מאמרי מערכת

הטיפול בפגיעות חריפות של השרוול המסובב בכתף/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

14/01/2022

כאבים בכתף נפוצים למדי בקרב האוכלוסייה הבוגרת ושכיחותם מוערכת ב 8%. חלק נכבד מהכאבים נגרם מפגיעות בשרוול המסובב (Rotator cuff). מחקרים ספורים העוסקים בהמלצות טיפול, התייחסו ספציפית לחבלות אקוטיות בשרוול המסובב וברוב המחקרים נכללו פציעות כרוניות ואקוטיות. 

אין הסכמה לגבי הגדרת ההבדל בין פציעות כרוניות ואקוטיות בשרוול המסובב. במאמר זה ההתייחסות היא לכאב בכתף שהחל לאחר חבלה ללא כאבים בעבר ובנוכחות ממצאים קליניים והדמייתיים המתאימים לפציעת השרוול המסובב. מנגנון הפציעה הוא נפילה על כף יד פשוטה לפנים בניסיון בלימה, סיבוב חיצוני מאומץ של הזרוע הנתונה באבדוקציה ופריקת כתף. 

אנמנזה: קריטית בהערכת המטופל המתלונן על כאב אקוטי בכתף ובחשד לפגיעת השרוול המסובב. גיל המטופל, רמת הפעילות הגופנית וציפיות לעתיד חשובים בתכנון הטיפול. יש לוודא היטב האם היו כאבים בעבר בכתף זו על מנת להבדיל בין קרע טרי לקרע ניווני.

בדיקה גופנית: מתחילה בהסתכלות על 2 הכתפיים להערכת עיוותים, אטרופיית שרירים וצלקות ניתוחיות ישנות. מישוש קפדני לזהות נקודות כאב ורגישות, טווחי תנועה פסיביים ואקטיביים והרמה קדמית, אבדוקציה סיבוב חיצוני ופנימי נגד התנגדות. מבין המבחנים לבדיקת פתולוגיות בכתף מומלצים: המבחנים הבאים: מבחן "הקשת הכואבת, Painful arc test ומבחן נפילת הזרוע Drop arm test לזיהוי פתולוגיות בסופראספינטוס. חולשת סיבוב חיצוני וירידה בטווח סיבוב חיצוני Exsternal rotation lag לזיהוי פציעות אינפראספינטוס. סימן הורנבלאור לפגיעות בטרס מיינור (כיפוף זרוע ב 90 מעלות במישור הסקפולה, כיפוף מרפק 90 מעלות וביצוע סיבוב חיצוני נגד התנגדות) ומבחן Belly off test  לפגיעות בסובסקפולריס.

אם בבדיקה הגופנית מזהים ממצאים המחשידים לפציעת שרוול מסובב מופנה המטופל לבדיקות הדמייה.

הדמייה: בסיפור של חבלה אקוטית, יש לבצע צילומי כתף רגילים. באלו ניתן להבחין באי סדירות קורטיקלית המכוונת לשבר דחיסה בגבשושית הגדולה. אנטזופיטים או אוסטיאופיטים במרווח סובאקרומיאלי, הסתיידויות בגידי השרוול המסובב או במרווח סובאקרומיאלי, שחיקת מפרק אקרומיו-קלוויקולרי ונדידה עליונה של ראש ההומרוס.

MRI הוא בדיקת הבחירה לפגיעות השרוול המסובב. בבדיקה זו ניתן לזהות איזה גיד נפגע, מהו גודל הקרע, מהי צורתו, מהו מיקומו המדוייק והאם התכווץ ונסוג. כל אלו חשובים בתכנון הטיפול. תסנינים שומניים בשרירים סביב הקופסית מעידים על פציעה כרונית בה חלה החמרה.

בדיקת על קול (אולטראסאונד) יעילה ובעלת רגישות ומובהקות גבוהה בפציעות השרוול המסובב. הבדיקה יעילה בעיקר לאבחון הפגיעה אך פחות יעילה בתכנון התערבות כירורגית, כיוון שרגישותה בזיהוי פגיעות נוספות סביב הכתף, כמו למשל שינויים בשרירים, נמוכה.       

בדיקת MRI ארטרוגרם מומלצת כאשר ממצאי בדיקת העל קול וה MRI הרגיל אינם חד משמעיים.

