חדשות

תקציר ההנחיות הישראליות לטיפול בדיסליפידמיה 2020 / מאת פרופ' מיכאל שכטר

27/01/2021

תקציר ההנחיות הישראליות לטיפול בדיסליפידמיה 2020

מאת פרופ' מיכאל שכטר, קרדיולוג בכיר, מנהל היחידה למחקרים קליניים, מערך הלב, מרכז רפואי משולב ע"ש חיים שיבא, תל השומר יו"ר החוג לאפידמיולוגיה ולמניעת מחלות קרדיווסקולריות, האיגוד הקרדיולוגי בישראל

הנחיות הישראליות לטיפול בדיליפידמיה 2020 באו בהמשך כרונולוגי להנחיות בטיפול בשומני הדם של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי והחברה האירופאית לטיפול בטרשת העורקים מספטמבר 2019. ההנחיות הישראליות הן שיתוף פעולה יחודי של החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים בישראל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, האיגוד הנוירולוגי בישראל, איגוד רופאי המשפחה בישראל והעמותה למאבק ביתר כולסטרול משפחתי. מומחים נציגי האיגודים הנ"ל חברו יחד לכתוב מסמך משותף שנשלח גם לסוקרים חיצוניים מהאיגודים הנ"ל.  התקציר הנוכחי אינו בא להחליף את המסמך המלא אלא לתת דגשים. בכל מקרה מומלץ לקרוא את המסמך המלא. המסמך נכתב בלשון זכר אולם מיועד לשני המינים.

הבסיס להמלצות בטיפול בדיסליפידמיה הינו שיפור אורחות חיים, כולל איזון מיטבי של סוכרת, איזון לחץ הדם, הפסקת עישון, פעילות גופנית מבוקרת וסדירה, הורדת משקל ותזונה מאוזנת ובריאה.

להנחיות המלאות באתר החברה לטרשת

דירוג ההמלצות בהנחיות

Class I מומלץ
Class IIa מומלץ לשקול
Class IIb ניתן לשקול
Class III לא מומלץ

 

מחשבון SCORE להערכת סיכון לבבי

מומלץ על שימוש במחשבון להערכת סיכון של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי SCORE לנבדקים אי-תסמיניים בגילאים 40-70 שנה. אין להשתמש המחשבון במקרים הבאים: חולים עם מחלת כלי דם טרשתית מוכחת (קלינית/הדמיה), סוכרת, מחלת כליות כרונית דרגה 3 ומעלה, היפרכולסטרולמיה משפחתית, יתר לחץ דם (יל"ד) לא מאוזן  (מעל 180/110), רמת Lp(a) מעל 180 מ"ג/ד"ל. כל אלה מוגדרים כבעלי סיכון גבוה ולכן אין צורך להשתמש במחשבון.

יעד הטיפול בהתאם לדרגת הסיכון

  1. סיכון גבוה מאוד. כאשר SCORE≥10%. בנוסף: חולים עם מחלת כלי דם טרשתית מוכחת (קלינית/הדמייה), אירוע מוחי בעבר, מחלת כלי דם היקפיים, סוכרת עם פגיעה באיברי מטרה, אי ספיקת כליות קשה (פינוי קריאטינין פחות מ 30 מ"ל/דקה/שטח גוף), היפרכולסטרולמיה משפחתית עם גורם סיכון נוסף.  בחולים בדרגת סיכון זו – למניעה משנית: יעד המטרה של LDL – הורדה ב 50% לפחות מהערך הבסיסי + הגעה לערך LDL  של 55 מ"ג/ד"ל לפחות (יעד non-HDL 85 ומטה, יעד apoB  פחות מ 65 מ"ג/ד"ל). אולם כשהאירוע הוסקולרי הנוכחי הוא שני בשנתיים האחרונות – יעד המטרה של LDL -  40 מ"ג/ד"ל ומטה (וכן יעד non-HDL 70 ומטה, יעד apoB 50 מ"ג/ד"ל ומטה).  למניעה ראשונית: הורדת LDL ב 50% מהערך הבסיסי + יעד טיפול ל LDL  פחות מ 70 מ"ג/ד"ל (של non-HDL 100 מ"ג/ד"ל ומטה ושל apoB פחות מ 80 מ"ג/ד"ל).
  2. סיכון גבוה. כאשר 5-10% SCORE. כולל חולים עם סוכרת ללא פגיעה באיברי מטרה, או סוכרת מעל 10 שנים, או נבדקים עם גורם סיכון בערכים קיצוניים, כגון רמת LDL  מעל 190 מ"ג/ד"ל, ס"ך כולסטרול מעל 310 מ"ג/ד"ל, יל"ד 180/110 ממ"כ ומעלה, או אי ספיקת כליות בינונית (פינוי קריאטינין 30-59 מ"ל/דקה/שטח גוף). יעד המטרה של LDL : הפחתה ב 50% לפחות מהערך הבסיסי + הורדת LDL  ל 70 מ"ג/ד"ל ומטה (Non-HDL פחות מ 100 מ"ג/ד"ל ו- apoB 80 מ"ג/ד"ל ומטה).
  3. סיכון בינוני. SCORE 1-4%.  סוכרת בצעירים (סוכרת סוג 1 מתחת לגיל 35 שנה), סוכרת סוג 2  מתחת לגיל 50 שנה, ומשך הסוכרת פחות מ 10 שנים. יעד המטרה: LDL 100 מ"ג/ד"ל ומטה, non-HDL) 130 מ"ג/ד"ל ומטה, ו - apoB פחות מ 100 מ"ג/ד"ל ) .
  4. סיכון נמוך. כאשר  SCORE<1%.  יעד המטרה של LDL :140 מ"ג/ד"ל ומטה (non-HDL 170 מ"ג/ד"ל ומטה, ו- apoB 130  מ"ג/ד"ל ומטה).

 

בדיקת פרופיל ליפידים

המלצה Class
מומלץ על בדיקת פרופיל ליפידים מלא מגיל 35 שנים I
ניתן לשקול בדיקת ליפידים מלאה לנבדקים מעל גיל 21 שנה, אולם בגילאים 21-34 ההחלטה נתונה לשיקולו של הרופא המטפל IIb
רצוי לבדוק פרופיל שומנים לאחר צום של 12 שעות. ניתן לבדוק גם ללא צום אולם אם רמת הטריגליצרידים בבדיקה זו גבוהה, רצוי לחזור על הבדיקה לאחר צום של 12 שעות . IIa
בנבדקים עם רמת טריגליצרידים מעל 300 מ"ג/ד"ל בצום, מומלץ להשתמש בבדיקת non-HDL cholesterol כתחליף ל LDL לחישוב הסיכון וכיעד מומלץ לטיפול. I
בנבדקים עם רמת טריגליצרידים מעל 300 מ"ג/ד"ל בצום ניתן לשקול מדידת apo B כתחליף ל LDL  לחישוב הסיכון וכיעד לטיפול. IIa
מומלץ לבדוק lipoprotein (a)  לכל נבדק מגיל 35 שנה (או מוקדם יותר בנוכחות גורמי סיכון) לפחות פעם אחת בחיים, ובעיקר כשיש סיפור משפחתי למחלת כלי דם טרשתית בגיל צעיר. IIa

 

טיפולים פרמקולוגים להורדת LDL

טיפול הבחירה המומלץ נשאר תרופות ממשפחת הסטטינים במינון כמה שיותר גבוה הנסבל ע"י החולה, ואם לא מגיעים למטרה, מומלץ להוסיף אזטמיב (תרופה שמונעת ספיגת הכולסטרול מהמעיים ואושרה לשימוש בסל הבריאות) לטיפול עם הסטטינים. במניעה שניונית, לדוגמא חולים לאחר אוטם שריר הלב, אם שילוב של אזטמיב וסטטינים עדיין אינו מפחית את רמת ה LDL מתחת ל 50% מהערך ההתחלתי + רמת LDL מתחת ל 55 מ"ג/ד"ל, מומלץ להוסיף לטיפול בסטטינים ואזטמיב גם זריקות לתת עור אחת לשבועיים של חוסם האנזים PCSK9 (היום בישראל: אבולוקומב, רפאטה, חברת אמג'ן או אלירוקומאב, פרלואנט, חברת סנופי).

כאשר הטיפול בסטטינים אינו נסבל בכל מינון, מומלץ על טיפול באזטמיב.

כאשר הטיפול בסטטינים אינו נסבל בכל מינון, בחולים בסיכון גבוה מאוד, מומלץ על הוספה של מעכבי PCSK9 לטיפול עם אזטמיב.

