חדשות

מקומו של פורטאו בטיפול באוסטיאופורוזיס בצל ההנחיות החדשות מטעם ה-Endocrine Society: סקירת עדכון

28/08/2019

מאת ד"ר עמית עקירוב

 

במהלך הכנס השנתי מטעם ה-Endocrine Society הוצגו ההנחיות החדשות לטיפול תרופתי באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר-מנופאוזה, אשר פורסמו במקביל בכתב העת Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. (1)

להלן העדכונים המרכזיים:

ביספוספנטים

ההנחיות החדשות ממליצות על טיפול תרופתי בנשים לאחר-מנופאוזה בסיכון גבוה לשברים, בפרט אלו לאחר שבר לאחרונה, מאחר והתועלת עולה על הסיכון. קו הטיפול הראשון כולל תרופות ממשפחת ביספוספנטים להפחתת הסיכון לשברים, עם המלצה להשלים הערכה חוזרת של הסיכון לשברים לאחר 3-5 שנות טיפול ולהמשיך רק בנשים הנותרות בסיכון גבוה לשברים ואילו באלו בסיכון בינוני או נמוך ניתן לשקול חופשת טיפול (Drug Holiday).

 

פרוליה

טיפול ב-Denosumab (פרוליה) מומלץ כטיפול קו-ראשון חליפי לנשים לאחר-מנופאוזה עם אוסטיאופורוזיס, המצויות בסיכון גבוה לשברים. במקרים אלו אין מקום לחופשת טיפול, שכן ההשפעה של התרופה נסוגה לאחר שישה חודשים. מומלץ להשלים הערכה חוזרת של הסיכון לשברים לאחר 5-10 שנים ואלו בסיכון גבוה לשברים ימשיכו בטיפול או יחליפו לטיפול אחר לאוסטיאופורוזיס. אין לדחות או להפסיק טיפול בפרוליה ללא מתן טיפול חליפי למניעת תופעת ריבאונד של ספיגת עצם ולהפחית את הסיכון לאובדן מהיר של צפיפות עצם וסיכון מוגבר לשברים.

 

 

פורטאו

בנשים לאחר-מנופאוזה עם אוסטיאופורוזיס בסיכון גבוה מאוד לשברים, דוגמת נשים עם שברי חוליות חמורים או מספר שברי חוליות, מומלץ מתן Teriparatide (פורטאו) או Abaloparatide למשך עד שנתיים במטרה להפחית את הסיכון לשברי חוליות ושברים לא-חולייתיים. בנשים אשר השלימו טיפול זה, מומלץ מתן טיפול נוגד-ספיגה במטרה לשמור על השיפור שחל בצפיפות העצם.

 

תכשירים אנאבוליים מעלים את צפיפות העצם דרך הגברת יצירת עצם בעקבות מתן לסירוגין (כלומר, טיפול יומי). כעת יש שני תכשירים מאושרים לשימוש: PTH(1-34) או Teriparatide; ואנאלוג של PTHrP (PTH-related Protein) או Abaloparatide. בהשוואה לתכשירים אחרים, ההוכחות בנוגע להפחתת הסיכון לשברים עם Abaloparatide ((אבלופרטייד אינו רשום בישראל לטיפול באוסטיאופורוזיס) הן יותר מוגבלות.

 

מטה-אנליזה בה נערכה השוואה בין תוצאות פורטאו ופלסבו הדגימה ירידה של 74% בסיכון לשברי חוליות וירידה של 39% בסיכון לשברים לא-חולייתיים. ממחקר VERO (VERtebral Fracture Treatment Comparisons in Osteoporotic Women) עולות עדויות כי פורטאו מפחית את הסיכון לשברי חוליות ושברים קליניים (שברי חוליות קליניים ושברים לא-חולייתיים) יותר מ-Risedronate בנשים בסיכון גבוה מאוד לשברים.

 

טיפול ב-Teriparatide או Abaloparatide לווה בעליה משמעותית בסיכון לאוסטיאוסרקומה בחולדות, ממצא אשר הוביל לאזהרת קופסא שחורה של שני התכשירים עם הגבלת השימוש בתרופות אלו לתקופה של עד 24 חודשים. עם זאת, מאז כניסת פורטאו לשימוש בשנת 2002, עם למעלה מ-2 מיליון מטופלים, שיעור מקרי אוסטיאוסרוקמה של העצם לא עלה על על השיעור של אוסטיאוסרקומות באוכלוסיה הכללית שאינה מטופלת בפורטאו, עם דיווח מקרה יחיד, נכון לשנת 2016. תופעות הלוואי של פורטאו, בהשוואה לפלסבו, כוללות שיעורים גבוהים יותר של סחרחורות והתכווצויות ברגליים, כאשר תופעות אלו אופייניות לתחילת הטיפול ועל פי רוב חולפות. תופעות לוואי של Abaloparatide אשר הובילו להפסקת המחקר כללו בחילות, תת לחץ דם אורתוסטטי, סחרחורות, כאבי ראש ודפיקות לב. שתי התרופות עשויות להוביל לעליה קלה בריכוז הסידן בדם ולכן מומלץ לבדוק את רמות הסידן טרם התחלת הטיפול, ואין לטפל בשני התכשירים בחולים עם רמות סידן מוגברות.