טיפול שמרני: בקרעים חריפים בעובי חלקי או קרעים קטנים בעובי מלא, במטופלים אשר פעילותם הגופנית מוגבלת, ניתן לטפל שמרנית ובהחלט יתכן שיפור ניכר בתפקוד בקרעים חלקיים. הטיפול כולל מנוחה, פיזיותרפיה, טיפול מקל כאבים, NSAID והזרקות סטירואידים. הזרקות אלו יעילות בעיקר בהפחתת הכאב לטווח קצר אך אינן חפות מסיבוכים. יתכן נזק לסחוס המפרקי, החשת ניוון הגידים ופגיעה בתהליך ההחלמה של הקרע. קיים כמובן גם סיכון זיהום. משום כך לאחר הזרקה יש לדחות כל התערבות כירורגית בכתף לפחות בחודש אחד ועדיף שלושה חודשים מבחינת סיכון הזיהום ולפחות 6 חודשים מבחינת סיכון כישלון התיקון הכירורגי.   

במקרי צביטה סובקרומיאלית ניתן להזריק NSAID.

הסיבוך העיקרי בטיפול שמרני בקרעים מלאים קטנים הוא התקדמות הקרע והסננה שומנית, הגורמים לניוון מתקדם של השריר המעורב. אין הסכמה בספרות לגבי שכיחות התקדמות הקרע לאחר חבלה אקוטית.

המחברים ממליצים על טיפול שמרני לאחר פגיעה אקוטית וקרע חלקי. התערבות כירורגית יש לשקול בכישלון הטיפול השמרני. במקרים של קרע מלא קטן מ 10 מילימטר, יש להתחשב בגיל המטופל וברמת הפעילות הגופנית לפני המלצה על ניתוח. אם מומלץ טיפול שמרני, יש לחזור על בדיקת הדמייה לאחר 12-18 חודשים לבדוק האם הקרע התקדם.

טיפול כירורגי: קרעים חריפים ברוחב מלא מעל 10 מ"מ (תחת 10 מ"מ בצעירים ופעילים) מומלץ לתקן בניתוח. במספר מחקרים נמצא כי במעקב של מספר שנים למטופלים שנותחו פחות תלונות כאבים ורמת תפקוד גבוהה יותר בהשוואה למטופלים שטופלו שמרנית. מבחינת עיתוי הניתוח נראה כי התוצאות הטובות ביותר מושגות כאשר הניתוח מבוצע תוך 3 שבועות מהחבלה. 

מחשבות וכיוונים לעתיד: מחקרים חדשים עוסקים בחומרים בהם ניתן לחזק ולשפר את תהליך החלמת הגיד הקרוע, חומרים ביולוגיים כמו פלזמה מועשרת בטסיות (PRP), הורמון גדילה וטלאי קולגן. ההמלצה היום היא לנוזלים עשירים בטסיות ואלוגרפטים דרמליים בקרעים נרחבים. 

Patel M, Amini MH. Management of Acute Rotator Cuff Tears. Orthop Clin North Am. 2022 Jan;53(1):69-76

הערות העורך: העבודה הנוכחית שופכת מעט אור על בעייה שכיחה מאד באוכלוסייה הבוגרת. חבלות כתף במסגרת העבודה ובעיקר בפעילות גופנית נפוצות מאד. המטופלים מגיעים תחילה לאורטופד רגיל בין אם בחדר המיון או במרפאה. הכיוון בצומת ההחלטה הראשון בפניו ניצב האורטופד מותנה חד משמעית באנמנזה ובדיקה גופנית יסודית. מי ממשיך להדמייה? בכל מקרה, הבחירה הראשונה היא צילום רגיל. וכשזה תקין, במחוזותינו הבדיקה השנייה הזמינה היא בדיקת על קול. אם בבדיקה זו קרע קטן חלקי בלבד הרי ההחלטה הבאה קלה – טיפול שמרני. לא להזדרז להזריק סטירואידים, נסו פיזיותרפיה וטיפול מקל כאב תחילה. אם בבדיקת העל קול מודגם קרע נרחב יותר, מומלץ להפנות למומחה כתף. ההחלטה על MRI  - בדיקה שתיאומה אורך זמן, מוטב שתתבצע ע"י מומחה הכתף שכבר יכין את הקרקע לטיפול כירורגי, רצוי מאד תוך 3 שבועות מהחבלה בקרעים מסיביים ובעיקר בצעירים ופעילים גופנית.     

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2022 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<