 

המלצות לטיפול בהיפרטריגליצרידמיה

המלצה Class
בחולים עם טרגילצרידים גבוהים, מומלץ לברר את הגורם ולטפל בו ישירות וכן לשוחח עם המטופל על שיפור אורח חיים I
סטטינים מהווים טיפול בחירה להורדת סיכון קרדיווסקולרי בחולים בסיכון גבוה עם TG מעל 200 מ"ג/ד"ל I
במטופלים בסיכון גבוה עם TG 135-499 מ"ג/ד"ל למרות טיפול בסטטינים, רצוי לשקול הוספת אומגה 3 מסוג EPA Icosapent ethyl . IIa
במטופלים במניעה ראשונית עם TG  מעל 200 למרות טיפול בסטטניים, ניתן לשקול הוספת פיברט IIb
במטופלים עם רמות TG גבוהה מאוד עם אירועים חוזרים של דלקת הלבלב למרות טיפול מירבי מקובל, ניתן לשקול טיפול ב-apheresis. IIb

 

אוכלוסיות מיוחדות

נשים

המלצה Class
מומלץ מתן סטטינים למניעה ראשונית בנשים עם סיכון גבוה למחלת לב כלילית I
מומלץ טיפול עם סטטינים למניעה שניונית בנשים באותן התוויות ולאותם יעדי מטרה כמו בגברים I
מומלץ לשקול מצבים ספציפים לנשים, כגון מנופאוזה מוקדמת (מתחת גיל 40 שנה) ומצבים תלוי הריון (כגון יתר לחץ דם, מצב טרום רעלת הריונית [preeclampsia], סכרת הריונית, small-for-gestational-age infants, ולידות מוקדמות מהצפוי) כשדנים בשיפור אורחות חיים ופוטנציאל מיטיב בטיפול עם סטטינים I
לנשים בגיל הפריון המקבלות טיפול עם סטטינים מומלץ שימוש באמצעי מניעה יעילים I
נשים עם היפרכולסטרולמיה המתכננות הריון חייבות להפסיק טיפול בסטטינים 1-2 חודשים לפני הנסיון להכנס להריון או מיד כשמתגלה ההריון, ובתקופת ההנקה. I

 

מבוגרים

הגדרת מבוגרים כאן: גיל מעל 65 שנים. שכיחותם באוכלוסיה הכללית הולכת ועולה וכ 80% מהנפטרים ממחלת לב כלילית הם מעל לגיל 65 שנה. סה"כ השימוש בסטטינים בגיל המבוגר נמוך מהרצוי. במבוגרים יתכנו יותר תופעות לוואי מסטטינים לאור העובדה שתתכן אינטראקציה עם ריבוי תרופות שמבוגרים נוטלים ועם פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה שונה. לכן מומלץ במבוגרים להתחיל במינון נמוך של סטטינים ולהעלות בהדרגה עד השגה של LDL רצוי.

 

המלצות למניעה ראשונית במבוגרים

המלצה Class
מומלץ סטטינים למניעה ראשונה, בהתאם לדרגת הסיכון, במבוגרים בגיל 75 שנה ומטה I
ניתן לשקול התחלת טיפול עם סטטינים למניעה ראשונה במבוגרים מעל גיל 75 שנה אם נמצאים בסיכון גבוה ומעליו IIb
בנבדקים מגיל 75 שנה ומעלה עם ערכי LDL 70-189 מ"ג/ד"ל ניתן לשקול התחלת טיפול בסטטינים בעצימות נמוכה-בינונית IIb
מומלץ להתחיל סטטינים במינון נמוך אם קיימת הפרעה כיליתית  משמעותית ו/או פוטנציאל לאינטראקיה עם תרופות אחרות ולהעלות מינון הסטטינים בהדרגה עד השגת היעד של LDL I
בנבדקים מגיל 75 שנה ומעלה ניתן לשקול הפסקת טיפול בסטטינים כשיש ירידה פונקציונלית בתפקוד (פיזית או קוגניטיבית), מולטימורבידיות או שבריריות (frailty), או ירידה בתוחלת החיים יחסית לפוטנציאל המטיב של הסטטינים IIb
בנבדקים בגיל 76-80 שנה עם ערכי LDL 70-189 מ"ג/ד"ל ניתן לשקול בדיקת coronary artery calcium (CAC) כדי להעריך אם הוא "אפס" כדי למנוע טיפול בסטטינים IIb

 

המלצות למניעה משנית במבוגרים

המלצה Class
במבוגרים עם מחלת לב כלילית  מומלץ טיפול עם סטטינים כמו בצעירים I
מומלץ להתחיל סטטינים במינון נמוך אם קיימת הפרעה כיליתית  משמעותית ו/או פוטנציאל לאינטראקיה עם תרופות אחרות ולהעלות מינון הסטטינים בהדרגה עד השגת היעד של LDL I
בחולים במחלה קרדיווסקולרית מעל גיל 75 שנה רצוי לשקול התחלת טיפול עם סטטינים בעצימות בינונית לאחר הערכה של הורדת גורמי הסיכון הפוטנציאלים למחלה קרדיווסקולרית, תופעות לוואי ותגובה בין תרופות, בנוסף להעדפת החולה ולמצב השבריריות (frailty) שלו IIa
בחולים מעל 75 שנה בדרגת סיכון גבוהה ומעלה הסובלים היטב סטטינים בעצימות גבוהה, רצוי לשקול להמשיך באותו מינון של סטטינים IIa

 

המלצות להורדת שומני הדם בחולים עם Acute coronary syndrome (ACS)

המלצה Class
בחולי ACS ללא התוויות נגד ידועות, מומלץ להתחיל או להמשיך במינון מקסימלי נסבל של סטטינים מוקדם ככל שניתן וללא קשר לרמת LDL התחלתית I
רצוי לשקול חזרה על פרופיל שומני הדם 4-6 שבועות לאחר ACS כדי לוודא ירידה של LDL לפחות ב 50% מהערך ההתחלתי וכן ירידת LDL מתחת ל 55 מ"ג/ד"ל (שהוא יעד המטרה). זה הזמן שיש לבחון נושא בטיחות התרופה והתווית המשך הטיפול. IIa
אם יעד הטיפול של LDL אינו מושג כעבור 4-6 שבועות עם מינון מקסימלי נסבל של סטטינים, מומלץ להוסיף אזטימיב. I
אם יעד הטיפול של LDL אינו מושג כעבור 4-6 שבועות עם טיפול מקסימלי נסבל עם סטטינים ואזטימיב, מומלץ להוסיף לטיפול נוגדי PCSK9 I
בחולים עם אי סבילות מוכחת לסטטינים, או שסטטינים מהווים הוראת נגד, רצוי לשקול טיפול עם אזטימיב לבד IIa
בחולים הנוטלים בבית מינון מקסימלי נסבל של סטטינים ואזיטמיב ומגיעים לאשפוז בשל ACS , רצוי לשקול הוספת נוגדי PCSK9 כמה שיותר מוקדם לאחר התחלת האירוע, ובזמן האישפוז IIa

 

המלצות להורדת שומני הדם בחולים העומדים לעבור Percutaneous corntervention (PCI)

המלצה Class
רצוי לשקול העמסת סטטינים במינון מקסימלי נסבל לפני PCI בחולים עם ACS או ב PCI אלקטיבי IIa

 

המלצות להורדת שומני הדם למניעה של מחלה קרדיווסקולרית בחולים עם שבץ מוחי

המלצה Class
חולים עם הסטוריה של שבץ מוחי או TIA נמצאים בסיכון גבוה ביותר למחלת לב כלילית, ובעיקר לשבץ מוחי איסכמי, ולכן מומלץ טיפול אינטנסיבי להורדת LDL I

 

המלצות לטיפול בדיסליפידמיה בחולים באי ספיקת לב כרונית או מחלה מסתמית של הלב

המלצה Class
לא מומלץ להתחיל תרופות להורדת שומני הדם בחולי אי ספיקת לב בהיעדר התוויה אחרת לטיפול III
בחולים באי ספיקת לב עם ירידה במקטע הפליטה על רקע איסכמי ועם תוחלת חיים "סבירה" (3-5 שנים), שטרם מקבלים סטטינים, ניתן לשקול התחלת טיפול עם סטטינים בעצימות בינונית כדי למנוע אירועים קרדיווסקולרים IIb
לא מומלץ להתחיל טיפול בתכשירים להורדת שומני הדם בהיצירות אאורטלית מסתמית ללא נוכחות מחלת לב כלילית כדי להאט התקדמות של ההיצירות האאורטלית בהעדר התוויה אחרת לטיפול III

 

המלצות להורדת שומני הדם בחולים באי ספיקת כליות כרונית בינונית-קשה

המלצה Class
חולים באי ספיקת כליות כרונית עם eGFR<60 ml/min/1.73m2 נמצאים בסיכון גבוה או גבוה מאוד למחלה קרדיווסקולרית I
מומלץ לטפל בסטטינים או שילוב של סטטינים ואזטימיב בחולים באי ספיקת כליות כרונית ללא דיאליזה I
בחולים המקבלים טיפול בסטטינים או אזיטמיב או שילוב של שניהם ומגיעים לדיאליזה, רצוי לשקול המשך הטיפול ביחוד בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית IIa
בחולים באי ספיקת כליות רצוי לשקול טיפול עם אטורבסטטין, ובמידה ומטפלים עם רוזובסטטין רצוי להימנע ממינון גבוה. IIa
בחולי דיאליזה ללא מחלה קרדיווסקולרית לא מומלץ להתחיל טיפול עם סטטינים III

 

המלצות להורדת שומני הדם בחולים עם מחלת כלי דם היקפית (כולל מחלה של כלי הדם הקרוטידי)

המלצה Class
בחולים במחלת כלי דם היקפית (PAD) מומלץ טיפול בהורדת שומני הדם, כולל סטטינים במינון מקסימלי נסבל עם או ללא אזטימיב כדי להוריד רמת LDL לפחות  ב-50% מהערך הבסיסי וליעד מטרה פחות מ 55 מ"ג/ד"ל, ואם לא משיגים את יעד המטרה מומלץ לשלב עם נוגדי החלבון PCSK9 כדי להוריד סכנה לאירועים קרדיווסקולרים I

 

המלצות להורדת שומני הדם בחולים במחלה דלקתית כרונית או HIV

המלצה Class
בנבדקים בגיל 40-75 שנה עם LDL 70-189 מ"ג/ד"ל שיש להם דרגת סיכון גבוהה לאירועי כלי דם טרשתיים, מחלה דלקתית כרונית ו-HIV  מהווים גורמים מאיצים (risk-enhancing factors) למחלת כלי דם טרשתית ורצוי לשקול טיפול עם סטטינים בעצימות בינונית או גבוהה IIa
בהתבסס על העדויות המחקריות עד כה, אין היום המלצה על שימוש רוטיני בתכשירים אנטי-אינפלמטורים למניעת אירועי כלי דם טרשתיים III

 

המלצות להורדת שומני הדם בחולי סוכרת

המלצה Class
בחולי סוכרת סוג 2 המוגדרים כבעלי סיכון גבוה מאוד, מומלץ להוריד LDL לפחות ב- 50% מערך הבסיס ויעד המטרה פחות מ- 55 מ"ג/ד"ל I
בחולי סוכרת סוג 2 המוגדרים כבעלי סיכון גבוה, מומלץ להוריד LDL ב- 50% ויעד המטרה פחות מ- 70 מ"ג/ד"ל I
בחולי סוכרת סוג 1 המוגדרים בעלי סיכון גבוה ומעלה מומלץ טיפול בסטטינים I
בחולי סוכרת מומלץ להתחיל עם סטטינים במינון גבוה ובמידה ובטיפול מירבי נסבל לא מגיעים ליעד, מומלץ להוסיף אזטימיב I
בחולי סוכרת הנמצאים בסיכון גבוה מאוד המטופלים בסטטינים במינון מירבי נסבל ואזיטמיב ולא הגיעו ליעד המטרה, מומלץ להוסיף טיפול במעכבי PCSK9 I
בחולי סוכרת רצוי לשקול התחלת טיפול משולב של סטטין ואזטימיב להורדה יעילה יותר של LDL IIa

 

מעקב מעבדתי אחר חולים המקבלים טיפול תרופתי לדיסליפידמיה

מומלץ על בדיקת פרופיל שומנים לפני תחילת הטיפול, 4-6 שבועות לאחר התחלת הטיפול, 4-6 שבועות לאחר שינוי סוג או מינון הטיפול ולאחר ההתיצבות, אחת ל 6-12 חודשים.

מומלץ על בדיקת סוכר בצום או HbA1C לפני תחילת הטיפול, 4-6 שבועות לאחר התחלת הטיפול ואח"כ אחת ל 6-12 חודשים.

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<