 

מחקרים לאחר סיום הטיפול הטיפול האנאבולי מצאו כי מתן טיפול נוגד-ספיגה עשוי לשמור ואולי אף להגביר את ההשפעות האנאבוליות. מאחר והתועלת של טיפול אנאבולי אובדת במהלך התקופה  שלאחר הפסקת הטיפול, המומחים מסכימים עם מרבית ההנחיות הקליניות, הממליצות על מתן ביספוספנטים, Raloxifene, Denosumab או טיפול הורמונאלי חליפי לאחר סיום טיפול אנאבולי.

 

ביספוספנטים מהווים לרוב את הטיפול הראשוני לאוסטיאופורוזיס במרבית הנשים. עם זאת, במקרים בהם תחת טיפול זה נמשך אובדן מסת עצם או במקרים של שבר תחת הטיפול, על הרופאים לשקול החלפת טיפול לתכשיר אנאבולי. מאחר ולביספוספנטים השפעה הנותרת לאחר הפסקת הטיפול, יש מחלוקת אודות היעילות של תכשירים אנאבוליים לאחר טיפול בביספוספנטים. מספר מחקרים בחנו את ההשפעות של פורטאו על סמני עצם ועל צפיפות העצם לאחר טיפול בביספוספנטים והציעו כי פורטאו שומר על ההשפעה האנאבולית, אם כי ייתכן עיכוב מסוים בתחילת ההשפעה של הטיפול וירידה מסוימת בהיקף ההשפעה.  ממחקר VERO עלה כי הירידה בסיכון לשברים עם טיפול בפורטאו הייתה דומה באלו שטופלו קודם לכן בביספוספנטים ובאלו שלא קיבלו טיפול קודם. הנתונים רמזו (אך ללא ממצא מובהק סטטיסטית) כי ייתכן עיכוב מסוים בהשפעה המגנה מפני שברים בקרב אלו שטופלו קודם לכן בביספוספנטים, בהשוואה לאלו שלא קיבלו טיפול קודם.

 

המומחים מדגישים כי Teriparatide ו-Abaloparatide הינם שני התכשירים האנאבוליים היחידים המאושרים לטיפול באוסטיאופורוזיס. עם זאת, תכשירים אנאבוליים אחרים (דוגמת Romosozumab) עשויים להיות זמינים בעתיד (.Romosuzomab אושר ע"י FDA לאחרונה) .  השימוש ב-PTH (1-84) אושר לשימוש לפני מספר שנים באירופה, אך אינו זמין עוד להתוויה זו.

 

יש לציין כי כאשר נבחנו נתוני עולם-אמיתי מארבעה מחקרים תצפיתיים, פרוספקטיביים, להערכת פורטאו (2) , הטיפול התרופתי לווה בירידה מובהקת סטטיסטית בשיעור שברי ירך, בעיקר לאחר מעל 18 חודשי טיפול, מעבר לירידה בשברי חוליות קליניים, שברים לא-חולייתיים וכלל השברים הקליניים.

 

יתרה מזאת, במאמר נפרד (3), שגם כלל את ארבעת המחקרים האמורים, נרשמה ירידה של 62% בכלל שיעור השברים, לצד ירידה של 43% בשיעור שברי חוליות קליניים, ירידה של 50% בשיעור שברים קליניים וירידה של 56% בשיעור שברי ירך עם טיפול בפורטאו לאורך למעלה משישה חודשים, בהשוואה לטיפול שניתן לתקופה קצרה יותר. מניתוח הנתונים עלה כי בגברים חלה ירידה מובהקת סטטיסטית בכל התוצאים הללו, פרט לשברים לא-חולייתיים, לאחר לפחות שישה חודשי טיפול בפורטאו. הטיפול בפורטאו היה יעיל בחולים עם מגוון מצבים רפואיים, כולל סוכרת, דלקת מפרקים שגרונית, שבר חוליות קודם או טיפול קודם בביספוספנטים.

 

1. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 5, May 2019, Pages 1595–1622

2. Reduction of Hip and Other Fractures in Patients Receiving Teriparatide in Real-World Clinical Practice: Integrated Analysis of Four Prospective Observational Studies, Calcified Tissue International

3. Real-world effectiveness of teriparatide on fracture reduction in patients with osteoporosis and comorbidities or risk factors for fractures: Integrated analysis of 4 prospective observational studies, Bone 116 (2018) 58–66

 

 

האם המטופל שלך זכאי לפורטאו ע"פ קריטריוני סל הבריאות ? הכנס למחשבון

 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני