר מהמטופלים בשיטה זו עד כה נמוך יחסית.    

טיפול שמרני: הטיפול הראשוני המומלץ ב CECS הוא שמרני. יש להפסיק מיידית את כל הפעילויות הגורמות לתסמינים. אבל גישה פשטנית זו לרוב אינה יעילה, כיוון שרוב הלוקים בתסמונת אינם מסכימים לחדול מפעילות הספורט.

במסגרת הטיפול השמרני יש הממליצים על מדרסים, תרגול בפיזיותרפיה ו NSAID. לאופן נשיאת המשקל (Gait), ולמגע כף הרגל במשטח חשיבות בפתופיזיולוגיה של CECS. תוארו 3 צורות שונות של מגע ראשוני של כף הרגל במשטח. הראשון הוא מגע ראשוני של העקב (Hibdfoot striking). השני הוא של החלק הקדמי של כף הרגל (Forefoot striking). והשלישי הוא מגע סימולטני של החלק הקדמי והאחורי של כף הרגל במשטח (Midfoot striking). חשיבות נוספת בעומס על הגפה יש לגורמים הבאים: איברסיה של העקב, אורך הצעד, זמן השהות של כף הרגל על המשטח, גובה הרמת כף הרגל מהמשטח ציר הגפה התחתונה וסוג ההנעלה. גורמים אלו בצירוף כוחות התגובה של המשטח והעמסה וורטיקלית, קשורים להתפתחות עומס על הגפיים התחתונות. במספר מחקרים נמצא כי אימון לשינוי טכניקת הריצה והצעידה הביאו לשיפור בתלונות ואף לירידה בלחצי המדור. אחד הגורמים בהם מתרכזים הוא מעבר בריצה לתחילת דריכה על החלק הקדמי של כף הרגל או על אמצע כף הרגל. יש להדגיש כי מספר הנחקרים בכל מאמר העוסק בנושר זה היה קטן יחסית. כמו כן כ 89% מהאצנים דורכים תחילה על העקב ולמרות זאת CECS נדיר למדי. בנוסף שינוי הדריכה לחלק הקדמי יותר בכף הרגל, יגרור עומס אקסנצטרי גדול יותר על שרירי הסובך, מה שעלול לגרום לעומסים ופציעות בגיד אכילס.

קינזיוטייפינג נמצא יעיל בטיפול ב Shin splints (Medial tibial stress syndrome) אך אין עבודות לגבי היעילות של קיניזייטיפינג בטיפול ב CECS. גם לגבי הערך של פיזיותרפיה מנואלית אין די מחקרים מהם ניתן להסיק מסקנות חותכות על יעילות השיטה. הזרקות בוטוקס למדור דווחו במספר מצומצם של מחקרים ונמצא כי הייתה הטבה משמעותית בתלונות.

טיפול בCECS  של גפה עליונה: תסמונת נדירה זו תוארה בחותרים ורוכבי אופנועים. גם באלו מומלץ תחילה טיפול שמרני הכולל מתיחות, עיסויים, מחוכים ושינוי פעילות. בכישלון טיפול שמרני מומלצת פסיוטומיה.

מסקנות: CECS היא תסמונת שאינה מזוהה בכל מקרה בשל אבחנה מבדלת נרחבת לכאב כרוני תלוי מאמץ. הסיכון ללקות בתמונת זו מוגבר באצנים ובעיקר באצניות מתבגרות וכן בחיילים המרבים בצעידה. CECS בגפה עליונה היא תסמונת נדירה אמנם, אבל שכיחה יחסית בחותרים ורוכבי אופנוע.

טיפול הבחירה הוא כירורגי, אך לניסיון טיפול שמרני בעיקר באצנים המתחילים את הדריכה על העקב (Hindfoot runners) יש מקום למשל באימון לשינוי טכניקת הריצה ל Forefoot runners.

יתכן שלהזרקות בוטוקס יש מקום בטיפול, אך אין מספיק מידע על כך בספרות.

חיתוך הפסיה המגבילה את המדור, הוא הטיפול הניב את התוצאות הטובות ביותר. שיטות שונות לחתוך הפסיה נסקרו, כולן יעילות. הסיבוכים השכיחים הם פגיעה עצבית, שטף דם, וסיבוכים הקשורים לפצע החיתוך בעור. התוצאות הטובות ביותר לאחר ניתוח הודגמו במטופלים צעירים, ובחיתוך כל המדורים, תוצאות פחות טובות נצפו במבוגרים וכן במי שלקו משך זמן רב יותר בתסמונת.

עדיין לא ידוע מדוע כ 20% מהמטופלים ממשיכים ללקות בתסמיני CECS לאחר חיתוך הפסיה.

Buerba RA, Fretes NF, Devana SK, Beck JJ. Chronic exertional compartment syndrome: current management strategies. Open Access J Sports Med. 2019 May 23;10:71-79.

הערות העורך

מאמר פרי עטם של רופאים מהמחלקה האורתופדית המכובדת בלוס אנג'לס קליפורניה. תשומת לב רבה ומשאבים בלתי מבוטלים מוקדשים בארה"ב לספורטאים שהפכו את הספורט לדרך חיים. מחקר רב מתבצע שם בסוגיות של פציעות אופייניות לאוכלוסייה זו, דרכי מניעה וטיפול.  בארץ המחקר והעיסוק בתחום זו הוא עדיין בחיתוליו. נתח האוכלוסייה העוסק באינטנסיביות בספורט הולך וגדל, אבל הרושם שלי הוא שהכתובת והמענה בארץ לפציעות הספציפיות האופייניות לעיסוק זה מאד מוגבלים. כמו כן על מנת לטפל באוכלוסייה זו חובה להבין את האופי המיוחד של העוסקים בספורט, שהפכו למעשה למכורים לפעילות הגופנית. לכן יפה אמרו המחברים, כי הנחייה למנוחה בלבד או הורדת עומסים אינה יעילה, כיוון שפשוט לא תבוצע.

כמה מהמטפלים בין אם אורתופדים ובין אם עוסקים בפיזיותרפיה בודקים ונותנים הנחיות לגבי שינוי ה GAIT בריצה? כמה בכלל מודעים לנושא זה? אשמח לגבי תשובות לשאלה זו במייל או בדיון באתר. אני יודע על מאמנים אישיים הנותנים ייעוץ ומנחים, אבל כתובות במרפאות הרגילות?

ונקודה נוספת חשובה: יש להכניס אבחנה זו לארסנל של האבחנות המבדלות ולא להתעלם מקיומה. איחור באבחנה או איחור בטיפול לאחר כישלון טיפול שמרני עלולים להוריד את סיכויי ההצלחה של חיתוך הפסיה.

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<